АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-6750/2017

г. Кострома

03 апреля 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 27 марта 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 03 апреля 2018 года.

Судья арбитражного суда Костромской области Тетерин Олег Валерьевич, рассмотрев исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала ООО "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 110048 рублей 37 копеек,

Третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "Центр амбулаторной хирургии".

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 – представитель по доверенности от 29.12.2017,

от ответчика: ФИО3 - представитель по доверенности от 01.12.2015,

от третьего лица: ФИО4 - представитель по доверенности от 25.10.2017,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в Арбитражный суд Костромской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала ООО "Росгосстрах-Кострома-Медицина" о взыскании 110048 рублей 37 копеек: 100953 рубля 06 копеек задолженности в виде денежных средств, использованных не по целевому назначению и 10095 рублей 31 копейка штрафа.

Истец исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик исковые требования не признал по мотивам, изложенным в отзыве  на иск.

Третье лицо, подставило письменные пояснения, согласно которым неосновательно полученные денежные средства в размере 100953 рубля 06 копеек возвращены в бюджет фонда.

Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями ст. ст. 152 – 155 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «Росгосстрах - Медицина» «Росгосстрах - Кострома -Медицина» (далее ответчик, СМО) является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании Приказа ТФОМС Костромской области от 29 декабря 2016 года № 986 проведена внеплановая тематическая проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовани средств обязательного медицинского страхования Костромской области филиале ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Кострома-Медицина».

В ходе проверки выявлены нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании, зафиксированные в Акте тематической проверки от 06.02.2017 года (далее - Акт), на сумму 100953 рубля 06 копеек нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 10095 рублей 31 копейка начисленных штрафов.

В ходе проверки установлено нецелевое расходование Ответчиком средств целевых средств обязательного медицинского страхования, выразившееся в следующем:

1) 23 сентября 2014 года ООО «ЦАХ» предъявило к оплате в адрес СМО счет № 1014 на общую сумму 97 591,87 рубль. Сумма по счету, принятая к оплате СМО, составила 94 757,35 рублей.

По данным выписки банка данный счет оплачен СМО двумя платежными поручениями, а именно платежным поручением № 2594 от 21.10.2014 на общую сумму 316 532,87 рубля и платежным поручением № 2616 от 22.10.2014 на общую сумму 29 989,23 рублей, в назначении платежа которых, в том числе, указан счет № 1014 от 23.09.2014.

23 октября 2014 года ООО «ЦАХ» предъявило к оплате в адрес СМО счет № 1040 на аналогичную счету № 1014 сумму 97 591,87 рубль. Сумма полностью принята к оплате.

Согласно выписке банка счет оплачен СМО платежным поручением № 2872 от 24.11.2014 на общую сумму 683 720,08 рублей, в назначении платежа которого, в том числе, указан счет № 1040.

Согласно сведениям персонифицированного учета об оказанной медицинской помощи, счет № 1014 от 23.09.2014 и № 1040 от 23.10.2014 предъявлены за одни и те же медицинские услуги, оказанные одним и тем же пациентам, и оплачены СМО дважды, расшифровка оказанных услуг по указанным счетам в приложении № 4 к Акту.

Из изложенного следует, что СМО по счету № 1040 от 23.10.2014 и. счету № 1014 от 23.09.2014 дважды оплатила стоимость услуг оказанных пациентам на общую сумму 94 757,35 рублей.

2) 27 августа 2014 года ООО «ЦАХ» предъявило к оплате в адрес СМО счет № 207 за проведенную диспансеризацию взрослого населения на общую сумму 9 614,60 рублей. СМО принимает к оплате указанный выше счет полностью, т.е. 9 614,60 рублей.

27 августа 2014 года ООО «ЦАХ», предъявило к оплате в адрес СМО счет № 211 также за диспансеризацию взрослого населения, на общую сумму 5 506,65 рублей. СМО также принимает к оплате указанный выше счет полностью, т.е. 5 506,65 рублей.

Согласно выписке банка указанные счета оплачены СМО платежным поручением № 2593 от 21.10.2014 на общую сумму 22 725,95 рублей, в назначении платежа в том числе, указаны счета № 207 и 211 от 27 августа 2014 года.

Согласно сведениям персонифицированного учета об оказанной медицинской помощи счета № 207 от 27.08.2014 и № 211 от 27.08.2014 предъявлены за одни и те же медицинские услуги, оказанные одним и тем же пациентам. Расшифровка оказанных услуг по указанным счетам в приложении № 7 к Акту.

Из изложенного следует, что СМО дважды оплатила стоимость услуг, по счетам № 207 и № 211 от 27 августа 2014 года на общую сумму 5 506,65 рублей.

3) 19 декабря 2014 года ООО «ЦАХ» выставило в адрес СМО счет № 649, на общую сумму 7 301,94 рубль. Принятая к оплате сумма составила 6 343,32 рубля.

Согласно выписке банка счет оплачен платежным поручением № 206 от 10.02.2015 на общую сумму 6 441,39 рубль, в назначении платежа которого, в том числе, указан счет № 649.

05 февраля 2015 года ООО «ЦАХ» выставило в адрес СМО счет № 21. Сумма, принятая к оплате составила 1 496,12 рублей.

По данным бухгалтерского учета и выписке банка счет оплачен платежным поручением № 323 от 24.02.2015 на общую сумму 212 395,28 рублей.

Согласно сведениям персонифицированного учета об оказанной медицинской помощи, медицинская помощь, оказанная застрахованному пациенту с номером полиса 4447700825000035 включена в счета № 649 от 19.12.2014 и № 21 от 05.02.2015 и оплачена дважды. Расшифровка оказанных услуг по указанным счетам в приложении № 10 к Акту.

Из изложенного следует, что СМО дважды оплатила стоимость услуг, оказанных пациенту с номером полиса 4447700825000035 на сумму 689,06 рублей включенных в счете № 649 от 12.01.2015 и № 21 от 05.02.2015.

Таким образом, страховой медицинской организацией дважды оплачены оказанные медицинские услуги на общую сумму 100 953, 06 рублей.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке ст. 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что при указанных обстоятельствах заявленные требования подлежат частичному удовлетворению по следующим мотивам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу п. 2 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии со ст. 14, 38 Федерального закона № 326-ФЗ, территориальный фонд обязательного медицинского страхования предоставляет целевые средства обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, реализующими программу обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 10 части 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ в обязанности страховых медицинских организаций входит осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь.

Согласно Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при медико-экономическом контроле страховой медицинской организацией проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к оплате в страховую медицинскую организацию, в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией, проверки соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация ненадлежащим образом исполнила обязанность по проведению медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь, что привело к неправомерному направлению страховой медицинской организацией целевых средств обязательного медицинского страхования в медицинскую организацию.

Направление средств обязательного медицинского страхования на расходы, не подтвержденные оказанием медицинской помощи, является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинской организацией в целом направлено на оплату медицинской помощи 201 906, 12 рублей (по счетам № 1014 от 23.09.2014, № 1040 от 23.10.2014, № 207 и № 211 от 27 августа 2014, № 649 от 12.01.2015 и № 21 от 05.02.2015), из них подтверждено реальными случаями оказания медицинской помощи на сумму 100 953, 06 рублей, следовательно, 100 953, 06 рублей, израсходованных страховой медицинской организацией не подтверждено фактическим оказанием медицинской помощи. 

Однако, как следует из пояснений сторон и подтверждается представленными доказательствами, по требованию истца  указанные денежные средства были возвращены в бюджет обществом с ограниченной ответственностью "Центр амбулаторной хирургии" в полном объеме.

Данный факт подтверждается платежным поручением  № 185 от 28.02.2017 года.

Таким образом, повторное взыскание указанной суммы привело бы к неосновательному обогащению со стороны истца, что является недопустимым.

В связи с этим, суд полагает, что требования истца о взыскании 100953 рубля 06 копеек задолженности в виде денежных средств, использованных не по целевому назначению, являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

В соответствии с частью 11 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению. 

Согласно расчета истца размер штрафа составил 10095 рублей 31 копейка, что также отражено в Акте тематической проверки от 06.02.2017 и требовании от 14.02.2017 № 02.

Факт нецелевого использования ответчиком денежных средств подтверждается материалами дела.

В силу этого, суд приходит к выводу о необходимости применения по отношению к ответчику финансовой санкции в виде штрафа в сумме 10095 рублей 31 копейка.

Таким образом, требования истца в этой части подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина подлежит отнесению на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Истец на основании п.1 статьи 33.37 НК РФ освобожден от уплаты государственной пошлины, поэтому взысканию в доход федерального бюджета она  подлежит с ответчика.

Руководствуясь  ст.ст. 110,  167 – 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», г. Москва, в лице филиала «Росгосстрах-Кострома-Медицина», г. Кострома:

- в пользу Территориального фонда медицинского страхования 

<

...> рублей 31 копейку штрафа;

- в доход федерального бюджета 2000 рублей государственной пошлины.

В остальной части исковых требований отказать.  

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение месяца со дня его принятия, а со дня вступления решения в законную силу – в кассационном  порядке в течение двух месяцев при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Апелляционная или кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.

 

Судья                                                               О.В. Тетерин