Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. ТюменьДело № А81-2436/2018

Резолютивная часть постановления объявлена  21 мая 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме  28 мая 2019 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующегоДемидовой Е.Ю.

судейЗиновьевой Т.А.

ФИО1,

при ведении судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа на решение от 05.10.2018 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа (судья Антонова Е.В.) и постановление от 31.01.2019 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Кливер Е.П., Грязникова А.С., Иванова Н.Е.) по делу № А81-2436/2018 по иску общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. З. Космодемьянской, д. 59, ИНН 8901029810, ОГРН 1158901000543) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01, ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) о взыскании долга по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2017 году.

Другое лицо, участвующее в деле: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа.

В заседании приняли участие представители: общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» ФИО4 по доверенности от 15.01.2019, ФИО5 по доверенности от 15.01.2019; от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа ФИО6 по доверенности от 21.01.2019.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза «Визус-1» (далее – общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – страховая компания, ответчик) о взыскании долга по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2017 году, в размере 610 622,50 руб. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - Фонд).

Решением от 05.10.2018 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа, оставленным без изменения постановлением от 31.01.2019 Восьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены.

Фонд обратился с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, на неполное установление судами обстоятельств, имеющих значение для дела, и несоответствие выводов, изложенных в решении и постановлении, обстоятельствам дела, просит обжалуемые судебные акты отменить, и принять новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований. 

Податель жалобы считает, что общество не представило доказательств, подтверждающих наличие у него оснований, предусмотренных пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), для выделения страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств, из нормированного страхового запаса территориального фонда; в территориальный фонд соответствующие обращения от общества так же не поступали, несогласие с решением о распределении объемов медицинской помощи не выражало, за корректировкой объемов так же не обращалось; отказ в оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределенных объемов, прямо установлен законодательством и условиями договора; у общества имелась возможность перенести оказание медицинской помощи на другой период с учетом наличия очередности, но оно искусственно увеличило объем медицинской помощи; общество в нарушение законодательства и условий договора не осуществлял контроль по порядку и условиям оказания медицинской помощи в пределах установленных Решениями комиссии объемов. Кроме того, указал на допущенные обществом нарушения оформления первичной медицинской документации и реестра счетов, которые являются самостоятельными основаниями для отказа в оплате данных случаев оказания медицинской помощи. 

В отзыве на кассационную жалобу страховая компания, соглашается с доводами, изложенными в кассационной жалобе, считает ее обоснованной и подлежащей удовлетворению.

Общество в отзыве на кассационную жалобу указывает на законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, считает кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению.

В судебном заседании представители Фонда и общества поддержали свои правовые позиции, изложенные в кассационной жалобе и отзыве соответственно.

Учитывая надлежащее извещение лиц участвующих в деле о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей страховой компании в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

При рассмотрении спора судами установлено, что между страховой компанией и обществом заключен договор от 04.03.2016 № ГМФ-55/ОМЛС/0034/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), в соответствии с предметом которого истец (организация) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая медицинская организация) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Сроком действия со дня его подписания сторонами и действует по 31.12.2016, его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

В рамках указанного договора в августе, сентябре и декабре 2017 года общество оказало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявило страховой компании к оплате счета на сумму 1 146 531 руб., 737 513 руб. и 2 520 813 руб. соответственно.

По результатам медико-экономического контроля страховая компания отказала в оплате медицинских услуг в общей сумме 611 344 руб., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Изложенные обстоятельства явились основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящими требованиями.

Суды первой и апелляционной инстанций при вынесении обжалуемых судебных актов руководствовались статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), положениями Закона об ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н), и исходили из того, что общество, включенное в программу оказания бесплатной медицинской помощи, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Выводы судов отвечают установленным по делу фактическим обстоятельствам, представленным в дело доказательствам и примененным нормам права.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС), и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Частью 5 статьи 15 Закона об ОМС предусмотрено, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

При этом часть 1 статьи 38 и часть 2 статьи 39 Закона об ОМС не содержат положений о том, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Проанализировав материалы дела, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о доказанности оказания истцом в августе, сентябре и декабре 2017 года медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость, при этом доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

То обстоятельство, что истцом заявлено требование о взыскании с ответчика расходов на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной медицинской помощи и ее запланированными объемами - 611 344 руб., не является основанием для отказа обществу в удовлетворении его требований.

Довод заявителя о допущенных истцом нарушениях оформления первичной медицинской документации и реестра счетов, поскольку по результатам экспертизы качества медицинской помощи было установлено нарушение истцом условий договора, отклоняется судом кассационной инстанции, поскольку доказательств того, что ответчиком по результатам медико-экономического контроля выявлено неоказание либо некачественное оказание обществом медицинских услуг, в материалы дела не представлено.

Кроме того, как верно отмечено судом апелляционной инстанции, в ходе судебного разбирательства ответчиком была изменена правовая позиция. Так, первоначально при своевременном исследовании страховой компанией спорных счетов и реестров счетов к ним, ответчиком было отказано истцу в оплате случаев оказания медицинской помощи исключительно по коду дефекта/нарушения 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии (акты медико-экономического контроля от 06.09.2017 № 5213, от 09.10.2017 № 5413, от 15.01.2018 № 6761), однако после предъявления настоящего иска при проведении повторного исследования счетов и реестров счетов к ним страховая компания установила другие нарушения, оформленные актами от 06.09.2018 №№ 1-5, что свидетельствует о необъективном подходе ответчика к представленным для оплаты счетам и медицинским документам, обусловленном тем, что от решения самого данного участника процесса (страховой компании) в отношении данных документов зависит оплата оказанных медицинских услуг.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание экспертные заключения на указанные акты от 06.09.2018 №№ 1-5, представленные в материалы дела истцом, установив, что имеющиеся нарушения в оформлении медицинской документации носят технический характер; несмотря на ряд выявленных нарушений, все случаи оказания медицинской помощи признаны страховыми; согласно экспертной оценке своевременного оказания медицинской помощи, представленной истцом, и актами экспертизы качества, представленными третьим лицом, хирургическое лечение было показано, проведено своевременно и в полном объеме в соответствии с выставленными диагнозами, отмечая отсутствие жалоб застрахованных лиц на не оказание или ненадлежащее оказание медицинских услуг, придя к правильному выводу о доказанности материалами дела оказания истцом медицинских услуг, суды, верно указывая на отсутствие доказательств наличия надлежащих оснований для отказа в их оплате, обоснованно удовлетворили заявленные требования.

В целом доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют. Указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отмене не подлежат. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 05.10.2018 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа и постановление от 31.01.2019 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А81-2436/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

ПредседательствующийЕ.Ю. ФИО7

СудьиТ.А. Зиновьева

С.И. Шуйская