АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-2433/2020

07 августа 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 августа 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 07 августа 2020 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе: судьи  Высокоостровской А.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Вилочкиной Н.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Великий Новгород» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 173526, 

<

...>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Новгородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения филиала: 173000, 

<

...>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОРГН 1025300804088, место нахождения: 173003, Великий Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1) 

о взыскании 1 360 263 руб. 59 коп.

при участии

от истца: ФИО1 - адвоката по доверенности 04.03.2020, паспорт;

от ответчика: представитель не явился;

от третьего лица: представитель не явился,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Великий Новгород» (далее – истец, Общество) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Новгородского филиала (далее - ответчик) о взыскании 1 360 263,59 руб. в том числе: 1 317 335,0 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 96 от 13.02.2019 за сентябрь, октябрь и декабрь 2019 года, 42 928,59 руб. пеней по состоянию на 27.04.2020, а также пеней по день фактической оплаты долга.

Определением суда от 15.05.2020 исковое заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание и судебное разбирательство на 09.06.2020, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – третье лицо, Фонд).           

В предварительном судебном заседании истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) отказалась от исковых требований в части взыскания 944 677,0 руб., просила взыскать с ответчика задолженность в размере 372 658,0 руб., 10 231,11 руб. пеней за нарушение сроков оплаты, рассчитанных за период с начала просрочки до 08.06.2020, а также пени, начиная с 08.06.2020 по день фактической оплаты долга, в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Частичный отказ от иска принят судом.

Уточненные требования истец поддержала в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик в предварительном судебном заседании требования истца не признал по основаниям, изложенным в письменных пояснениях, возражал против взыскания неустойки, вместе с тем, факт оказания медицинских услуг не оспорил.

Третье лицо в судебное заседание своего представителя не направило, представило отзыв на исковое заявление, в котором просило отказать истцу в заявленных требованиях.

Протокольным определением суда от 09.06.2020 дело назначено к судебному разбирательству на 09.07.2020, а затем отложено на 04.08.2020.

В судебном разбирательстве истец в порядке статьи 49 АПК РФ уточнила заявленные требования в части пеней, просила взыскать с ответчика только основную задолженность за сентябрь, декабрь 2019 года в размере 372 658,0 руб., а также расходы по уплате госпошлины.

Уточненные требования приняты судом к рассмотрению.

Истец поддержала уточненные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик и третье лицо не явились, дополнительных документов не направили, ответчик просил рассмотреть дело в его отсутствие, извещены надлежащим образом.

На основании части 3 статьи 156 АПК РФ суд рассмотрел дело в отсутствие ответчика и третьего лица.

Заслушав пояснения истца, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 13.02.2019 ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) и ООО Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (Организация) заключили договор № 96 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор № 96, л.д.9-28).

Согласно пункту 3.1 договора № 96 Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора № 96 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В силу пункта 5.2 договора № 96 Организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного  медицинского  страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора № 96 он действует по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 

В спорный период договор № 96 являлся действующим.

К указанному договору сторонами заключались дополнительные соглашения.

Истец выставил ответчику счета на оплату оказанной медицинской помощи за сентябрь № 88 и № 90 от 09.10.2019 на сумму 1 635 029,0 руб. и 842 817,0 руб. соответственно.

В ходе проведенного медико-экономического контроля вышеуказанных счетов ответчиком составлены акты № 530226_88 от 11.10.2019 и № 530226_90 от 10.10.2019, согласно которым истцу отказано в оплате 839 360,0 руб. на основании предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (Т. 1 л.д. 92-100).

Часть случаев была перевыставлена в ноябре в счете № 103 от 06.11.19, из которых принято случаев на сумму 829 082 руб. Не принятым к оплате осталось 10 278,0 руб. (1 случай, который не был перевыставлен).

Кроме того, в ходе медико-экономического контроля истцом было отказано в оплате счета за октябрь 2019 года № 104 от 07.11.2020 на сумму 115 595,0 руб., который впоследствии был перевыставлен в декабре 2019 года и оплачен.

По итогам медико-экономического контроля в оплате счета за декабрь 2019 года № НМ1132 от 06.01.2020 на сумму 362 380,0 руб. было отказано по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (Т. 1 л.д. 118-153).

Отказ ответчика от оплаты вышеупомянутых счетов послужил основанием истцу для направления ответчику претензии, а затем обращения в арбитражный суд с настоящим иском. 

В период рассмотрения дела истец в порядке статьи 49 АПК РФ отказался от взыскания части задолженности в сумме 944 677,0 руб.

Учитывая, что отказ истца от иска не противоречит законам и иным нормативным правовым актам, не нарушает права и законные интересы сторон и других лиц, арбитражный суд считает, что отказ от иска правомерен, и подлежит принятию арбитражным судом. 

Согласно пункту 4 части 1 статьи 150 АПК РФ арбитражный суд прекращает производство по делу, если истец отказался от иска, и отказ принят арбитражным судом, поэтому производство в части взыскания задолженности в размере 944 677,0 руб. подлежит прекращению.

Кроме того, истец уточнил требования в части взыскания неустойки и поддержал требования о взыскании задолженности в размере 372 658,0 руб.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила) в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 127 Правил при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Пунктом 138 Правил предусмотрено, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора № 96 и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон.

Фонд не является участником договора, заключенного между истцом и ответчиком, поэтому условия финансирования Фондом обязательств ООО "Альфастрахование - ОМС" по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение его обязательств как страховщика перед ответчиком.

Доводы ответчика о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора он оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением ответчиком утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а также доводы о том, что истец не воспользовался возможностью обратиться в Комиссию за корректировкой объемов, судом не принимается в связи со следующим.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона №323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 139 Правил предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основание для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Аналогичный правовой подход приведен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года N 308-ЭС18-8218.

Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг факту их оказания, примененные тарифы, ответчиком не оспариваются.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика 372 658,0 подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны и относятся на ответчика.

С учетом результатов рассмотрения дела, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате госпошлины в размере 10 453,0 руб., возврату истцу из федерального бюджета подлежит госпошлина в сумме 16 170,0 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфа Страхование-ОМС» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 13.02.2019 № 96 за сентябрь, декабрь 2019 года в размере 372 658,0  руб., а также  10 453,0 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу по заявлению взыскателя.

В остальной части основного долга производство по делу прекратить.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 16 170,0 руб.

Выдать справку на возврат госпошлины.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

Судья

А.В. Высокоостровская