﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-13383/2018

город Вологда

02 декабря 2021 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 25 ноября 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 02 декабря 2021 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Парфенюка А.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Хромцовой А.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области» об оспаривании требований акта от 28.05.2018 в части пункта 1, пункта 3 в части, пункта 4, а также заключительной части акта от 28.05.2018 в части пункта 12, с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, - бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 1», бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Сокольская центральная районная больница», бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Тотемская центральная районная больница», бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 3», бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника», бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер», общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Бодрость»,

у с т а н о в и л:

акционерное общество «Страховая компания «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – общество, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с требованиями, уточненными в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области» (далее – Фонд, ТФОМС Вологодской области) о признании недействительными требования акта от 28.05.2018 в части пункта 1, пункта 3 в части уплаты штрафа в размере 33 177 руб. 91 коп., в том числе:

- штрафа в размере 4142,42 руб. по акту РЭ МЭЭ № 8 от 16.05.2018 по акту МЭЭ (целевая) № 328 от 21.01.2017 (БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 1), 

- штрафа в размере 7666,20 руб. по акту РЭ МЭЭ № 10 от 18.05.2018 по акту МЭЭ (плановая тематическая) № 2524 от 29.11.2017 (БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3»),

- штрафа в размере 6519,49 руб. по акту РЭ МЭЭ № 11 от 18.05.2018 по акту МЭЭ (плановая тематическая) № 207 от 31.10.2017 (БУЗ ВО «Вологодская детская городская поликлиника»),

- штрафа в размере 7395 руб. по акту РЭ МЭЭ № 11 от 18.05.2018 по акту МЭЭ (плановая тематическая) № 128 от 31.08.2017 (БУЗ ВО «Вологодская детская городская поликлиника»),

- штрафа в размере 7454,80 руб. по акту РЭ МЭЭ № 12 от 18.05.2018 по акту МЭЭ (целевая) № 2328 от 11.09.2017 (ООО «Поликлиника «Бодрость»).

Заявитель также просит признать недействительными требования акта от 28.05.2018 в части пункта 4 (в редакции с учетом уточнения от 26.11.2018 № 01-11/7672) и заключительную часть акта от 28.05.2018 в части пункта 12 (в редакции с учетом уточнения от 26.11.2018 № 01-11/7672).

Кроме того, общество просит обязать заинтересованное лицо устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В обоснование требований общество в заявлении и его представитель в судебном заседании сослались на отсутствие состава нарушения в виде нецелевого использования денежных средств, удержанных с оплаты медицинской помощи на основании соглашений и направленных на формирование нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) ТФОМС Вологодской области в сумме 220 860 руб. 80 коп., целевых средств на оплату медицинской помощи в сумме 441 721 руб. 62 коп., собственных средств заявителя в сумме 220 860 руб. 82 коп. Ссылаясь на принцип свободы договора, положения статей 307.1, 410 Гражданского кодекса Российской Федерации, пункты 127.1, 127.2 приказа Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, пункт 65 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) от 01.12.2010 № 230, пункты 2.2, 4.1 типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, и разъяснения, содержащиеся в письме ФФОМС от 01.12.2017 № 13961/30-2/6327, заявитель считает, что при отсутствии в законодательстве об обязательном медицинском страховании запрета на зачет взаимных требований, являются правомерными действия страховой медицинской организации, направленные на погашение обязательства медицинской организацией по уплате штрафа, совершенные путем удержания соответствующей суммы из средств на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС). Заявитель отметил, что после подписания медицинскими организациями актов проверки, заявителем были выданы предписания об уплате штрафов. По мнению заявителя, направление им 220 860 руб. 80 коп. на формирование НСЗ ТФОМС Вологодской области соответствует пункту 2.7.1 договора от 29.12.2012 № 03ф/2015 о финансовом обеспечении ОМС, а направление 441 721 руб. 62 коп. в ТФОМС Вологодской области на оплату медицинской помощи, соответствует пункту 2.8.2.4 названного договора. Кроме того, направление 220 860 руб. 80 коп. на формирование собственных средств – соответствует пункту 2.9.4 того же договора. Помимо этого, заявитель считает, что расходы медицинских организаций по уплате штрафов и пени относятся на статью 290 «Прочие расходы» КОСГУ (Указания о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденные приказом Минфина России от 01.07.2013 № 65н) и могут быть осуществлены за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС. В подтверждение своей позиции заявитель сослался на разъяснения, изложенные в письме ФФОМС от 06.06.2013 № 4509/21-И.

В письменном ходатайстве от 28.05.2019 заявитель также указал, что «реальным негативным последствием допущенного обществом нарушения явилось использование денежных средств в размере 220 860 руб. 80 коп., которые были направлены на формирование собственных средств СМО».

В отношении пункта 3 акта проверки заявитель сослался на то, что нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено разделение перечня, предусмотренного Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230), на недостатки, нарушения и дефекты, выявляемые при медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи. Заявитель указал, что фактически нарушения имеются, сослался на акты медико-экономической экспертизы, отметил, что эти акты подписаны медицинскими организациями без возражений. Заявитель считает, что Фондом не доказано отсутствие нарушений и при реэкспертизе лишь по формальным признакам признано необоснованным применение заявителем санкций к медицинским организациям, а именно, лишь потому, что нарушения выявлены не на том виде контроля. Кроме того, заявитель сослался на норму подпункта 6 пункта 85 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

В отношении пункта 4 акта проверки заявитель указал, что им представлена достоверная отчетность по собственным средствам, считает, что соответствующий штраф наложен неправомерно. По мнению заявителя, собственные средства (1,5 тыс. руб.) от штрафа, поступившего от медицинской организации 29.12.2017, были сформированы в соответствии с учетной политикой заявителя (доходы от санкций в виде штрафа признаются в момент и в сумме признания соответствующего дохода) и в соответствии с пунктом 2.9.4 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012, в котором указано, что «средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет СМО». По мнению заявителя, бухгалтерская запись о начислении собственных средств от штрафа медицинской организации в сумме 1479,72 руб. сделана 29.12.2017 правомерно. Заявитель также указал, что по строке 17 формы № 10 (ОМС) «Остаток средств ОМС на конец отчетного периода» отражается остаток средств ОМС, сложившийся в страховой медицинской организации по состоянию на конец отчетного периода (не остаток средств на расчетном счете). Остаток средств ОМС на 31.12.2017 – 6547,51 руб., что соответствует данным бухгалтерского учета по операциям ОМС и сведениям формы № 10 (ОМС), а также подтверждается актом сверки расчетов за 2017 год, подписанным ТФОМС Вологодской области без возражений. По мнению заявителя, тот факт, что собственные денежные средства не были переведены на отдельный счет РВД не имеет отношения к сведениям, указанным в отчете, поскольку заявитель может в любой момент перевести эти денежные средства на свой счет РВД и начать ими пользоваться; указание собственных средств общества в составе средств ОМС привело бы к недостоверности отчетности (к завышению суммы средств ОМС над фактическим размером).

В отношении пункта 12 заключительной части акта проверки заявитель сослался на то, что по результатам проведенной им плановой тематической медико-экономической экспертизы, было выявлено 2 случая дефекта по коду 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов»), что отражено в акте реэкспертизы от 22.05.2018 № 13, считает, что обществом обоснованно применены к медицинской организации финансовые санкции в размере 184 878 руб. 64 коп. и штраф в размере 23 968 руб. 60 коп. В качестве правового обоснования данного довода заявитель сослался на пункт 3, подпункт 4 пункта 4 статьи 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», последний абзац раздела I, пункт 14 Указаний по заполнению квартальной формы федерального статистического наблюдения № 10 (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями», утвержденных приказом Росстата от 25.01.2017 № 36.

Кроме того, в письменном ходатайстве от 28.05.2019 заявитель просил применить статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) и снизить штраф, поскольку его сумма несоразмерна последствиям нарушения обязательств.

Фонд в отзыве на заявление (с учетом дополнений) и его представитель в судебном заседании предъявленные требования не признали, считают акт в оспариваемой части законным. Фонд указал, что им в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 (далее - Положение от 16.04.2012 № 73), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Приказ № 230, Порядок № 230), договором от 29.12.2012 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Вологодской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Вологодского филиала (далее - договор от 29.12.2012 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договор), проведена плановая комплексная проверка деятельности заявителя. 

Фонд указал, что выводы, которые изложены в пунктах 7-11 и в абзаце 2 пункта 13 заключительной части акта проверки, относятся к пункту 3 требований акта проверки; выводы, которые изложены в пункте 16 заключительной части акта проверки, - к пункту 4 требований акта проверки.

В отзыве на заявление Фонд отклонил доводы заявителя о возможности применения к отношениям в сфере ОМС статьи 410 ГК РФ и указал, что в соответствии с частью 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования, что предполагает их расходование только на цели получения медицинской помощи застрахованными лицами. Действия общества по удержанию штрафов привели к изменению направления целевых средств при оплате из средств целевого финансирования медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Фонд считает, что порядок расходования средств ОМС определен Формой типового договора на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования и формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, регулируется специальными нормами Закона № 326-ФЗ и является обязательным. Дополнительные соглашения, которые были заключены обществом к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не соответствуют пункту 2.2 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, являющейся нормативным правовым актом, а также исключают право медицинских организаций обжаловать заключения страховой медицинской организации. Фонд отметил, что Закон № 326-ФЗ регулирует порядок формирования ряда фондов за счет средств от применения штрафных санкций к медицинским организациям, в том числе пропорции отчислений, а именно: НСЗ территориального фонда в части средств, направляемых на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (подпункт г пункта 2 части 6.3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ); целевых средств на оплату медицинской помощи (подпункт «г» пункта 2 части 1 статьи 28 Закона № 326-ФЗ); собственных средств в сфере ОМС (пункт 4 части 4 статьи 28 Закона № 326-ФЗ). По мнению Фонда, установленный порядок формирования указанных средств предполагает предварительное поступление штрафа на банковский счет страховой медицинской организации.

Фонд считает, что в соответствии с Приказом № 230 наличие нарушений по пункту 4.2 Перечня (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) выявляется врачом-экспертом на этапе проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП). ФФОМС письмом от 27.12.2017 № 15297/30/и разъяснил, что в раздел 5 Перечня дефектов включены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля. 

Определением 09.04.2019 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 1» (далее – Поликлиника № 1), бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Сокольская центральная районная больница» (далее – Сокольская ЦРБ), бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Тотемская центральная районная больница» (далее – Тотемская ЦРБ), бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 3» (далее – Поликлиника № 3), бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника» (далее – Детская поликлиника), бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» (далее – Вологодский областной онкологический диспансер), общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Бодрость» (далее – ООО «Поликлиника «Бодрость»).

Поликлиника № 1 отзыв на заявление не представила.

Сокольская ЦРБ отзыв на заявление не представила.

Тотемская ЦРБ в отзыве на заявление согласилась с требованиями заявителя.

Поликлиника № 3 оставила разрешение спора на усмотрение суда.

Детская поликлиника отзыв на заявление не представила.

Вологодский областной онкологический диспансер в отзыве на заявление согласился с требованиями заявителя, оставил разрешение спора на усмотрение суда.

ООО «Поликлиника «Бодрость» в отзыве на заявление оставило разрешение спора на усмотрение суда.

Третьи лица надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания, в судебное заседание своих представителей не направили.

Дело рассмотрено в порядке части 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в отсутствие представителей третьих лиц.

Заслушав объяснения представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд считает, что требования заявителя подлежат удовлетворению частично.

Как следует из материалов дела, стороны заключили договор от 29.12.2012 № 03ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор от 29.12.2012 о финансовом обеспечении ОМС, договор), по условиям которого ТФОМС Вологодской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (том 1, листы 53-66).

29.12.2016 заключено Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи в системе ОМС Вологодской области на 2017 год, предусмотренное частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (том 2, листы 66-74; далее - Тарифное соглашение от 29.12.2016). 

В период с 03.05.2018 по 28.05.2018 должностными лицами Фонда на основании приказа от 25.04.2018 № 378 (в редакции от 25.05.2018 № 503) проведена плановая комплексная проверка деятельности Вологодского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за период с 01.01.2017 по 31.12.2017.

По результатам проверки составлен акт проверки от 28.05.2018 (с учетом исправлений, изложенных в письме Фонда от 06.06.2018 № 09/4278 «Ответ на возражения по акту проверки»; том 4, листы 98-131, 72-80).

В ходе проверки Фондом установлено, что соглашения о погашении задолженности по штрафным санкциям зачетом взаимных требований, заключенные АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с Тотемской ЦРБ (на сумму зачета в размере 333 771 руб. 86 коп.) и с Сокольской ЦРБ (на сумму зачета в размере 939 417 руб. 10 коп.), нарушают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, предусмотренный Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Приказ № 158н).

Согласно акту проверки от 28.05.2018:

- за проверенный период путем зачета взаимных требований удержаны штрафы в сумме 883 443,23 руб. (стр.23 акта);

- сведения формы федерального статистического наблюдения № 10 «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями» (далее - форма № 10 (ОМС)), утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 25.01.2017 № 36, за январь-декабрь 2017 г. завышены по расходу и занижены в части остатка средств на 1479,72 руб. (средства страховой медицинской организации, образовавшиеся в результате уплаты 29.12.2017 штрафа от БУЗ ВО «Тарногская ЦРБ»). Средства не перечислены в 2017 году на транзитный счет, а находятся на счете оплаты медицинских услуг. В отчетности страховой медицинской организации отражены начисленные суммы собственных средств, а не списанные со счета по учету средств согласно Указаниям по заполнению формы № 10 (ОМС), тем самым искажена информация об остатке средств на расчетном счете. В соответствии с пунктом 9 договора с ТФОМС, пунктом 7 приложения № 3 к указанному договору за предоставление в ТФОМС недостоверной отчетности предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» надлежит уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 9859 руб. (раздел VII постановления Законодательного Собрания Вологодской области от 25.01.2017 № 15) (стр. 40-41 акта);

- размер оплаты медицинской помощи Сокольской ЦРБ в июне-августе 2017 г. и Тотемской ЦРБ в мае-августе 2017 г. не соответствует стоимости оказанной медицинской помощи, меньше ее на 883 443,23 руб. Страховая медицинская организация незаконно, вопреки пункту 2.2 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС удержала штрафные санкции на основании дополнительных соглашений. Средства в сумме 883 443,23 руб., удержанные с оплаты медицинской помощи на основании соглашений о погашении задолженности по штрафным санкциям, использованы не по целевому назначению, поскольку неправомерно направлены на формирование НСЗ ТФОМС в сумме 220 860,8 руб., целевых средств на оплату медицинской помощи в сумме 441 721,62 руб., собственных средств страховой медицинской организации в сумме 220 860 руб. 82 коп. (стр. 46-47, 56 акта; том 4, лист 74 оборот).

Согласно пункту 12 заключительной части акта проверки от 28.05.2018 признано необоснованным применение к медицинской организации БУЗ ВО «Вологодский областной онкологический диспансер» (акт реэкспертизы № 13 от 22.05.2018) финансовых санкций по акту медико-экономической экспертизы (плановая, тематическая) № 106 от 21.05.2017 по пункту 4.6 Перечня в 2 случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 184 878 руб. 64 коп. и наложение штрафа в сумме 23 968 руб. 60 коп.

В акте проверки от 28.05.2018 Фондом указаны требования следующего содержания (стр. 63 – 64 акта):

1. На основании частей 11, 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пункта 16 Перечня санкций в приложении № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенному с ТФОМС, возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления настоящего требования в бюджет территориального фонда средства, использованные не по целевому назначению в сумме 883 443,23 руб. За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 88 344,32 руб.

2. «В нарушении пункта 9 Договора с ТФОМС, в соответствии с пунктом 11.1 за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля приложения № 3 к договору, уменьшить финансирование страховой медицинской организации на сумму 971,50 руб.».

3. «В нарушении пункта 9 Договора с ТФОМС, в соответствии с пунктом 11.5 за необоснованное снятие с медицинских организаций БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 1»; БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3»; БУЗ ВО «Вологодская детская городская поликлиника»; ООО «Поликлиника «Бодрость» денежных средств по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования приложения № 3 к договору уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 36 859,51 руб. в течение 30 рабочих дней после получения претензии ТФОМС».

4. «В нарушении пункта 9 Договора с ТФОМС, в соответствии с пунктом 7 Перечня санкций в приложении № 3 к договору с ТФОМС, за предоставление недостоверной отчетности по одному случаю, уплатить в бюджет территориального фонда из собственных средств штраф в размере 9859,00 руб.».

5. Направить в течение 10 рабочих дней после подписания акта в адрес ТФОМС информацию о принятых мерах по устранению выявленных нарушений, с подтверждающими документами и сведений о привлечении к ответственности должностных лиц, допустивших нарушение.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 31.05.2018 представило в Фонд возражения (протокол разногласий) к акту проверки от 28.05.2018 (том 2, листы 69-83).

ТФОМС Вологодской области, рассмотрев указанные возражения, признал их обоснованными в части, о чем сообщил заявителю в письме от 06.06.2018 № 09/4278 «Ответ на возражения по акту проверки» (том 4, листы 72-78). По существу требования акта проверки от 28.05.2018 оставлены Фондом без изменений, вместе с тем, указанным письмом Фондом исправлены опечатки в сведениях, содержащихся на стр.47, 50, 60 акта проверки, а именно: в части размера денежных средств, направленных на формирование целевых средств на оплату медицинской помощи (сумма  «141 721,62 руб.» заменена на сумму «441 721,62 руб.»; в части размера денежных средств, направленных на формирование собственных средств страховой медицинской организации (сумма  «141 721,62 руб.» заменена на сумму «220 860 руб. 82 коп.»).

Считая, что акт проверки от 28.05.2018 частично нарушает права и законные интересы заявителя, общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Проанализировав требования и доводы заявителя, суд приходит к выводу, что, по существу, общество оспаривает акт проверки от 28.05.2018 в указанной выше части, исходя из содержания акта проверки в редакции вышеприведенных исправлений, изложенных в письме Фонда от 06.06.2018 № 09/4278 «Ответ на возражения по акту проверки».

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 1 статьи 40 названного Закона (в редакции без учета изменений, внесенных Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ (в редакции без учета изменений, внесенных Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ) территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Аналогичные положения предусмотрены пунктом 38 Приказа № 230.

Как предусмотрено пунктами 39, 40 Приказа № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 41 Порядка № 230 установлен перечень случаев проведения реэкспертизы.

Согласно части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что в пункте 2.23 договора от 29.12.2012 о финансовом обеспечении ОМС предусмотрена обязанность АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Приказом № 230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

На основании пункта 4.11 названного договора ТФОМС Вологодской области обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Согласно пункту 6.3 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств; невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 7 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Согласно пункту 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.

В соответствии пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (далее - Перечень санкций), установленный типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования влечет штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а именно: от 25.01.2013 № 19 – договор с Сокольской ЦРБ (том 2, листы 101-104); от 25.01.2013 № 22 – договор с Тотемской ЦРБ (том 2, листы 105-108).

Кроме того, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключены: с Тотемской ЦРБ - соглашение от 16.05.2017 о погашении задолженности по штрафным санкциям зачетом взаимных требований (к договору от 25.01.2013 № 22 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС) (том 2, лист 109); с Сокольской ЦРБ – соглашение от 24.05.2017 (к договору от 25.01.2013 № 19 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС) (том 2, лист 139). Указанные дополнительные соглашения предусматривают право АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в одностороннем порядке осуществлять удержание штрафных санкций из сумм целевого финансирования подлежащей оплате медицинской помощи.

Фондом в рамках проверки установлено и зафиксировано актом проверки от 28.05.2018, что фактически подобным образом из средств целевого финансирования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удержано штрафных санкций на общую сумму 883 443,23 руб., тем самым общество в нарушение статей 14, 37, 38, 39 Закона № 326-ФЗ, раздела VIII Порядка от 28.02.2011 № 158н допустило уменьшение оплаты медицинской помощи, в том числе Сокольской ЦРБ в июне-августе 2017 г. на сумму 674 966,37 руб. (в июне 2017 г. на 224966,37 руб., в июле 2017 г. на 200 000 руб., в августе 2017 г. на 250 000 руб.); Тотемской ЦРБ в мае-августе 2017 г. на сумму 208 476,86 руб. (в мае 2017 г. на 52476,86 руб., в июне 2017 г. на 52 000 руб., в июле 2017 г. на 52 000 руб., в августе 2017 г. на 52 000 руб.).

Фонд установил, что средства, полученные заявителем от ТФОМС Вологодской области по договору от 29.12.2012 о финансовом обеспечении ОМС и предназначенные для оплаты медицинской помощи Сокольской ЦРБ, Тотемской ЦРБ, фактически были направлены заявителем на следующие цели: на формирование НСЗ ТФОМС в сумме 220 860,8 руб., целевых средств на оплату медицинской помощи в сумме 441 721,62 руб., собственных средств страховой медицинской организации в сумме 220 860 руб. 82 коп.

Пояснительной запиской к форме № 10 (ОМС)) за январь-декабрь 2017 года по сумме удержанных в 2017 году штрафов, представленной заявителем в материалы дела, подтверждено формирование целевых средств в указанных Фондом размерах именно за счет средств удержанных штрафов (том 4, лист 57).

Совокупность действий общества по удержанию подобным образом штрафов в сумме 220 860,82 руб. с медицинских организаций из средств целевого финансирования, а также по распределению удержанных средств по такому направлению как на формирование собственных средств в сумме 220 860,82 руб. обоснованно расценена Фондом как нецелевое использование средств ОМС. В остальной части спорных средств ОМС их нецелевое использование Фондом не доказано.

Согласно части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н (далее - Форма типового договора).

В пункт 2.2 договора от 25.01.2013 № 19, заключенного обществом с Сокольской ЦРБ, и в пункт 2.2 договора от 25.01.2013 № 22, заключенного обществом с Тотемской ЦРБ, включено условие о том, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов (в размере, предусмотренном в Приложении № 3 к настоящему договору).

Фонд обоснованно считает, что цели направления средств ОМС в сумме в сумме 220 860,82 руб. не достигнуты, медицинские организации профинансированы не в полном объеме, что ведет к отсутствию средств на текущую деятельность, нарушению прав граждан на качественное оказание медицинской помощи.

Доводы заявителя о правомерности произведенного зачета (уменьшения текущего финансирования на сумму штрафов) подлежат отклонению в отсутствие доказательств того, что получение страховой компанией средств ОМС влечет за собой переход этих средств в собственность указанного лица, исходя из правового режима финансовых средств, поступающих в медицинскую организацию и страховую медицинскую организацию.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2018 № 303-КГ18-19581 по делу № А73-14451/2017.

Учитывая вышеизложенное, пункт 1 требований составленного Фондом акта проверки от 28.05.2018 следует признать недействительным в части предложения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления настоящего требования в бюджет территориального фонда средства, использованные не по целевому назначению в сумме, превышающей 220 860 руб. 80 коп. В остальной части требования заявителя о признании недействительным пункта 1 требований составленного Фондом акта проверки от 28.05.2018, не подлежат удовлетворению.

Всего в пункте 3 требований акта проверки от 28.05.2018 заявителю предложено уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 36 859,51 руб.

Требования акта проверки от 28.05.2018 по пункту 3 оспариваются заявителем частично, а именно, в части штрафа в общей сумме 33 177 руб. 91 коп., в том числе: в размере 4142,42 руб. (акт реэкспертизы № 8 от 16.05.2018); в размере 7666,20 руб. (акт реэкспертизы № 10 от 18.05.2018); в размере 6519,49 руб. (акт реэкспертизы № 11 от 18.05.2018); в размере 7395 руб. (акт реэкспертизы № 11 от 18.05.2018); в размере 7454,80 руб. (акт реэкспертизы № 2328 от 11.09.2017).

Фонд письмом от 26.11.2018 № 01-11/7672 сообщил, что «на страницах 60-62 акта о результатах плановой проверки Вологодского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 28 мая 2018 года с 7 пункта по 13 пункт перечислены все медицинские организации с указанием полного наименования, номера акта и вида реэкспертизы, суммы штрафа. В требовании на стр.63 акта в пункте 3 при перечислении медицинских организаций, у которых в соответствии с пунктом 11.5 признано необоснованное снятие страховой медицинской организацией денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС, пропущена медицинская организация БУЗ ВО « Вологодская городская поликлиника № 5», но указанная сумма штрафа 36859,51 руб. содержит и штрафные санкции по результатам контроля в данной медицинской организации. Кроме того, Вологодским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» акт по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 14 от 22.05.2018 подписан без протокола разногласий» (том 6, лист 43).

Из материалов дела следует, что в период с 30.12.2016 по 31.01.2017 заявителем в отношении Поликлиники № 1 проведена целевая медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) за период с 01.11.2016 по 30.11.2016. Согласно акту целевой МЭЭ от 31.01.2017 № 328 (том 3, листы 96-97) заявителем выявлены 11 случаев дефекта по коду 5.7.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющегося Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. ТФОМС Вологодской области по результатам вышеуказанной МЭЭ провел реэкспертизу и составил акт реэкспертизы от 16.05.2018 № 8 (том 3, листы 99-100). При повторной МЭЭ экспертом установлено соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации. Экспертом также отмечено, что нарушения по разделу 5 Перечня связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и выявляются при проведении медико-экономического контроля. В связи с чем, в акте реэкспертизы от 16.05.2018 № 8 признано необоснованным применение страховой медицинской организацией к медицинской организации финансовых санкций по акту МЭЭ (целевая) от 31.01.2017 № 328 по пункту 5.7.3 Перечня в 11 случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 4142,42 руб. и на основании пункта 11.5 Перечня санкций, заявителю предложено уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 4142,42 руб.

В период с 29.09.2017 по 29.11.2017 заявителем в отношении Поликлиники № 3 проведена целевая МЭЭ за период с 29.09.2017 по 29.11.2017. Согласно акту целевой МЭЭ от 29.11.2017 № 2524 (том 3, листы 105-107) заявителем выявлены 17 случаев дефекта по коду 5.7.3 Перечня и 1 случай дефекта по коду 5.1.4 Перечня. ТФОМС Вологодской области по результатам вышеуказанной МЭЭ провел реэкспертизу и составил акт реэкспертизы от 18.05.2018 № 10 (том 3, листы 109-110). При повторной МЭЭ экспертом установлено соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации. Экспертом также отмечено, что нарушения по разделу 5 Перечня связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и выявляются при проведении медико-экономического контроля. В связи с чем, в акте реэкспертизы от 18.05.2018 № 10 признано необоснованным применение страховой медицинской организацией к медицинской организации финансовых санкций по акту МЭЭ (целевая) от 29.11.2017 № 2524 по пунктам 5.7.3, 5.1.4 Перечня в 18 случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 7666,2 руб. и на основании пункта 11.5 Перечня санкций заявителю предложено уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 7666,2 руб.

В период с 29.09.2017 по 31.10.2017 заявителем в отношении Детской поликлиники проведена плановая тематическая МЭЭ за период с 01.01.2017 по 31.07.2017. Согласно акту плановой тематической МЭЭ от 31.10.2017 № 207 (том 3, листы 115-134) заявителем выявлены 25 случаев дефектов, включая 4 дефекта по коду 4.2 Перечня и 21 дефект по коду 5.1.4 Перечня. ТФОМС Вологодской области по результатам вышеуказанной МЭЭ провел реэкспертизу и составил акт реэкспертизы от 18.05.2018 № 11 (том 3, листы 142-145). При повторной МЭЭ экспертом установлено соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации. Экспертом также отмечено, что нарушения по разделу 5 Перечня связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и выявляются при проведении медико-экономического контроля. В связи с чем, в акте реэкспертизы от 18.05.2018 № 11 признано необоснованным применение страховой медицинской организацией к медицинской организации финансовых санкций по акту МЭЭ от 31.10.2017 № 207 по пунктам 5.1.4, 4.2 Перечня в 25 случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 6519,49 руб. и на основании пункта 11.5 Перечня санкций заявителю предложено уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 6519,49 руб.

В период с 31.07.2017 по 31.08.2017 заявителем в отношении бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника 3» проведена плановая тематическая МЭЭ за период с 01.01.2017 по 31.05.2017. Согласно акту плановой тематической МЭЭ от 31.08.2017 № 128 (том 3, листы 136-140) заявителем выявлены 26 случаев дефектов, включая 10 дефектов по коду 4.2 Перечня и 16 дефектов по коду 5.1.4 Перечня. ТФОМС Вологодской области по результатам вышеуказанной МЭЭ провел реэкспертизу и составил акт реэкспертизы от 18.05.2018 № 11 (том 3, листы 142-145). При повторной МЭЭ экспертом установлено соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации. Экспертом также отмечено, что нарушения по разделу 5 Перечня связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и выявляются при проведении медико-экономического контроля. В связи с чем, в акте реэкспертизы от 18.05.2018 № 11 признано необоснованным применение страховой медицинской организацией к медицинской организации финансовых санкций по акту МЭЭ от 31.08.2017 № 128 по пунктам 5.1.4, 4.2 Перечня в 26 случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 7395 руб. и на основании пункта 11.5 Перечня санкций заявителю предложено уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 7395 руб.

В период с 28.02.2017 по 11.09.2017 заявителем в отношении ООО «Поликлиника Бодрость» проведена целевая МЭЭ за период с 01.01.2017 по 31.01.2017. Согласно акту плановой тематической МЭЭ от 11.09.2017 № 2328 (том 3, листы 150-151) заявителем выявлены 16 случаев дефектов по коду 5.7.3 Перечня. ТФОМС Вологодской области по результатам вышеуказанной МЭЭ провел реэкспертизу и составил акт реэкспертизы от 18.05.2018 № 12 (том 4, листы 2-3). При повторной МЭЭ экспертом установлено соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации. Экспертом также отмечено, что нарушения по разделу 5 Перечня связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и выявляются при проведении медико-экономического контроля. В связи с чем, в акте реэкспертизы от 18.05.2018 № 12 признано необоснованным применение страховой медицинской организацией к медицинской организации финансовых санкций по акту МЭЭ от 31.08.2017 № 128 по пункту 5.7.3 Перечня в 16 случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 7454,80 руб. и на основании пункта 11.5 Перечня санкций заявителю предложено уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 7454,80 руб.

Согласно пункту 5.7.3 Перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрены нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, а именно, выражающиеся в том, что стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.

Пунктом 5.1.4 Перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, а именно, некорректное заполнение полей реестра счетов.

Согласно пункту 4.2 Перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, а именно, отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской.

По мнению Фонда, нарушения по разделу 5 Перечня нарушений связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и выявляются только при проведении медико-экономического контроля.

В данном случае дефекты по пункту 5.7.3 и 5.1.4 сняты Фондом в связи с тем, что данные нарушения выявлены не на том виде контроля.

В статье 40 Закона № 326-ФЗ даны понятия проводимых видов контроля.

Медико-экономический контроль (МЭК) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3).

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4).

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Аналогичные понятия даны в пунктах 7, 11, 20 Порядка № 230.

Вместе с тем, Порядок № 230 не содержит запрета на включение в процесс проведения медико-экономической экспертизы элементов медико-экономического контроля. Применение любого кода дефекта Перечня нарушений, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), допустимо на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

Следовательно, выявив нарушения на этапе МЭЭ, общество правомерно применило к медицинским организациям ответственность по кодам 5.7.3, 5.1.4 Перечня.

В соответствии с пунктами 11, 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Разделом X Порядка № 230 предусмотрен порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля.

Согласно пункту 67 названного Порядка к дефектам медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи отнесены дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Следовательно, Фонд не доказал наличие нарушений, указанных в актах реэкспериз № 8 от 16.05.2018, № 10 от 18.05.2018, № 11 от 18.05.2018, № 2328 от 11.09.2017.

Таким образом, требования акта проверки от 28.05.2018 по пункту 3 в части штрафа в общей сумме 33 177 руб. 91 коп., в том числе: в размере 4142,42 руб. (акт реэкспертизы № 8 от 16.05.2018); в размере 7666,20 руб. (акт реэкспертизы № 10 от 18.05.2018); в размере 6519,49 руб. (акт реэкспертизы № 11 от 18.05.2018); в размере 7395 руб. (акт реэкспертизы № 11 от 18.05.2018); в размере 7454,80 руб. (акт реэкспертизы № 2328 от 11.09.2017) не соответствуют положениям статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

В данном случае суд учитывает разъяснения, изложенные в Определении Верховного Суда Российской Федерации в от 23.05.2018 № 305-ЭС18-5169.

Учитывая вышеизложенное, пункт 3 требований составленного Фондом акта проверки от 28.05.2018 следует признать недействительным в части предложения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» уплатить в бюджет ТФОМС штраф в сумме 33 177 руб. 91 коп. в течение 30 рабочих дней после получения претензии ТФОМС. В остальной части требования заявителя о признании недействительным пункта 3 требований составленного Фондом акта проверки от 28.05.2018, не подлежат удовлетворению.

Заявитель также оспаривает требования акта проверки от 28.05.2018 в части пункта 4 (в редакции с учетом уточнения от 26.11.2018 № 01-11/7672).

Как следует из материалов дела, Фондом в ходе проверки установлено, что сведения формы федерального статистического наблюдения № 10 «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями» (далее - форма № 10 (ОМС), утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 25.01.2017 № 36, за январь-декабрь 2017 г. завышены по расходу и занижены в части остатка средств на 1479,72 руб. 

Наличие в отчетности заявителя указанных выше недостоверных сведений об остатке средств подтверждено информацией, содержащейся в форме № 10 (ОМС) за январь-декабрь 2017 года (том 4, листы 54-56).

По мнению Фонда, указанное нарушение явилось следствием неисполнения условий, установленных в пункте 2.9.4 договора от 29.12.2012 о финансовом обеспечении ОМС, согласно которому средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, направляются страховой медицинской организацией в размере 25 процентов на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации. АО «СК «СОГАЗ-Мед» в 2017 году не направило 25% средств, поступивших 29.12.2017 в результате уплаты штрафа Тарногской ЦРБ, на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

В представленной пояснительной записке к форме № 10 (ОМС)) за январь-декабрь 2017 года заявителем указано, что по строке 17 остаток средств ОМС на конец отчетного периода на 01.01.2018 составляет 6500 руб., включая 1479,72 руб. (средства, направленные на формирование НСЗ территориального фонда ОМС в соответствии с частью 67 статьи 26 Закона № 326-ФЗ от средств, поступивших от уплаты медицинскими организациями штрафов) (том 4, лист 56 оборот).

В письменном ходатайстве от 28.05.2019 заявитель также отметил, что указание в отчете недостоверных данных не привело к негативным последствиям для бюджета; «разница в недостоверных данных составила 1479,72 руб.» (том 7, лист 147).

Указания по заполнению формы № 10 (ОМС) утверждены приказом Федеральной службы государственной статистики от 25.01.2017 № 36 (далее – Указания от 25.01.2017 № 36).

Согласно пункту 4 Указаний от 25.01.2017 № 36 по строке 04 «Поступило средств за отчетный период – всего» отражается общая сумма средств ОМС, поступившая в течение отчетного периода на счет учета средств, открытый в кредитной организации (банке), на проведение ОМС.

Согласно пункту 12 Указаний от 25.01.2017 № 36 по строке 12 «Израсходовано средств ОМС за отчетный период – всего» отражается общая сумма финансовых средств, списанных в течение отчетного периода со счета учета средств ОМС, открытого в кредитной организации (банке) на проведение ОМС.

Согласно пункту 14 Указаний от 25.01.2017 № 36 по строке 14 «На формирование собственных средств в сфере ОМС» отражаются средства, направленные страховой медицинской организацией на формирование собственных средств.

По строкам с 14.2 по 14.4 формы № 10 (ОМС) отражаются средства, образующиеся у страховой медицинской организации в результате предъявления санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС и используемые на формирование собственных средств.

	Показатель по строке 12 формы № 10 (ОМС) содержит в себе показатели по строке 14, по строке 14.4 «в том числе за счет средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

	Таким образом, по строке 14.4 формы № 10 (ОМС) отражается сумма финансовых средств, именно списанных (а не начисленных в бухгалтерском учете, как ошибочно считает заявитель) в течение отчетного периода со счета по учету средств ОМС на формирование собственных средств в сфере ОМС за счет средств от уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

 Фондом установлено, что согласно информации о поступлении и расходовании средств на счете оплаты медицинских услуг, составленной на основании первичных банковских документов, заверенной директором страховой медицинской организации (приложение № 5 к акту проверки), израсходовано средств ОМС за отчетный период - 11 316 940,3 тыс. руб. (в отчете показатель - 11 316 941,8 тыс. руб.). По информации о поступлении и расходовании средств на счете оплаты медицинских услуг, составленной на основании первичных банковских документов, заверенной директором страховой медицинской организации (приложение № 5 к акту проверки), оборотно-сальдовой ведомости по счету 20501 за 2017 год, выписки банка на 09.01.2018, остаток средств ОМС на конец отчетного периода – 8,0 тыс. руб. В то же время в отчете заявителя этот показатель – 6,5 тыс. руб. (приложение 2 к акту проверки).

Согласно пункту 7 Перечня санкций представление территориальному фонду недостоверной отчетности влечет штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Учитывая вышеизложенное, пункт 4 требований составленного Фондом акта проверки от 28.05.2018 соответствует положениям Закона № 326-ФЗ. Требования заявителя о признании недействительным акта от 28.05.2018 в части пункта 4 (в редакции с учетом уточнения от 26.11.2018 № 01-11/7672), не подлежат удовлетворению.

Кроме того, заявитель оспаривает пункт 12 заключительной части акта от 28.05.2018.

Как указано выше, согласно пункту 12 заключительной части акта проверки от 28.05.2018 признано необоснованным применение к медицинской организации БУЗ ВО «Вологодский областной онкологический диспансер» (акт реэкспертизы № 13 от 22.05.2018) финансовых санкций по акту медико-экономической экспертизы (плановая, тематическая) № 106 от 21.05.2017 по пункту 4.6 Перечня в 2 случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 184 878 руб. 64 коп. и наложение штрафа в сумме 23 968 руб. 60 коп.

Из материалов дела видно, что в период с 20.04.2018 по 21.05.2018 заявителем в отношении Вологодского областного онкологического диспансера проведена плановая тематическая МЭЭ за период с 01.01.2017 по 31.01.2017. Согласно акту плановой тематической МЭЭ от 21.05.2018 № 106 (том 4, листы 43-51) заявителем выявлены 2 случая дефектов по кодам 4.6, 4.6.1 Перечня.

ТФОМС Вологодской области по результатам вышеуказанной МЭЭ провел реэкспертизу и составил акт реэкспертизы от 22.05.2018 № 13 (том 5, листы 32-33). При повторной МЭЭ экспертом установлено, что в первичной медицинской документации имеется информация, подтверждающая факт оказания медицинской помощи. В связи с чем, в акте реэкспертизы от 22.05.2018 № 13 признано необоснованным применение страховой медицинской организацией к медицинской организации финансовых санкций по акту МЭЭ от 21.05.2018 № 106 по пункту 4.6 Перечня в 2 случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 184 878 руб. 64 коп. и наложение штрафа в размере 23 968 руб. 60 коп.

В связи с чем, в пункте 12 заключительной части акта проверки от 28.05.2018 признано необоснованным применение к медицинской организации БУЗ ВО «Вологодский областной онкологический диспансер» (акт реэкспертизы № 13 от 22.05.2018) финансовых санкций по акту МЭЭ (плановая, тематическая) № 106 от 21.05.2017 по пункту 4.6 Перечня в двух случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 184 878 руб. 64 коп. и наложение штрафа в сумме 23 968 руб. 60 коп.

В ходе судебного разбирательства ТФОМС Вологодской области отметил, что пункт 4.6 Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Между тем, Фондом не представлены в материалы дела счета и реестры счетов, позволяющие установить включение в них спорной медицинской помощи и, соответственно, наличие оснований для вывода о необоснованном применении заявителем к медицинской организации финансовых санкций по акту МЭЭ от 21.05.2018 № 106 по пункту 4.6 Перечня в 2 случаях оказания медицинской помощи пациентам в сумме 184 878 руб. 64 коп. и наложении штрафа в размере 23 968 руб. 60 коп.

Следовательно, Фонд не доказал наличие указанных в акте реэкспертизы № 13 от 22.05.2018 нарушений.

Поскольку пункт 12 заключительной части акта от 28.05.2018 не соответствует положениям Закона № 326-ФЗ и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере экономической деятельности, в указанной части требование заявителя подлежит удовлетворению.

В данном случае заявитель просил применить статью 333 ГК РФ и снизить назначенные штрафы, поскольку их суммы несоразмерны последствиям нарушения обязательств.

Суд при оценке доводов о возможности снижения штрафов исходит из следующего.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П).

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Для реализации указанных конституционных принципов суд вправе снизить размер штрафных санкций.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, суд приходит к выводу о наличии оснований для уменьшения штрафов, а именно, для признания пункта 1 требований составленного Фондом акта проверки от 28.05.2018 в части предложения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере, превышающем 5521 руб. 52 коп., признания пункта 4 требований составленного Фондом акта проверки от 28.05.2018 в части предложения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» уплатить в бюджет территориального фонда из собственных средств штраф в размере, превышающем 2464 руб. 75 коп. В удовлетворении остальной части заявленных требований акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» следует отказать.

При обращении в суд заявителем по платежному поручению от 22.08.2018 № 3755 уплачена государственная пошлина в сумме 3000 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины в сумме 3000 руб. подлежат взысканию с Территориального фонда в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

признать пункт 1 требований составленного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области акта проверки от 28.05.2018 недействительным в части предложения акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления настоящего требования в бюджет территориального фонда средства, использованные не по целевому назначению в сумме, превышающей 220 860 рублей 80 копеек, и уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере, превышающем 5521 рубль 52 копейки.

Признать пункт 3 требований составленного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области акта проверки от 28.05.2018 недействительным в части предложения акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» уплатить в бюджет ТФОМС штраф в сумме 33 177 рублей 91 копейку, в течение 30 рабочих дней после получения претензии ТФОМС.

Признать пункт 4 требований составленного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области акта проверки от 28.05.2018 недействительным в части предложения акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» уплатить в бюджет территориального фонда  из собственных средств штраф в размере, превышающем 2464 рубля 75 копеек.

Признать недействительным пункт 12 заключительной части составленного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области акта проверки от 28.05.2018.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Обязать государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 1027739008440; ИНН 7728170427; адрес места нахождения: Москва, пер. Уланский, дом 26, помещение 3.01).

Взыскать с государственного учреждения Территориальной фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 1027739008440; ИНН 7728170427; место нахождения: Москва, пер. Уланский, дом 26, помещение 3.01) судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб.

В части признания недействительным решения государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области в соответствующей части, решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в  течение месяца после его принятия.

Судья                                                                                                    А.В. Парфенюк