Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-5339/2018

10 июля 2018 г.

г. Ханты-Мансийск

Резолютивная часть решения оглашена 03 июля 2018 г.

Решение в полном объеме изготовлено 10 июля 2018 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе               судьи Касумовой С.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества                     с ограниченной ответственностью Центр реабилитации «Нефтяник Самотлора» (ОГРН 

<

***> от 24.11.2014, ИНН 

<

***>, место нахождения: 628624, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 

<

...>) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***> от 04.06.2004, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115162, 

<

...>, место нахождения филиала: 628012, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 

<

...>), третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 628002, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 

<

...>), о взыскании 3 412 487 рублей 11 копеек, без участия представителей сторон, третьего лица,

установил:

общество с ограниченной ответственностью Центр реабилитации «Нефтяник Самотлора» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее - ответчик) о взыскании 3 412 487 рублей 11 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 084/31/810302-2017.

Определением арбитражного суда от 04.06.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,                         на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры; судебное заседание отложено на 03.07.2018 в 10 часов 30 минут;

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие представителей сторон, третьего лица; ходатайство истца о рассмотрении дела в его отсутствие удовлетворено.

К материалам дела приобщены документы, поступившие через канцелярию суда                от сторон и третьего лица.

Ответчик заявил ходатайство об отложении судебного разбирательства в связи                  с тем, что представитель ответчика находится в отпуске (т. 2 л.д. 14). Суд                                         в удовлетворении ходатайства ответчика об отложении судебного заседания отказал, принимая во внимание, что в деле имеются достаточные доказательства для его рассмотрения, а заявленное ходатайство не обусловлено необходимостью представления ответчиком каких-либо дополнительных доказательств. Неявка ответчика (его представителя) не препятствует рассмотрению искового заявления по существу в данном судебном заседании.

Ответчиком, третьим лицом в дело представлены отзывы, в которых они возражают против удовлетворения исковых требований по изложенным в них основаниям (т. 1 л.д. 107-111, т. 2 л.д. 21-28).

Исследовав материалы дела, суд приходит к выводу, что исковые требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме. При этом суд исходит из следующего.

Как следует из материалов дела, 01.01.2017 между истцом (организация)                               и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание                       и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                            от 01.01.2017 № 084/31/810302-2017 (далее – договор, т. 1 л.д. 28-38), в соответствии                   с пунктом 1 которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Протоколом заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 29.12.2016 № 23 утвержден объем финансирования по программе обязательного медицинского страхования на 2017 год для истца в размере 15 701 505,38 руб. (Приложение № 29).

Заявляя требования, истец указал, что в период с 01.01.2017 по 31.12.2017 медицинской организацией была оказана медицинская помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в дневном стационаре в объеме 1 277 случаев на общую сумму 20 636 744, 25 руб. В связи с высоким потоком пациентов в медицинскую организацию, выделенные объемы медицинской помощи были освоены заблаговременно, на основании чего истец с июня 2017 года неоднократно обращался к согласительной комиссии с просьбой скорректировать объемы медицинской помощи на 2017 год, с учетов освоенных объемов (исх. № 10-м от 09.06.2017 года, исх. 15-м от 11.09.2017 года, исх. № 18-м от 05.10.2017 года, исх. № 20-м от 25.10.2017 года, исх. 25-м от 11.12.2017 года, исх. 5 от 31.01.2018 года) (т. 1 л.д. 86-101).

Протоколом заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 19.01.2018 № 1 объем финансирования                    по программе обязательного медицинского страхования на 2017 год для истца скорректирован до 17 179 646,61 руб. (Приложение № 3).

Факт оказания услуг на сумму в объеме 1 277 случаев на общую сумму 20 363 744,25 руб., их стоимость ответчиком не оспаривается.

Ответчиком была оплачена медицинская помощь, оказанная истцом в условиях дневного стационара в 2017 году в сумме 17 165 106,59 руб.

С учетом скорректированного объема финансирования плановые объемы были превышены на 213 случаев на сумму 3 412 487,11 руб.

Эту сумму исключили из оплаты по результатам медико-экономического контроля, что подтверждается:

-актом медико-экономического контроля № 810302_81008_1709 от 20.10.2017 года за сентябрь 2017 число случаев оказания медицинских услуг, предоставленных к оплате, составило 117, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате: 1 857 271,18 руб., сумма, исключенная из оплаты 1 467 712,43 руб., с кодом дефекта/нарушения 62. Итоговая сумма, принятая к оплате 389 558,75 руб. (т. 1 л.д. 40-54);

-актом медико-экономического контроля № 810302_81008_1710 от 21.11.2017 года за октябрь 2017 число случаев оказания медицинских услуг, предоставленных к оплате, составило 93, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате: 1 500 105,57 руб., сумма, исключенная из оплаты 1 500 105,57 руб., с кодом дефекта/нарушения 62. Итоговая сумма, принятая к оплате 0 руб. (т. 1 л.д. 55-69);

- актом медико-экономического контроля № 810302_81008_1711 от 21.12.2017 года за ноябрь 2017 число случаев оказания медицинских услуг, предоставленных к оплате, составило 37, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате: 609 579.51 рублей, сумма, исключенная из оплаты 444 669,11 руб., с кодом дефекта/нарушения 62. Итоговая сумма, принятая к оплате 164 910,40 руб. (т. 1 л.д. 70-77).

Полагая, что ответчик необоснованно исключил из оплаты стоимость оказанных медицинских услуг (1 467 712,43 руб., 1 500 105,57 руб., 444 669,11 руб.), превышающую объем плановой медицинской помощи, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010                       № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц                              на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пунктом 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010                  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание                                   им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 1, 2, 3 пункту 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010                    № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы                     о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций,                   не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии                          с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 4, 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010                         № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010                      № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам                           на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, оказан по договору на оказание                    и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным с ответчиком, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается                   из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи                    по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии                       с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно подпункту 2 пункта 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010              № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования                            и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 1 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пункт 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются                    из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения                           и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд                           за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи                         с увеличением количества застрахованных.

Судом не установлен факт обращения страховой медицинской организации                              в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010               № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных истцом в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными                     на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа                             в их оплате.

Поскольку истцом оказаны услуги в соответствии с условиями договора, доказательства иного в материалах дела отсутствуют, оснований для отказа в исковых требованиях не имеется, в связи с чем сумма задолженности за оказанные услуги в общем размере 3 412 487,11 руб. подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, в дело не представлено.

Ответчик не предъявлял претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги,                                    к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Вместе с тем превышение фактических расходов над запланированными                             на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы                   на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения, ответственность                    за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам                       в такой помощи, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.

По изложенным основаниям доводы ответчика и третьего лица судом отклоняются; требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьями 101, 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит судебные расходы по уплате государственной пошлины на стороны ответчика, как на сторону, не в пользу которой был принят судебный акт.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 8, 9, 64, 65, 67, 68, 70, 71, 75, 110, 112, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу общества с ограниченной ответственностью Центр реабилитации «Нефтяник Самотлора» 3 412 487 рублей 11 копеек задолженности, а также 40 062 рубля судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Не вступившее в законную силу решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Судья                                                                                                  С.Г. Касумова