Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6776/2020

г. Хабаровск

21 сентября 2020 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 04.09.2020 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе

судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.А. Драпей,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01) в лице Хабаровского филиала АО «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» (680000, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680009, 

<

...>)  

о взыскании штрафа в размере 311 350,60 руб., 

при участии: 

от истца – ФИО1  по доверенности от 01.01.2020 №149 (диплом от 08.11.2019 №116/05.01-001/Д/2019);

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 19.08.2020 №28/20-с (диплом от 25.03.1998 №АВС 0207659); ФИО3 по доверенности от 03.08.2020 №23/20-с.

Акционерное общество  «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением  к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа в сумме 311 350,60 руб.

 

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в иске.

Ответчик с исковыми требованиями не согласился по доводам отзыва.

         В судебном заседании 03.09.2020 объявлялся перерыв до 04.09.2020 в порядке статьи 163 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

01.01.2013, 03.11.2017 между страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «Даль-РОСМЕД» (в настоящее время АО «СК «СОГАЗ-Мед»)  и КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №05, №4.

 

В соответствии с договорами медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1). 

 

Пунктом 2.2 договоров установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 4.1 договоров, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам  в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (п.4.3).

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего  и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору организация несет ответственность в соответствии с пунктом 6 договора №4.

 

Пунктом 8 статьи 39 Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Размеры штрафных санкций, формула расчета определены Приложением № 8 к Порядку, утвержденному приказом Федерального ФОМС № 230, Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017, с изменениями, внесенными дополнительным соглашением №4 от 12.07.2017.

Страховой медицинской организацией в медицинской организации проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой выявлено 22 дефекта оказания медицинской помощи, а именно  несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 12 случаям, включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи по 10 случаям, ответственность за которые предусмотрена пунктами  4.6, 4.6.2 Приложения № 8 к Порядку, утвержденному приказом Федерального ФОМС № 230, Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 с изменениями.

 

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС, размер штрафа установлен из расчета размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи, умноженного на коэффициент 1, то есть 100% размера подушевого финансирования и не имеет отношения к фактическому размеру оплаченной медицинской помощи по страховому случаю.

 

Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая от 13.11.2017 №№ 270005/1-000015/1,3,4,6,8,23,24,38,42,49,52,53,60,64,71,76,81,82,86,87,88,89. 

 

За выявленные нарушения истцом в отношении ответчика применены финансовые санкции в виде штрафа, предусмотренные пунктом 4.6 за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, пунктом 4.6.2 за включение в счет на оплату медицинской помощи услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту  в размере 311 350,60 руб.

 

 13.12.2018  в адрес ответчика направлено предписание №756 от 13.12.2018 об уплате штрафа.

 

30.04.2019 ответчику направлена претензия от 26.04.2019 №2677 об уплате штрафа, которая осталась не исполненной,  что послужило основаниям для обращения истца с рассматриваемым исковым заявлением в арбитражный суд.

 

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

 

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

 

В пункте 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии пунктом 1 статьи 39 Федерального закона № 323-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

 

Согласно статье 40 Федерального закона № 326-ФЗ,  пунктам 4.1, 4.3 договора, Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230,  страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которых установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.

На основании пункта 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с пунктом 6 Порядка № 230, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования проводится при медико-экономическом контроле (подпункт 1 пункта 9 Порядка № 230).

Пунктом 7 Порядка №230 предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

 

Из содержания пункта 11 Приказа № 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В пункте 13 Порядка № 230 указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 66 Порядка №230 установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

 

Как следует из материалов дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

 

В ходе контроля истцом выявлено 22 нарушения, квалифицированных по пункту 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) по 12 случаям, по пункту 4.6.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи) по 10 случаям, о чем составлены соответствующие акты МЭЭ от 13.11.2017.

Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения  согласно статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ,  Правилам обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ,  взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

 

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются  в тарифном соглашении.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2017 год).

 

По выявленным нарушениям, предусмотренным пунктами 4.6, 4.6.2 Приложения № 8 к Порядку № 230, в соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края  рассчитан размер штрафа в размере 311 350,60 руб.

 

При этом, из содержания представленных актов МЭЭ следует, что фактически обратившимся к ответчику застрахованным гражданам медицинские услуги были оказаны, выявленные нарушения являются формальными. В актах содержатся сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещений.

 

В материалах дела отсутствуют жалобы граждан о том, что медицинские услуги по спорным случаям, отраженным в актах МЭЭ, фактически не оказаны.

 

По сути, страховой медицинской организацией в ходе МЭЭ выявлены ошибки при оформлении медицинской организацией реестров счетов (дефекты с кодом 5.1.4, 5.7.3 Перечня нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов), которые могут быть выявлены на этапе МЭК и исправлены медицинской организацией в соответствии с пунктом 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом № 158н.

 

Кроме того, по смыслу пункта 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ применение истцом штрафных санкций возможно только в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Доказательства существования названных в указанной норме права обстоятельств истцом не представлены.

 

Принимая во внимание подтверждение материалами дела фактического оказания ответчиком застрахованным гражданам медицинских услуг при отсутствии  доказательств неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества,  суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для квалификации допущенных ответчиком при оформлении реестров счетов дефектов по пунктам 4.6. и 4.6.2. 

 

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании штрафа в размере не подлежит удовлетворению.

 

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

 

В связи с тем, что в иске истцу отказано в полном объеме, судебные расходы в виде уплаченной госпошлины возмещению с ответчика не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать. 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                               О.П. Медведева