АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

С перерывом в порядке статьи 163 АПК РФ

Дело № А66-8606/2024

г.Тверь

16 октября 2024 года

(резолютивная часть объявлена 02.10.2024)

 

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Басовой О.А., при ведении протокола судебного заседания и аудиозаписи секретарем судебного заседания Смирновой Н.С., рассмотрев в открытом судебном заседании в присутствии представителей заявителя ФИО1 (посредством веб-конференции), ФИО2, дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (115035, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 04.02.2004, ИНН: 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (170100, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 16.10.2002, ИНН: 

<

***>) 

о признании недействительным Акта внеплановой тематической проверки административного обособленного структурного подразделения Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - филиала в г.Тверь от 29.03.2024,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее – заявитель, Общество, СМО) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (далее – ответчик, ТФОМС) о признании недействительным Акта внеплановой тематической проверки административного обособленного структурного подразделения Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - филиала в г.Тверь от 29.03.2024.

В судебном заседании заявитель требования поддержал.

Представитель ответчика, надлежаще извещенного о времени и месте судебного разбирательства, в заседание суда не явился, дело рассматривается в его отсутствие по правилам статьи 156 АПК РФ. Согласно ранее представленному письменному отзыву ответчик возражает против удовлетворения заявленных требований.

Как следует из материалов дела, Общество является страховой медицинской организацией и осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) на основании соответствующей лицензии.

Административное обособленное структурное подразделение Общества – филиал в г. Тверь – включено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тверской области на 2022-2024 г.г.

Между Обществом и ТФОМС в соответствии с частью 7 статьи 14, статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон об ОМС) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 09.01.2017 в редакции дополнительных соглашений (далее – Договор). Договор заключен по форме типового договора, утвержденной Приказом Минздарава России от 09.09.2011 № 703н, и действовал до 31.12.2023. 

Согласно п. 2.6. Договора СМО обязуется представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Закона об ОМС.

Пунктом 2.3 Приложения №3 к Договору предусмотрена ответственность за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

На основании Приказа ТФОМС от 15.03.2024 № 66 в период с 19.03.2024 по 29.03.2024 в отношении филиала Общества была проведена выездная внеплановая тематическая проверка в сфере ОМС по состоянию на 2022 год.

Результаты проверки изложены в акте проверки от 29.03.2024, согласно которому в ходе проверки фиала выявлено нарушение пункта 2.6 Договора: установлено 36 записей с признаками недостоверных данных.

К Обществу применена финансовая санкция, предусмотренная пунктом 2.3 Приложения №3 к Договору: начислен штраф в размере 108 000 руб. (36 записей х 3000 руб.).

Обществу предложено уплатить указанную сумму штрафа в течение 10 рабочих дней; в тот же срок представить в ТФОМС план мероприятий по устранению нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки; в срок до 01.05.2024 представить в ТФОМС сведения по устранению нарушений и недостатков, выявленных по результатам проверки.

Возражения Общества от 04.04.2024 № 2500 на акт внеплановой тематической проверки признаны необоснованными (письмо ТФОМС от 11.04.2024 № 956/07-09 от 11.04.2024), что послужило основанием для обращения заявителя в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей заявителя, суд пришел к выводу об обоснованности заявленных требований в связи со следующим.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия) возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действие (бездействие). 

Под ненормативным правовым актом понимается правовой акт индивидуального характера, устанавливающий, изменяющий или отменяющий права и обязанности конкретных лиц. Такого рода акт властно-распорядительного характера должен содержать обязательные предписания, распоряжения, влияющие на их гражданские права и охраняемые законом интересы. Характерной особенностью ненормативного правового акта является содержание в нем обязательных предписаний (правил поведения), порождающих юридические последствия.

Акт проверки ТФОМС - это обязательный к применению документ, носящий властно-распорядительный характер, адресованный конкретному лицу, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о наличии нарушений в действиях проверяемого лица, содержит властно-распорядительные предписания об уплате финансовых санкций и устранении нарушений, влечет негативные правовые последствия для СМО, в том числе финансовые. Таким образом, вопреки доводам ответчика, изложенным в отзыве, акт проверки обладает всеми признаками ненормативного правового акта. Указанный акт подлежит оспариванию в арбитражном суде.

По существу дела суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 7 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие, в числе прочего, обязанность страховой медицинской организации представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом (пункт 9 части 2 статьи 38 Закона об ОМС).

Обязанностью территориального фонда является осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона об ОМС).

Во исполнение данных требований закона Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее – Порядок № 255н).

Данным нормативным актом определен, в частности, порядок проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования проверок деятельности СМО и порядок оформления и фиксирования результатов таких проверок.

Согласно пункту 18 Порядка № 255н по результатам проверки составляется акт проверки, включающий, в числе прочего, описание проверенных вопросов деятельности страховой медицинской организации в соответствии с программой проверки (при необходимости, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки, в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности страховой медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки). Содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной. Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки. Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации. В акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных документами (пункт 18.2 Порядка № 255н).

К акту проверки прилагаются: копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации или иного должностного лица страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации (при наличии); материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте проверки фактов нарушений и недостатков. Все приложения к акту проверки должны быть подписаны руководителем комиссии (рабочей группы) и руководителем проверяемой страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) (с визами постранично). При наличии приложений, в тексте акта проверки указываются обязательные ссылки на них, и перед завершительной частью акта проверки приводится перечень приложений с указанием количества листов, экземпляров, а также производится запись о том, что приложения являются неотъемлемой частью акта проверки (пункт 20 Порядка № 255н).

В рассматриваемом случае указанные требования ответчиком не соблюдены.

В заключительной части проверки указано на нарушение пункта 2.6 Договора: установлено 36 записей с признаками недостоверных данных и рассчитана сумма штрафа за данное нарушение. Далее содержится требование об уплате штрафа и принятии мер по устранению нарушений.

В содержательной части акта приведена таблица № 1 «Сведения с признаками недостоверных данных» с расшифровкой нарушений в трех следующих строках: «дублирующие данные по серии и номеру документа, удостоверяющего личность (подпункт 2 пункта 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета) – по данным проверки ФОМС - 221, по данным текущей проверки – 35; некорректно указан пол застрахованного лица (подпункт 2 пункта 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета) – по данным проверки ФОМС - 146, по данным текущей проверки – 0; дублирующие данные по Ф.И.О., дате рождения, адресу регистрации, СНИЛС (подпункт 4, 5, 6 пункта 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета): по данным проверки ФОМС - 6, по данным текущей проверки – 1.

Далее указано на нарушение организацией пункта 2.6 договора и на применение финансовых санкций.

Каких-либо сведений, относящихся к конкретным нарушениям, позволяющих их идентифицировать, в акте не содержится: отсутствуют конкретные данные застрахованных лиц, в отношении которых, по мнению ТФОМС, допущено нарушение (в том числе Ф.И.О. застрахованных), равно как и иные сведения, в том числе о периоде совершения нарушения. Конкретные факты нарушений в акте не приведены. По данным, содержащимся в акте, не представляется возможным установить, в чем именно выразилось нарушение в каждом конкретном случае, какие именно данные в отношении того или иного лица являются дублирующими. Какие-либо факты нарушений не приведены и не подтверждены документально. Приложение № 1 к акту проверки в виде информации, записанной на CD-диск, содержит таблицу с перечнем застрахованных лиц, количество которых никаким образом не соотносится с количеством выявленных по акту нарушений; не представляется возможным установить, относятся ли выявленные нарушения к застрахованным лицам, приведенным в таблице. Приложение № 1 никем не подписано, количество листов и экземпляров приложений в тексте акта отсутствует.

Таким образом, документов, подтверждающих факты нарушений, не имеется.

Вышеизложенное относится и к таблицам акта № 2 и 3, где указано общее количество нарушений без персонификации застрахованных лиц и описания конкретных фактов нарушений. Суд при этом отмечает, что согласно акту проверки в связи с нарушениями, указанными в таблицах 2 и 3 СМО к ответственности не привлекалось.

При изложенных обстоятельствах суд приходит к выводу, что оспариваемый акт проверки, составленный с грубейшими нарушениями требований законодательства, не содержащий ни в своей основной части, ни в приложении сведений о конкретных нарушениях, не может являться основанием для предъявления Обществу требований об уплате штрафных санкций и устранении нарушений. Данный акт противоречит закону и иным нормативным правовым актам, нарушает права и законные интересы заявителя в экономической сфере, в связи с чем признается судом недействительным.

В свете изложенного доводы заявителя об отсутствии нарушений в отношении конкретных указанных им застрахованных лиц, которые предположительно могли быть положены в основу оспариваемого акта, судом не рассматриваются, так как из акта проверки не следует, что он касается именно застрахованных лиц, указанных заявителем. Акт подлежит признанию недействительным по приведенным выше основаниям, заявленные требования суд удовлетворяет.

По правилам статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины взыскиваются с ответчика в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 156, 163, 167-170, 197-201, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительным Акт внеплановой тематической проверки административного обособленного структурного подразделения Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - филиала в г.Тверь от 29.03.2024, составленный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тверской области.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области (170100, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 16.10.2002, ИНН: 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (115035, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 04.02.2004, ИНН: 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 рублей.

Исполнительный лист выдать в порядке статьи 319 АПК РФ.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Вологда, в месячный срок со дня его принятия.

 

Судья                                                                                       О.А. Басова