Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98

http://5aas.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело

№ А51-9498/2017

г. Владивосток

07 ноября 2017 года

Резолютивная часть постановления оглашена 30 октября 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 07 ноября 2017 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Т.А. Солохиной,

судей Г.М. Грачёва, В.В. Рубановой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Е.Д. Витютневой,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края",

апелляционное производство № 05АП-7345/2017

на решение от 14.09.2017 

судьи Е.И. Андросовой 

по делу № А51-9498/2017 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пластунская районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>) 

третье лицо: ООО Страховая медицинская организация «Восточно- страховой альянс» 

о признании незаконным решения от 15.03.2017 года № 947/10 об отказе в рассмотрения претензии и проведении повторного медико-экономического контроля реестров счетов пролеченных в августе-октябре 2014 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс»,

при участии:

от ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»: ФИО2, доверенность от 01.02.2017, сроком по 31.01.2018, паспорт;

от КГБУЗ «Пластунская районная больница»: Крафт А.А., доверенность от 16.06.2017, сроком на 1 год, паспорт;

от ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Пластунская районная больница» (далее - заявитель,  учреждение, медицинская организация)  обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее - Фонд,  ГУ «ТФОМС  ПК») о признании незаконным решения от 15.03.2017 года  №947/10  об отказе в рассмотрении претензии и проведении повторного медико-экономического контроля реестров счетов пролеченных в августе-октябре 2014 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс».

         В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено  ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс».

         Решением суда от 14.09.2017 заявленные требования удовлетворены. Суд пришел к выводу о том, что требование Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, обязывающее предоставить в территориальный фонд материалы внутреннего и ведомственного контроля применимо к таким видам контроля как медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи и не относится к медико-экономическому контролю. При недоказанности Фондом обратного, суд указал на то, что Фонд имел реальную возможность рассмотреть претензии учреждения по существу.

        ГУ «ТФОМС  ПК», не согласившись с принятым решением, подал апелляционную жалобу и просит судебный акт отменить. Ссылаясь на  пункт 73 Порядка  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного  приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, часть 2 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  заявитель жалобы указывает, что обязанность территориального фонда рассмотреть претензию не является безусловной, поскольку ей корреспондируются встречные обязанности медицинской организации по представлению обязательных документов.

         Также заявитель жалобы указал на то, что нарушение сроков медицинской организацией подачи реестров счетов на оплату медицинской помощи, и, как следствие, нарушение сроков проведения медико-экономического контроля страховой медицинской организацией так же послужило причиной нерассмотрения претензии КГБУЗ «Пластунская районная больница». Суд первой инстанции оценки данному факту не дал.

         Фонд обращает внимание суда на то, что первично сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, были предоставлены ГУ ТФОМС ПК в сроки, установленные действующим на тот момент приказом ГУ ТФОМС ПК от 02.03.2004 №165 «Об утверждении Порядка формирования реестра пролеченных больных в поликлинике и стационаре». Данный приказ устанавливал следующие сроки передачи информации – ежемесячно в первые 3 рабочих дня месяца, следующего за отчетным периодом, в соответствии с датой, утвержденной в графике приема реестров. Автоматизированная экспресс-экспертиза реестра пролеченных больных проводилась один раз в месяц. 

         Согласно указанному приказу, записи, не прошедшие контроль, предъявлялись для оплаты в последующих отчетных периодах, но не позднее первого месяца, следующего за отчетным месяцем. С целью окончательного приема реестров за декабрь текущего года медицинским организациям необходимо было объемы медицинских услуг, выполненные в декабре, но не включенные в реестр или возвращенные с протоколом ошибок для уточнения информации, направить в Фонд не позднее 20 января следующего года.  

         Файлов с исправленной информацией, каких-либо писем от медицинской организации в адрес Фонда по поводу отклонения в случае оказания медицинской помощи по данным актам экспресс-экспертизы в 2014, 2015 годах не поступало. При этом  медицинская организация предоставила сведения, полученные из актов проведения экспресс-экспертизы реестра пролеченных больных, вместе с реестрами счетов в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономического контроля только в феврале 2017. 

         Таким образом, нарушение медицинской организацией сроков предоставления в страховую медицинскую организацию реестров счетов на оплату медицинской помощи для проведения медико-экономического контроля также послужило причиной отказа в рассмотрении Фондом претензии. 

         Представитель Фонда в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержала.

         Представитель  КГБУЗ «Пластунская районная больница» на доводы жалобы возразил, считает решение суда законным и обоснованным, представлен письменный отзыв.

         ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс», извещенное о времени и месте судебного разбирательства явку своего представителя не обеспечило.  Согласно представленному отзыву на апелляционную жалобу, страховая медицинская организация поддерживает решение суда первой инстанции, просит апелляционную жалобу оставить без удовлетворения. 

         В соответствии с частью 5 статьи 156, статьей 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя третьего лица.

         Исследовав материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, проверив в порядке статей 266, 268, 270 АПК РФ, правильность применения норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены либо изменения решения в связи со следующим.

         Согласно материалам дела, 01.02.2013    между ООО «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Пластунская районная больница»    (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  № 5.

         В соответствии с пунктами 1, 2.1 указанного договора  организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.   

         Страховая  медицинская организация вправе  получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ, а также при выявлении нарушений обязательств, установленных указанным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию  и (или) уплаты организацией штрафов (п.2.2. договора).

         Организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ (пункт 3.2 договора).

         28.02.2017 КГБУЗ «Пластунская районная больница»  получены  от ООО СМО «Восточно-страховой альянс»  акты медико-экономического контроля  от 22.02.2017  № 8-56, № 9-55, № 10-62  с указанием кода дефекта 5.5.1   (включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации), отклонены к оплате   все случаи оказания медицинской помощи в августе-октябре 2014 на общую сумму 11 543 904 руб. 35 коп.

         10.03.2017  заявитель  обратился в ТФОМС ПК с претензией  № 279 на акты медико-экономического контроля  от 22.02.2017  № 8-56, № 9-55, № 10-62,   составленные ООО СМО «Восточно-страховой альянс», в которой указывалось, что проведение ведомственного контроля в данном случае не предусмотрено законодательством, а локальными актами медицинской организации  проведение внутреннего  контроля качества и безопасности медицинской деятельности  также не предусмотрено. 

         27.03.2017 медицинской организацией получено письмо ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 15.03.2017  №947/10, в котором указано, что при отсутствии материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации претензия от 10.03.2017 №279 рассмотрению не подлежит.

         Не согласившись с данным решением ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», учреждение  обратилось в суд с заявлением.

         Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемых ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

         В силу части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

         Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

         В соответствии со статьей 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

         Согласно пункту 7 статьи 14, статье 37 Закона №326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования,  реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

         По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

         Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом №З26-ФЗ.

         По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

         Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом №З26-ФЗ.

         В пункте 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

         Согласно пункту 3 статьи 39 Закона №326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

         В силу части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

         Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

         Согласно пункту 3 статьи 39 Закона №326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

         В силу части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

         Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

         В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

         По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 №З26-ФЗ).

         В силу части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

         Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ).

         Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее - Порядок №230).

         В силу статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

         Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

         Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

         Оспариваемое решение Фонда мотивировано тем, что заявителем необходимые материалы представлены не в полном объеме, а именно не представлены материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

         Пунктом 73 Порядка №230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). 

         Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

         Согласно пункту 74 Порядка №230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

         Согласно пункту 58 Порядка №230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

         Коллегия апелляционной инстанции исходит из того, что приведенные нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих отказать заинтересованному лицу в принятии к рассмотрению претензий.

         Доводы Фонда о том, что заявителем к претензиям не приложены внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации подлежат отклонению на основании изложенного.

         Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даны понятия ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

         В соответствии со статьей 89 данного закона федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций посредством осуществления полномочий, предусмотренных пунктами 3, 5 и 6 части 2 статьи 88 указанного  Федерального закона. Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

         В соответствии со статьей 90 данного закона органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

         Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1340н (далее - Порядок №1340н).

         Так, в силу пункта 7 Порядка №1340н ведомственный контроль осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок.

         Пунктом 9 данного Порядка предусмотрен исчерпывающий перечень оснований для проведения внеплановых проверок:

         а) поступление в орган исполнительной власти обращений граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с жалобами на нарушения прав и законных интересов подведомственными органами и организациями;

         б) в целях контроля исполнения ранее выданных поручений либо предписаний;

         в) в целях проверки представленных подведомственными органами и организациями статистической отчетности или данных мониторинга;

         г) наличия приказа руководителя органа исполнительной власти, изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации либо на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям;

         д) несоответствия показателей деятельности подведомственного органа или организации установленным целевым показателям деятельности;

         е) невыполнения подведомственным органом или организацией установленных объемов государственного задания по оказанию медицинской помощи.

         На основании изложенного, вывод суда первой инстанции о том, что возможность осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи в форме внеплановой проверки, проводимой по заявлению медицинской организации, не предусмотрено, является правильным.

         Статьями 7, 9 Приказа №230 предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010  №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

         При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

         1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

         2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

         3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

         а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

         б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

         в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

         4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

         5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

         Изложенное свидетельствует о том, что медико-экономический контроль проводится без какой-либо качественной оценки предоставленной медицинской помощи, в связи с чем не представляется возможным предоставление одновременно с претензией медицинской организации материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля.

         Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

         В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

         В статьях же 89, 90 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывается о проведении ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

         Указанное свидетельствует о том, что только случаи лечения, прошедшие медико-экономический контроль подвергаются дальнейшим видам контроля - медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи.

         А при проведении медико-экономического контроля осуществляется обезличенный анализ программными средствами сведений об оказанной медицинской помощи, содержащихся в реестрах установленной формы. Такому анализу подвергаются все случаи оказания медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. В результате чего отклоняются от оплаты случаи лечения соответствующие определенным критериям, без какой-либо качественной оценки предоставленной медицинской помощи.

         Следовательно, требование Порядка №230, обязывающее предоставить в территориальный фонд материалы внутреннего и ведомственного контроля применимо к таким видам контроля как медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи и не относится к медико-экономическому контролю.

 При недоказанности заявителем жалобы обратного, суд первой инстанции с учетом установленных обстоятельств и выявленного правового регулирования правильно исходил из того, что Фонд, имел реальную возможность рассмотреть претензии КГБУЗ «Пластунская районная больница» по существу при отсутствии материалов внутреннего и ведомственного контроля.

  Таким образом, отказывая в рассмотрении претензии КГБУЗ «Пластунская районная больница» и в проведении повторного медико-экономического контроля по актам МЭК, проведенного ООО СМО «Восточно-страховой альянс», ГУ «ТФОМС ПК» нарушил право медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в августе-октябре 2014 2016 года в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, лишив тем самым единственного источника финансирования деятельности медицинской организации.

         На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о наличии оснований для удовлетворения требований заявителя в части признания незаконным решения - ГУ «ТФОМС ПК», оформленного письмом от 15.03.2017 г. №947/10.

 Учитывая требования пункта 3 части 5 статьи 201 АПК РФ, суд первой инстанции обоснованно в качестве способа восстановления нарушенного права заявителя обязал ГУ «ТФОМС ПК» в 30-дневный срок с даты вступления решения в законную силу рассмотреть по существу претензии КГБУЗ «Пластунская районная больница» от 10.03.2017 и провести повторный медико-экономический контроль реестров счетов пролеченных в августе-октябре 2014 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс».

         Довод жалобы со ссылкой на судебный акт арбитражного суда по делу №А73-18043/2016 в подтверждение своей позиции по данному делу судом апелляционной инстанции отклоняется,  поскольку принятый по указанному делу судебный акт  не имеет преюдициального значения для рассмотрения настоящего спора, а изложенные в нем выводы основаны на иных обстоятельствах, не являющихся идентичными с рассматриваемыми.

         Также подлежит отклонению довод жалобы относительно проведения Фондом экспресс-экспертизы реестра пролеченных больных и направления актов экспресс-экспертизы за 2014 год в медицинскую организацию, поскольку проведение таких видов контроля законодательно не предусмотрено.

         Как указывалось выше исчерпывающий перечень видов контроля, проводимого территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, закреплен в части 2 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ и расширительному толкованию не подлежит.

         В соответствии с пунктом 34 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного  приказом Минздрасоцразвития России от 25.01.2011 №29н на этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

         1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

         2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования; 

         3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

         Таким образом, проведение каких-либо экспресс-экспертиз, составление актов об этом и направление их в медицинские организации законодателем не предусмотрено.

         Ссылку Фонда на изданный им же приказ от 02.03.2004 №165 суд апелляционной инстанции считает необоснованной, поскольку территориальный фонд не является органом государственной власти, полномочным издавать нормативные правовые акты, регулирующие информационный обмен и персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования. 

         По сути, данный приказ является внутренним документом самого Фонда и не является обязательным к исполнению, поскольку в сфере обязательного медицинского страхования в силу части 5 статьи 43 Закона №326-ФЗ порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, т.е. Министерством здравоохранения РФ. 

         При этом в силу пункта 8 части 8 статьи 33 Закона №326-ФЗ общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования определяет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а не его территориальные органы.

         Таким образом, судебная коллегия считает, что нормы материального права применены судом первой инстанции правильно, а судебный акт принят на основании всестороннего, объективного и полного исследования имеющихся в материалах дела доказательств.

         Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено.

С учетом изложенного, арбитражный суд апелляционной инстанции не усматривает правовых оснований для отмены решения суда по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе ГУ «ТФОМС ПК».

         Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 14.09.2017  по делу №А51-9498/2017  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Т.А. Солохина

Судьи

Г.М. Грачёв

В.В. Рубанова