ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-38344/2017

Дело № А40-12339/17

г. Москва

13 сентября 2017 года

Резолютивная часть постановления объявлена 11 сентября 2017 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 13 сентября 2017 г. 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Семикиной О.Н.,

Судей: Левиной Т.Ю. Проценко А.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "МЕДСТРАХ", 

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 29.05.2017 

по делу № А40-12339/17, принятое судьей Алексеевым А.Г. (шифр судьи: 113-117) 

по иску общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «МЕДСТРАХ» (ОГРН 

<

***>, адрес: 107140,

<

...>,СТР.1) 

к ГОСУДАРСТВЕННОМУ БЮДЖЕТНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 62 ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ» (ОГРН 

<

***>, адрес: 125167,

<

...>) 

о взыскании 

при участии в судебном заседании: 

от истца: ФИО2 по доверенности от 01.08.2017 №1;

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 15.02.2017;

У С Т А Н О В И Л :

общество с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «МЕДСТРАХ» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ГОСУДАРСТВЕННОМУ БЮДЖЕТНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 62 ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ» о взыскании штрафа по договору от 28 декабря 2014 г. № 167/15-М4.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 29.05.2017 в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме. 

Не согласившись с решением Арбитражного суда города Москвы 29.05.2017, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт. 

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, находит решение Арбитражного суда города Москвы от 29.05.2017 не подлежащим изменению или отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 167/15-М4 от 28.12.14, срок действия которого с 01.01.15 по 31.12.15.

Истец заявил требование о взыскании с ответчика штраф за нарушение им договорных обязательств, установленных пунктом 5.1 договора в части нарушения ответчиком прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации.

Истец ссылается в обоснование исковых требований для взыскания штрафа установлены пунктом 1.1.1 приложения 3 к договору и пунктом 6.1 договора.

В соответствии с ч. 8 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), п. 6.1 договора, за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация оплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Приложение № 3 к договору устанавливает Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, п. 1.1.1 которого устанавливает штраф за нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в т.ч. на выбор организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

В обязанности истца, согласно п. 4.3 договора, пп. 10 п. 2 ст. 38 Закона об ОМС, входит проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контрольные мероприятия проводятся страховыми медицинскими организациями в отношении медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 (далее – Порядок организации контроля), в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 19 Порядка организации контроля, по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Приложение 8 к Порядку организации контроля содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеры санкций за нарушения, определенные Приложением 8 к Порядку организации контроля, предусмотрены как Приложением № 3 к Договору, так и Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов от 25 декабря 2014 года.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено право страховой медицинской организации применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС. Согласно ч. 2 ст. 41 Закона об ОМС, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Истец указывает, что на основании положений ст. 38, 40 Закона об ОМС, Порядка организации контроля, а также пп. 4.3, 5.4 договора, истец провёл целевые медико-экономические экспертизы случаев оказания медицинской помощи в медицинской организации. По результатам проведённых экспертиз составлены и подписаны ответчиком акты целевой медико-экономической экспертизы, которыми зафиксированы нарушения в деятельности ответчика.

Истец указывает, что за нарушения договорных обязательств, предусмотренных п. 1.1.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - установлен штраф в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ст. 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ предусмотрено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

При этом, согласно п. 2 указанной статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год. Однако, ответчик, по мнению истца, своими действиями нарушило права застрахованных, лишило возможности реализовать свое право на выбор медицинской организации и получать медицинскую помощь в выбранной медицинской организации.

Согласно п. 57 Порядка организации контроля в случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации/территориального фонда обязательного медицинского страхования, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. Акты медико-экономической экспертизы были доставлены в медицинскую организацию представителем Истца лично с проставлением отметки о получении акта (каждому акту присвоен входящий номер).

В соответствии с п. 58 Порядка организации контроля руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее рассматривает акт. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. Однако Ответчиком вышеуказанные обязанности не исполнены. Акты не подписаны и не возвращены в страховую медицинскую организацию.

В связи с выявлением по результатам проведённых экспертиз в деятельности ответчика нарушений договорных обязательств истец начислил ответчику штрафные санкции, направив в адрес последнего предписания об их уплате.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, при этом, односторонний отказ от исполнения обязательства или одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно статье 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Суд первой инстанции установил, что истцом не доказано фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Суд первой инстанции указал, что истец не доказал, каким образом действия истца нарушили активное право застрахованных лиц на выбор медицинской организации, при проведении экспертизы запрашивались исключительно заявления о выборе медицинской организации, несмотря на то, что отсутствие заявления не может само по себе свидетельствовать о нарушении прав застрахованного.

В силу пункта 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Суд первой инстанции указал, что истцом не представлены доказательства того, что, оказав услуги по оказанию медицинской помощи заявленным в предписаниях и актах экспертизы гражданам, ответчиком права истца, какие именно права нарушены.

Выводы истца о наличии заявленных нарушений были сделаны только на основании того, что в период проведения проверки в адрес истца не были представлены заявления о выборе медицинской организации в отношении запрашиваемых застрахованных лиц, однако истцом не обосновывается, каким образом отсутствие заявления фактически нарушает право застрахованного на выбор медицинской организации.

Более того, истцом не представлены доказательства того, что заявленные в предписаниях и актах экспертизы граждане прикреплены к иным поликлиникам и незаконно получали медицинскую помощь.

Суд первой инстанции также отметил, что удовлетворение заявленных истцом требований не приведет к восстановлению прав и законных интересов истца, либо иных лиц, доказательств иного истцом не представлено.

Также истцом не обосновано, каким образом удовлетворение требований о возмещении заявленной суммы неустойки приведет к восстановлению прав каких-либо лиц.

В соответствии с положениями статей 2, 39, 40, 42 Закона об ОМС, статей 10, 32, 37, 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230, акты экспертизы сами по себе не возлагают на истца каких-либо властно-распорядительных предписаний, не являются ненормативными правовыми актами, носят рекомендательный характер и являются лишь основанием для выдачи предписаний.

Кроме того, стороны не согласовали в договоре условия о применении неустойки.

Соглашение о неустойке должно быть совершено в письменной форме независимо от формы основного обязательства (часть 1 статьи 331 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Соглашение о неустойке должно быть определенным и содержать в себе основание, форму, вид и размер ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение того или иного обязательства.

Выводы суда согласуются с сформировавшейся правоприменительной практикой по данной категории дел, в том числе по делам А40-206130/16-29-1980, А40-211448/16, А40-177401/16-83-1300.

Доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе не привели и не могли привести к нарушению прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи, на выбор медицинской организации и являются основаниями для взыскания штрафов согласно п.66 Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее: Порядка) - уплата штрафов предусмотрена за «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)».

Доводы истца, изложенный в апелляционной жалобе о том, что произошло нарушение прав граждан на выбор медицинской организации являются необоснованными исходя из следующего.

Истец не доказал, что заявленные в предписаниях и актах экспертизы граждане прикреплены к иным поликлиникам и незаконно получали медицинскую помощь.

Согласно п.4 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н (Зарегистрировано в Минюсте России 21.05.2012 N 24278), для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Из этого не следует, что отсутствие такого заявления само по себе нарушает право застрахованного лица на выбор медицинской организации.

Также сам факт отсутствия указанного заявления в медицинской организации на момент проведения проверки страховой медицинской организации не может означать, что застрахованное лицо не выбрало соответствующую медицинскую организацию для получения медицинской помощи. Если гражданином не было подано заявление о выборе медицинской организации, то он считается прикрепленным к той медицинской организации, к которой он был прикреплен ранее (то есть, по территориальному принципу).

Из представленных истцом сведений не следует, что ответчиком было нарушено право застрахованных лиц на выбор мед. организации.

Истец ссылался на то, что в силу Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, граждане не вправе реализовать свое право на выбор мед. организации, если они прикреплены к другой мед. организации.

Однако, согласно п.п.3, 4 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год.

Застрахованные лица, на жалобы которых ссылается истец, были прикреплены по их заявлению к выбранным ими медицинским организациям. Нарушений прав застрахованных лиц, реализовавших свое право отсутствует.

Закрепление до этого застрахованных лиц по территориальному признаку не влечет нарушений их права на получение медицинской помощи и выбор медицинской организации.

Кроме того, истец не обосновал, каким образом, взыскание штрафов приведет к восстановлению прав каких-либо лиц; не представил доказательств нарушения своих прав.

Возможность бесспорного взыскания штрафов на основании представленных актов экспертизы не предусмотрена ст.ст.39, 41 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, п.п.110-132 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Ответчик не признавал результаты экспертизы в порядке п.57-58 Порядка; доводы истца о «пресекательном сроке» и невозможности оспаривания результатов проведенным им односторонних экспертиз, их преюдициальное для сторон по данному делу не основаны на законе.

Истец ссылается на иные основания, не предусмотренные п.п. «б» п.66 Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, и требует уплаты штрафов, не приводя доказательств возникновения обстоятельств, предусмотренных законом.

Представленные акты экспертизы не соответствуют установленным требованиям, не содержат в себе сведений о выявлении нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона об ОМС).

В нарушение п.34, 37 Порядка не представлены экспертные заключения, содержащие описание процедуры проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которых составлены акты экспертизы качества медицинской помощи.

Акты экспертизы качества медицинской помощи не позволяют сделать вывод о выявлении, установлении страховой компанией характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе, сравнении им качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Таким образом, акты экспертизы не отвечают признакам достоверности, достаточности и проверяемости указанной в них информации, являются незаконными.

Из актов экспертизы не следует, не установлены правонарушения в виде неоказания учреждением здравоохранения ответчиком застрахованным лицам медицинской помощи, несвоевременного оказания медицинской помощи, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, которые в силу указания п. 66 Порядка могли бы явиться основанием для применения штрафа.

Пунктом 37 Порядка предусмотрено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к названному Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Однако, таких сведений не представлено, истцом в нарушение п. 37 Порядка не оформлены экспертные заключения по форме, установленной в приложении 11 к Порядку, которые должны содержать описание процедуры проведения и результатов экспертизы качества медицинской помощи, на основании которых подлежали составлению акты экспертизы качества медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, апелляционная инстанция приходит к выводу, что судом первой инстанции дана надлежащая оценка фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права. В свою очередь, доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Учитывая изложенное, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения решения суда от 29.05.2017.

Руководствуясь статьями 110, 176, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 29.05.2017 по делу № А40-12339/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «МЕДСТРАХ» – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа. 

Председательствующий судья: О.Н. Семикина

Судьи:Т.Ю. Левина

А.И. Проценко