АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Ростов-на-Дону

«23» марта 2020 года Дело № А53-47153/19

Резолютивная часть решения объявлена   «16» марта 2020 года.

Полный текст решения изготовлен            «23» марта 2020 года.

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Бирюковой В.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по иску общества с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество "Панацея" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная районная больница Константиновского района Ростовской области" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о взыскании

при участии:

от истца: представитель ФИО2 по доверенности от 21.10.2019, 

от ответчика: представитель ФИО3 по доверенности от 25.08.2019,

установил:

общество с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество "Панацея"  обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная районная больница Константиновского района Ростовской области" с требованием о взыскании штрафа в размере 90 036,14 руб., 3 601 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования, просил иск удовлетворить.

Представитель ответчика возражал относительно удовлетворения исковых  требований по доводам, указанным в отзыве на исковое заявление.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, выслушав представителей истца и ответчика, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между обществом с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество "Панацея" (страховая медицинская организация, СМО) и муниципальным бюджетным учреждением здравоохранения "Центральная районная больница Константиновского района Ростовской области" (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 143 от 01.01.2016 г., согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощи, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с пунктом 4.1. Договора осуществляется СМО с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

Порядок Контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно пункту 4.3. Приложения №5 к Тарифному Соглашению от 26 декабря 2014 года и пункту 3.3. Приложения №5 к Тарифному Соглашению от 21 декабря 2015 года расчет сумм снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь, а также сумм штрафов, подлежащих перечислению медицинской организацией, производится по результатам МЭК - на основании «Акта медико-экономического контроля», по результатам МЭЭ1 - на основании «Акта медико-экономической экспертизы», по результатам плановой или целевой ЭКМП - на основании «Акта плановой, целевой экспертизы качества медицинской помощи».

Согласно пункту 2.2. и пункту 2.3 договора при выявлении со стороны медицинской организации нарушений обязательств, установленных договором (в том числе, нарушений, выявленных при проведении контроля), в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона к медицинской организации применяются санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи, а так же уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, наличие санкций за допущенные нарушения в размерах, указанных в тарифном соглашении, является неотъемлемой частью договорных отношений участников сферы ОМС, закрепляющих, в том числе, осуществление со стороны СМО контрольных функций за выполнением МО объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

В результате Контроля, проведенного в 2017 г. -2019 г., истцом были выявлены нарушения договорных обязательств со стороны ответчика, выраженные в дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи с наложением на ответчика штрафных санкций.

Результаты Контроля были отражены в актах плановой экспертизы качества медицинской помощи (копии прилагаются), являющихся основанием для расчета со стороны истца сумм снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь и сумм штрафных санкций.

По результатам контроля за период с 2017 г. по 2019 г. у ответчика образовалась задолженность по оплате штрафных санкций в общем размере 90 036,14 руб., а именно:

предписание № 38 от 02.02.2019 года об оплате штрафа согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № ж6 от 06.02.2019 на общую сумму 5 365,99 руб.; предписание № 159 от 01.02.2018 года об оплате штрафа согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №pdl614 от 22.04.2019 года на сумму 8814,21 руб.; предписание № 32 от 20.02.2017 года об оплате штрафа согласно актам экспертизы качества медицинской помощи №№24,25,34 от 26.01.2017 на общую сумму 50 513,92 руб.; предписание № 56 от 01.03.2019 года об оплате штрафа согласно актам медико-экономической экспертизы медицинской помощи №62Т,70Т от 26.01.2017 на общую сумму 25 342,02 руб.

В основу расчета штрафных санкций, примененных истцом к ответчику по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией ответчика легли следующие подушевые нормативы:

Постановлением Правительства РО от 23.11.2017 N 783 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» установлен средний подушевой норматив финансирования (без учета расходов федерального бюджета), который оставил 10 731,98 рублей.

Постановлением Правительства РО от 14.12.2016 N 841 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» (в редакции постановления Правительства РО от 15.02.2017 N 104) установлен средний подушевой норматив финансирования (без учета расходов федерального бюджета), который оставил 8 814,21 рубль.

Постановлением Правительства РО от 15.12.2015 N 165 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2016 год» установлен средний подушевой норматив финансирования (без учета расходов федерального бюджета), который оставил 8 447,34 рубль.

Постановлением Правительства РО от 22.12.2014 N 856 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» установлен средний подушевой норматив финансирования (без учета расходов федерального бюджета), который составил 8277,22 руб.

На момент подачи искового заявления за ответчиком образовалась задолженность по уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам плановой экспертизы качества медицинской помощи по ОМС в размере 90 036,14 руб. 

Ответчик был извещен истцом о суммах финансовых санкций посредством направления установленных форм документов (предписания) и писем (прилагаются), что подтверждает попытку истца решить данный спор в досудебном порядке.

Однако денежные средства до настоящего времени на расчетный счет ООО МСО «Панацея» в полном объеме не поступили.

В соответствии с порядком обжалования в законодательно установленные сроки результаты проверки ответчиком обжалованы не были, претензия в ТФОМС не направлялась.

Указанные обстоятельства послужили основанием для предъявления рассматриваемых исковых требований. 

Изучив материалы дела, обозрев подлинные письменные доказательства, суд пришел к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям. 

Согласно п. 3 ст. 39 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие такие обязанности страховой медицинской организации как проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

В соответствии с п. 4.3 договора, страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления организацией медицинской помощи застрахованным лицам, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию, в сроки, определенные Порядком.

В соответствии с и. 3 указанного Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико- экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер. предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения медикоэкономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Правила и процедуры организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируются Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно п. 4 указанного приказа, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются, в том числе, страховые медицинские организации.

Согласно представленным документам, Истцом были проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы.

Так, согласно п. 11 приказа № 230, медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с п. 19 приказа, по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико- экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 20 приказа, в соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности се оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с п. 37 приказа, экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч.ч. 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

В соответствии со ст. 41 ФЗ № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии е договором па оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона

Так, истец, руководствующимся тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования в Ростовской области от 26.12.2014г., были проведены проверки качества медицинской помощи и актов медико-экономической экспертизы муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная районная больница Константиновского района Ростовской области", по итогам которых были составлены акты, являющиеся основанием исковых требований.

Согласно ст. 30 ФЗ № 326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, основанием для установления тарифов служит многостороннее соглашение, которое является едиными для всех страховых медицинских организаций. находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Оно заключается между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации,ТФОМС, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Более того, вышеуказанные органы несут ответственность за несвоевременное или необоснованное утверждение тарифа на оплату медицинской помощи.

Таким образом, условия Тарифного соглашения, в том числе в части приложения № 5, являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на ответчика же условия Тарифного соглашения распространяются на основании типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 167 от 26.12.2014г, заключенного в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

На основании вышеизложенного, за нарушения, выявленные в результате   проверки, осуществленной уполномоченным субъектом обществом с ограниченной ответственностью Медицинское страховое общество «ПАНАЦЕЯ»,  действующем на основании лицензии в соответствии с  частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» истец начислил штраф в сумме 90 036,14 руб.

В соответствии с порядком обжалования в законодательно установленные сроки результаты проверки ответчиком обжалованы не были, претензия в ТФОМС не направлялась.

Пунктом 2.8.7. Приложения №5 к Тарифному Соглашению установлено, что невозврат в СМО (ТФОМС) подписанных руководством медицинской организации актов МЭЭ или ЭКМП в сроки, установленные приказом ФОМС от 01.12.2010 №230, расценивается как отсутствие у МО намерений оспаривать результаты экспертизы (акты плановой ЭКМП №3424, №3425).

Таким образом, факт нарушений считается признанным  ответчиком.

Учитывая, что факт наличия вышеуказанных нарушений подтвержден надлежащими доказательствами, расчет произведен в соответствии с условиями Тарифного соглашения, содержащим единые ставки, обязательные для применения, ответчиком не оспорен, судом проверен, признан методологически и арифметически и верным штраф в сумме 90 036,14 руб. является обоснованным и подлежит взысканию с ответчика в пользу истца. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная районная больница Константиновского района Ростовской области" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество "Панацея" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 90 036,14 руб.  штрафа, 3 601 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение суда по настоящему  делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья                                                                                              В.С. Бирюкова