ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-368/2020

г. Вологда

01 сентября 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 25 августа 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 01 сентября 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Болдыревой Е.Н. и Докшиной А.Ю., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 21 мая 2020 года по делу                      № А05-368/2020,

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»                              (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>; далее - ГБУЗ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке                                 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области   (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>; далее - фонд) о признании недействительным решения  от 05.07.2019 № 92 по претензии учреждения от 27.05.2019 № 01-17/1273 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 278 979 руб. 56 коп. и применения штрафа в размере 11 517 руб. 96 коп., а также в части требования об уплате штрафа в размере 11 517 руб. 96 коп. в доход фонда за счет средств территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>; далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», общество, страховая компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 21 мая                     2020 года по делу № А05-368/2020 заявленные требования удовлетворены частично. Оспариваемое решение фонда в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в размере 23 139 руб.                    (по 2 случаям оказания медицинской помощи по коду дефекта 4.2) признано недействительным. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано. На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  учреждения. Кроме того, с фонда в пользу учреждения взыскано 3 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Учреждение с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в части требований, в удовлетворении которых отказано. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, фактическим обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального права. Считает, что препараты получены пациентами по рецепту учреждения за счет средств регионального/федерального бюджета, что свидетельствует о наличии в спорной ситуации лишь межбюджетных взаимоотношений. Полагает, что права пациентов на бесплатное получение ими медицинских услуг не нарушены. В обоснование жалобы ссылается на то, что ущерб бюджету ОМС не причинен, нарушений при оформлении медицинских карт не имеется.

Фонд в отзыве с доводами жалобы не согласился, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

От общества отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и заявителем заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ОМС-29-19/4 (далее - договор).

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным фондом, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении, в соответствии с приложением 3 к договору.

Срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Приложением 3 к договору утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушения договорных обязательств.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов подписано 28.12.2018 (далее – Тарифное соглашение).

Приложением 11 к Тарифному соглашению утверждены Размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Обществом в ГБУЗ АО «АКОД» проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт от 24.04.2019                                   № 1115.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи (сводному) от 29.04.2019 выявлен 42 случай нарушений при оказании медицинской помощи (дефекты медицинской помощи).

На основании акта экспертизы по результатам проверки качества оказания медицинской помощи общество вынесло предписание от 24.04.2019 № 1115, которым уменьшило размер предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму                                      1 896 152 руб. 93 коп. и наложило штраф в размере 23 035 руб. 92 коп.                            (45 случаев).

Не согласившись с выводами страховой компании, учреждение в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее – Закон № 326-ФЗ) оспорило их в фонд.

Актом повторной экспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара ГБУЗ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», от 05.07.2019 № 178 подтверждены выводы экспертного заключения страховой компании по спорным 12 случаям, в 15 оспариваемых случаях выявлены нарушения, допущенные обществом при проведении экспертизы качества медицинской помощи. 

Решением фона от 05.07.2019 № 92 по претензии ГБУЗ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное                          АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в размере 420 773 руб. 16 коп. и штраф - 11 517 руб. 96 коп., в остальной части уменьшение оплаты признано необоснованным,  изложено требование об уплате штрафа в размере 11 517 руб. 96 коп. в доход бюджета фонда.

Не согласившись с решением фонда в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 278 979 руб. 56 коп. и применения 11 517 руб. 96 коп. штрафа, а также в части требования об уплате штрафа в размере 11 517 руб. 96 коп. в доход фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд первой инстанции требования удовлетворил частично.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие). 

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор).

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) от 01.12.2010                   № 230 (далее -  Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39                                Порядка № 230).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36), действующий с 29.06.2019.

В приложении 8 к Порядку № 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Как установил суд первой инстанции, учреждением оспаривается                             17 случаев оказания медицинской помощи, из них 

6 случаев, к которым применен код дефекта 3.2.3,  

7 случаев, к которым применен код дефекта 4.2, 

4 случая, к которым применен код дефекта 1.1.3.

В обоснование применения кода 3.2.3 в 6 случаях общество и фонд указывают, что учреждение необоснованно, без документального подтверждения, нарушило сроки плановой госпитализации пациентов для проведения очередного курса химиотерапии в рамках лечения злокачественных новообразований, установленные клиническими рекомендациями, утвержденными Ассоциацией онкологов России и Российским обществом клинической онкологии. При выписке пациентов из дневного стационара следующий курс химиотерапии назначался с превышением установленных дозо-интервальных требований без подтверждения обоснованности такого превышения.     

Учреждение, возражая против позиции фонда и страховой компании, указывает, что увеличение интервала между курсами химиотерапии обусловлено необходимостью восстановления пациента, предотвращения развития негативных последствий лекарственной терапии, которые прогнозирует врач, опираясь на состояние пациента после предшествующих курсов и собственный опыт. По мнению учреждения, формальный подход к оценке качества оказания медицинской помощи, без оценки состояния больного и протокола последующего лечения, не подтверждает причинение вреда здоровью или угрозы вреда здоровью пациента, что исключает применение кода дефекта 3.2.3.

Суд первой инстанции при оценке заявленных доводов руководствовался следующим.

Код дефекта 3.2.3 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи и предусматривает  невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее – Критерии качества № 203н) и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 1.1).

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 1.2).

Согласно подпункту «з» пункта 2.2 к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

Судом первой инстанции установлено, что в 6 оспариваемых случаях применение кода дефекта 3.2.3 обусловлено нарушением сроков проведения курсов химиотерапии.

Из медицинской документации установлено, что пациентам (полисы ОМС № 2968550838000073, 2950440834000170, 2955140873000074, 2948530882000026, 2970450823000087, 2957330897000188) выставлен диагноз: злокачественное новообразование бронхов или легкого (код С34.0, С34.8), надгортанника (С 32.1), щитовидной железы (С73), предстательной железы (код С61), гортани (код С32.1), почки (код С64), яичника (код С56), прямой кишки (код С20), тела матки (С 54.1).

Минздравом России утверждены Клинические рекомендации: «Рак лёгкого», «Рак щитовидной железы», «Рак предстательной железы», «Рак гортаноглотки», «Рак паренхимы почки», «Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины», «Рак прямой кишки», «Рак тела матки» (далее - Клинические рекомендации), в которых в зависимости от выбранной схемы химиотерапии рекомендован временной интервал между курсами                       (14 дней либо 21 день).

Таким образом, как правомерно указал суд первой инстанции, изменение интервала между курсами химиотерапии является несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, предусмотренных Клиническими рекомендациями.

Суд первой инстанции обоснованно поддержал позицию учреждения о возможности отложения курса химиотерапии, увеличения перерыва между введением препаратов пациенту по медицинским показаниям, учел, что указанный факт не оспаривается ни представителем страховой компании, ни представителем фонда.

Вместе с тем суд признал обоснованными доводы ответчика и третьего лица о том, что показания к отложению курса химиотерапии должны подтверждаться медицинской документацией или заключением специалиста.

В рассматриваемом случае, как установил суд первой инстанции, врач, выписывая пациента после курса химиотерапии, назначал явку для прохождения следующего курса с нарушением установленного перерыва между курсами, опираясь на данные на день выписки и собственный опыт. Доказательства того, что на начало следующего курса в срок, определенный клиническими рекомендациями, состояние пациента по медицинским показаниям не позволяет провести ему химиотерапию, в медицинских документах отсутствует.  

При этом суд признал обоснованной позицию страховой компании о необходимости проведения контрольного обследования пациента в целях определения наличия противопоказаний для проведения очередного курса химиотерапии с проведением общего (клинического) анализа крови, поскольку оно предусмотрено разделом III Критериев качества № 203н, согласно которому не более чем за 5 дней до начала курса химиотерапии и/или таргетной терапии и/или лучевой терапии выполняется общий (клинический) анализ крови развернутый.

На основании результатов контрольного обследования пациенты перед каждой госпитализацией получают направление на госпитализацию с описанием объективного статуса состояния здоровья и заключением о показаниях/противопоказаниях к проведению химиотерапии                                       (пункты 18, 19, 20 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (далее – Положение № 796н)). 

Отклоняя доводы учреждения об отсутствии доказательств ухудшения состояния здоровья застрахованных лиц либо создания риска прогрессирования имеющихся заболеваний, что исключает применение кода дефекта 3.2.3, суд первой инстанции учел следующее. 

  Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо от 30.08.2018 № 10868/30/и) предусматривают, что страховой представитель организует проведение в 100 % случаев медико-экономических экспертиз при применении лекарственной терапии (химиотерапии) в условиях дневного и круглосуточного стационара.

К выявляемым дефектам оказания медицинской помощи отнесены в том числе необоснованные объективными причинами нарушения дозо-интервальных требований Клинических рекомендаций; невыполнение требований своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов (гормонотерапии, таргетной терапии) или лучевой терапии, предусмотренных Клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России; несоблюдение сроков лечения курсами химиотерапии. Указанные нарушения включены в группу пункта 3.2.3.

Таким образом, суд первой инстанции согласился с применением фондом в указанной ситуации кода дефекта 3.2.3.

Ссылки апеллянта на недоказанность фондом наличия риска прогрессирования онкологического заболевания и незаконном возложении на заявителя обязанности доказывания его отсутствия коллегией судей не принимаются, поскольку само по себе несвоевременное начало лечения, не обоснованное документально, влечет наличие такого риска. 

Код дефекта 1.1.3 отнесен к нарушениям, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, и предусматривает  нарушение условий оказания медицинской помощи.

Экспертами страховой организации и фонда в ходе проверки выявлено                          4 случая плановой госпитализации пациентов в стационар учреждения для проведения очередного курса комбинированной химиотерапии (с использованием двух химиопрепаратов), при этом при проведении назначенных лечащим врачом курсов химиотерапии обеспечение одним из двух используемых химиопрепаратов: «Капецитабином» (пациенты со страховыми полисами № 2955430896000155, 2953740820000119) или «Интерфероном» (пациенты со страховыми полисами № 2970250875000153, 2948620831000274), осуществлялось не учреждением, а самими пациентами, получившими данный препарат в рамках оказания государственной социальной помощи за счёт средств бюджета для его приёма в амбулаторных условиях.

Общество к выявленному нарушению по пациентам  со страховыми полисами № 2970250875000153, 2948620831000274 применило код дефекта 3.2.3, усмотрев нарушение цикличности назначения следующего курса химиотерапии. Фондом, в свою очередь, код дефекта изменен на 1.1.3, что повлекло за собой увеличение суммы оплаты этих страховых случаев и наложение штрафов.

Учреждение, оспаривая решение фонда, в заявлении и жалобе указало, что код дефекта 1.1.3 в данном случае неприменим, поскольку нарушения прав застрахованных лиц не допущено, фактически нарушение сводится к межбюджетным отношениям. В жалобе учреждение отразило, что ущерб бюджету фонда ОМС не причинен, так как средства данного фонда не использовались.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -                     Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования отнесены: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, а также создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В 2019 году действовала Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 № 646-пп (далее - Территориальная программа).

В соответствии с приложением 1 к Территориальной программе учреждение является ее участником.

Территориальная программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, территориальные нормативы объема медицинской помощи, территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Архангельской области бесплатно.

Согласно пункту 21 Территориальной программы новообразования входят в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Пунктом 6 Территориальной программы определено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В пункте 17 Территориальной программы предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации                          от 10.12.2018 № 2738-р, и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 № 3053-р, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.05.2019 № 348н.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации разрабатывают формулярные перечни лекарственных препаратов и медицинских изделий медицинских организаций на основании и по номенклатуре не менее включенных в формулярный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимых для оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому.

Таким образом, обеспечение пациентов необходимыми лекарственными препаратами в период прохождения ими лечения в условиях дневного стационара является обязанностью учреждения.

Препараты «ФИО3» и «Интерферон» включены в утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 2738-р перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год.

Территориальной программой установлено, что показания и объем лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2       статьи 76 Закона № 323-ФЗ и на основе стандартов медицинской помощи.

В ходе проведения экспертиз установлено, что в спорных случаях пациенты госпитализированы в стационар учреждения для проведения курсов химиотерапии.

В данных случаях при химиотерапии установлена схема лечения с двумя лекарственными препаратами.

Однако обеспечение пациентов в условиях стационара лекарственными препаратами, назначенными врачами учреждения по схеме «ФИО2 + ФИО3» и «Бевацизумаб + Интерферон», осуществлялось только «Оксалиплатином» и «Бевацизумабом». Обеспечение «Капецитабином» и «Интерфероном» осуществлялось не учреждением, а самими пациентами, получившими данный препарат в рамках оказания государственной социальной помощи за счёт средств бюджета для его приёма в амбулаторных условиях.

Таким образом, суд первой инстанции обосновано согласился с выводами фонда о том, что заявитель нарушил принятые на себя обязательства по договору и условия оказания медицинской помощи, определенные Территориальной программой.

В соответствии с пунктом 1 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, являющегося приложением 3 к Тарифному соглашению (далее - Порядок оплаты), оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

Согласно пункту 2 Порядка оплаты под КСГ понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики, лечения пациентов и средней ресурсоёмкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Абзацем 25 раздела VIII Территориальной программы установлено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на приобретение лекарственных средств. Аналогичное положение предусмотрено в части 4 статьи 30 и части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Следовательно, как обоснованно указал суд первой инстанции, условия предоставления медицинской помощи в стационаре предусматривают обеспечение пациентов лекарственными препаратами за счёт средств обязательного медицинского страхования, расходы на приобретение которых заложены в тариф на оплату медицинской помощи.

В данном случае учреждение получило оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за законченный случай лечения с учётом оплаты стоимости спорных химиопрепаратов «ФИО3» и «Интерферон», которые фактически пациенту не предоставило.

В силу части 1 статьи 34 Закона № 323-ФЗ под специализированной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Из части 2 статьи 34 Закона № 323-ФЗ и пункта 7  Положения № 796н следует, что специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В связи с этим суд первой инстанции обоснованно указал, что получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов к специализированной медицинской помощи не относятся и началом ее оказания не являются.

Условиями договора согласовано право общества требовать возврата средств и уплаты учреждением штрафов в размерах, установленных Тарифным соглашением, в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В рассматриваемом случае фонд признал обоснованным применение обществом к учреждению штрафа в сумме 11 517 руб. 96 коп. Из акта от 05.07.2019 № 178 также следует, что по страховым случаям (полисы                                 № 2970250875000153, 2948620831000274) фондом код дефекта 3.2.3 заменен на код 1.1.3 и наложен штраф, соответствующие коду дефекта 1.1.3, в общей сумме 11 517 руб. 96 коп. (5 758,98 руб. х 2). Размер штрафа исчислен верно.

Поскольку в ходе экспертизы качества медицинских услуг выявлено, что в период нахождения пациентов в дневном стационаре учреждения им не предоставлены предписанные к применению препараты, что является нарушением условий оказания специализированной медицинской помощи, применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 «нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи...» суд первой инстанции посчитал правомерным.

То обстоятельство, что стоимость спорных препаратов не предъявлена учреждением к оплате, ущерб бюджету ОМС не причинен, значения не имеет, поскольку обязательство учреждения обеспечить застрахованных лиц в условиях дневного стационара лекарственными препаратами не поставлено в зависимость от способа финансирования и обеспечения медицинской организации необходимыми препаратами.

Относительно позиции заявителя о межбюджетных отношениях и отсутствии оснований для применения штрафа суд первой инстанции, руководствуясь положениями пункта 28 Территориальной программы, Тарифного соглашения, части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пункта 152 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, условиями договора, отметил, что рассматриваемый спор вытекает из исполнения договорных обязательств, по которому при наличии установленных фактов нарушений со стороны учреждения именно оно должно доказать невозможность соблюдения условий договора и обязательств по нему вследствие непреодолимой силы, однако таких доказательств не представило.

Ссылки подателя жалобы на положения Бюджетного кодекса Российской Федерации коллегией судей не принимаются, поскольку оценка правомерности использования средств регионального/федерального бюджета при приобретении лекарственных препаратов не относится к предмету настоящего спора по оценке соответствия оказанных услуг предъявляемым требованиям.

Таким образом, оснований для признания недействительным решения фонда  по данному эпизоду судом первой инстанции не установлено, с чем коллегия судей соглашается.

Код дефекта 4.2 отнесен к нарушению оформления первичной медицинской документации: отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Применяя код дефекта 4.2 (замена с кода 3.2.3), фонд не ссылался на нарушение порядка оказания медицинской помощи, а установил неполное оформление медицинских карт стационарных больных.

Согласно пункту 2.2 Критериев качества № 203н к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся:

ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой

формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее - Типовая инструкция № 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий).

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

Согласно Типовой инструкции № 1030 карта формы № 003/у должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Как следует из материалов дела, в стационарных картах пациентов с номерами полисов № 2952740880000281, 2938620835000049, 2956130837000178 отсутствуют сведения о датах проведения предшествующего курса химиотерапии, что не позволило экспертам проверить соблюдение сроков цикличности. 

Помимо этого, в картах пациентов с номерами полисов                                             № 2952740880000281, 2938620835000049 не отражена информация о проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) при применении терапии препаратом «Доксорубицин» (требует инструкция по применению препарата, поскольку кардиограмма не позволяет оценивать фракции выброса левого желудочка), а в картах пациентов с полисом № 2956130837000178, 2956330839000115 – о проведенном консилиуме и обосновании проведения примененной схемы лечения.  

В стационарной карте пациента с полисом № 2974050826000112 отражена информация о назначении препарата «Кабазитаксел» в соответствии с заключением консилиума. Вместе с тем, назначенная консилиумом дозировка препарата составила 20 мг/квм, а лечение проведено дозировкой – 25 мг/квм, в отсутствие каких-либо сведений об основаниях к ее изменению.

Отсутствие указанных сведений затруднило экспертизу качества оказания медицинской помощи, что отражено в актах экспертов.

Ссылка подателя жалобы на то, что Типовая форма № 1030 не содержит требований о датах проведения предшествующего курса химиотерапии, коллегией судей не принимается, поскольку отсутствие такой информации не позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Доводы апеллянта об отсутствии необходимости отражения в картах информации о проведении ЭхоКГ ввиду проведения данного обследования согласно инструкции к препарату «Доксорубиин» до начала лечения и недоказанности ответчиком периодичности обследования апелляционным судом отклоняются, поскольку отсутствие таких сведений не позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Учреждение в жалобе верно указывает, что в картах пациентов с полисом № 2956130837000178, 2956330839000115 (том 1, листы 74-77) имеются сведения о проведении консилиумов, вместе с тем фондом верно установлено отсутствие иных требуемых сведений:  в карте пациента с полисом                                   № 2956130837000178 отсутствуют сведения о датах проведения предшествующего курса химиотерапии, в карте пациента с полисом                              № 2956330839000115 - обоснование проведения примененной схемы лечения, пояснения о причине редукции дозы препарата отсутствуют. В связи с этим нарушение оформления медицинских карт подтверждено.

Следовательно, применение к 5 рассмотренным случаям лечения кода дефекта 4.2 суд первой инстанции верно признал правомерным.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении данной части заявленных требований, в остальной части решение суда не обжалуется. 

Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный                                           суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 21 мая 2020 года по делу № А05-368/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

Е.Н. Болдырева

А.Ю. Докшина