АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А63-3213/2023

г. Ставрополь

24 августа 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 августа 2023 года

                                                        Решение изготовлено в полном объеме 24 августа 2023 года

 

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Стукалова А.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Попковой С.Ю., рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва, ОГРН 

<

***>, в лице филиала в г. Ставрополе, 

к обществу с ограниченной ответственностью «Ставропольский краевой реабилитационный центр», г. Ставрополь, ОГРН 

<

***>, 

третьи лица: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, ОГРН 

<

***>, акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед», ОГРН 

<

***>, о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 13.01.2021 №260277 в размере                     645 859,85 руб., при участии после перерыва представителя истца – ФИО1 по доверенности от 09.03.2023, представителя тер.фонда обязательного медицинского страхования – ФИО2 по доверенности от 09.01.2023, в отсутствие неявившихся лиц,

УСТАНОВИЛ:

ООО СК «Ингосстрах-М» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к ООО «Ставропольский краевой реабилитационный центр» (далее - ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 13.01.2021 №260277 в размере                 645 859,85 руб. 

Исковые требования мотивированы возникновением на стороне ответчика обязанности по возврату истцу денежных средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В судебном заседании от 10.08.2023 был объявлен перерыв до 17.08.2023. После перерыва судебное заседание продолжено.

Истец поддержал иск полностью.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края не возражал против удовлетворения требований истца.

Ответчик и АО «Страховая компания «Согаз-мед», извещенные надлежащим образом, не явились, отзывы на иск не представили.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассматривается в отсутствие неявившихся лиц.

Изучив материалы дела, доводы и правовые позиции участвующих в деле лиц, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией (далее - СМО), осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС) на основании лицензии ОС №3837-01 от 11.05.2021, выданной Центральным банком Российской Федерации.

В 2021-2022 годах отношения ООО «СК «Ингосстрах-М» (СМО) и ООО «Ставропольский краевой реабилитационный центр» (организация) были урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 13.01.2021 № 260277 (далее — Договор), согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Согласно пункту 4.3 Договора СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, применять санкции, предусмотренные ст.41 Закона об ОМС, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата финансовых средств в СМО и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных тарифным соглашением.

В соответствии с пунктом 8.12 договора медицинская организация обязана осуществить возврат денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления.

Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе по результатам проведенного в январе 2022 года контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в форме медико-экономической экспертизы (далее-МЭЭ) были выявлены нарушения, влекущие применение к ответчику санкций в виде неоплаты затрат на медицинскую помощь на общую сумму 760756, 18 рублей. Результаты МЭЭ оформлены заключениями, которые были направлены в адрес ответчика и представлены в материалы данного дела.

Также территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - ТФОМС СК) было подготовлено заключение от 28.04.2022 № 000011487 по результатам проведения последним медико-экономического контроля (далее — МЭК), в связи с чем было выявлено допущенное ответчиком нарушение, влекущее применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты расходов на медицинскую помощь на сумму 12 962,44 рублей. В соответствии с заключением неоплате подлежит случай оказания в период с 19.07.2021 по 29.07.2021 году застрахованному компанией лицу медицинской помощи (файл реестра счетов № НМ2б0277 210704.0MS от 03.08.2021), оплаченный страховой компанией в предыдущем календарном году.

Разногласий к сформированным истцом и ТФОМС СК заключениям в отведенный для этого срок ответчик не направил.

При этом ответчиком за медицинскую помощь, оказанную застрахованным компаний лицам в феврале и марте 2022 года, были выставлены счета на общую сумму 140 821, 21 рублей (за февраль - счет от 10.03.2022 №000015540 и к нему реестр счетов на сумму 102 927, 65 рублей). 

Средства в размере 140 821, 21 рублей, предусмотренные для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в феврале и марте 2022 года, в соответствии с вышеуказанным договором и Правилами ОМС удержаны страховой компанией и направлены на погашение образовавшейся у медицинской  организации задолженности по результатам контроля в форме МЭК и МЭЭ.

В связи с чем размер неоплаты, подлежащий применению к медицинской организации, по результатам проведенных территориальным фондом и страховой компанией контрольных мероприятий, составляет 632 897 рублей                                     (773 718, 62 - 140 821,21 = 632 897).

Кроме того, страховой медицинской организацией (истец) принято письмо от ответчика от 02.02.2022 №2/2 об аннулировании случая лечения в июле 2021 года пациенту, полис № 2654110879000232, в связи с ошибочным выставлением в отношении застрахованного лица на сумму 12962,44 руб., который также ранее был оплачен страховой медицинской организацией в 2021 году.

Средства в размере 12962,44 руб. медицинской организацией, полученные за аннулированный случай оказания медицинской помощи последней в адрес страховой медицинской организации не возвращены.

Таким образом, общий размер средств, подлежащих возврату медицинской организацией в СМО составляет 645 859,85 руб., в подтверждение чего истцом в материалы дела представлены платежные поручения, счета на оплату, переписка, решения о применении санкций, акты медико-экономической экспертизы и др.

Ответчик не исполнил обязательства по возврату денежных средств, претензию истца оставил без удовлетворения.

В связи с чем истец обратился в арбитражный суд с данным иском.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010                  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Нормой части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно норме статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Как указано в Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Факт перечисления истцом суммы целевых средств ответчику по договору от 18.01.2021 более, чем ответчиком оказано медицинских услуг, установлено заключениями по результатам проверки ответчика и подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями.

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 153 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации                №  1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, разъяснено, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к выводу, что истец подтвердил достаточными доказательствами наличие обязанности ответчика по возврату денежных средств в сумме 645 859,85 руб. 

В нарушение статьи 65 АПК РФ ответчик документально не опроверг правильность расчета истца.

В силу пункта 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

Таким образом, необходимым условием возникновения обязательства из неосновательного обогащения является приобретение и сбережение имущества в отсутствие правовых оснований, то есть приобретение или сбережение имущества одним лицом за счет другого, не основанное на законе, иных правовых актах, сделке.

Обстоятельства незаконного сбережения ответчиком денежных средств в сумме                       645 859,85 руб. подтверждены документально достаточными доказательствами. 

Поскольку истец доказал факт незаконно приобретения ответчиком денежных средств в указанном размере, доказательства их возврата отсутствуют, требование о взыскании с последнего задолженности в сумме 645 859,85 руб. подлежит удовлетворению.

В силу статьи 110 АПК РФ судебные расходы относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 309, 310, 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 65, 71, 110, 156, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е  Ш  И  Л:

иск удовлетворить полностью.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Ставропольский краевой реабилитационный центр», г. Ставрополь, ОГРН 

<

***>, в пользу общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва, ОГРН 

<

***>, основную задолженность в размере 645 859,85 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 15 917 руб.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в  законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

 

Судья                                                                                             А.В. Стукалов