АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-7566/2017

г. Архангельск

12 сентября 2017 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 05 сентября 2017 года.

Решение в полном объёме изготовлено 12 сентября 2017 года.

 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Быстрова И.В.  при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Акуловой С.А.

рассмотрел 29.08.2017 и 05.09.2017 в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Россия, 163002, 

<

...>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Россия, 163000, 

<

...>) о признании незаконными действий, выразившихся в оставлении без рассмотрения письмом от 29.05.2017 № 1755/01-17 претензии по акту от 26.12.2016 № 4462 экспертизы качества медицинской помощи (тематической) Архангельского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», а также о возложении обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путём рассмотрения претензии по акту от 26.12.2016 № 4462 в порядке, предусмотренном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Россия, 117420, 

<

...>; место нахождения филиала: Россия, 163000, 

<

...>).

В судебном заседании приняли участие представители:

от заявителя – ФИО1 (по доверенности от 07.03.2017) в судебном заседании 29.08.2017, ФИО2 (по доверенности от 07.03.2017) в судебном заседании 29.08.2017 и 05.09.2017;

от ответчика – ФИО3 (по доверенности от 16.01.2017) в судебном заседании 29.08.2017 и 05.09.2017, ФИО4 (по доверенности от 19.05.2017) в судебном заседании 29.08.2017, ФИО5 (по доверенности от 10.12.2014) в судебном заседании 05.09.2017.

Суд установил:

 

общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» (далее – заявитель, общество «ОЛК») обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Территориальный фонд) о признании незаконными действий ответчика, выразившихся в оставлении без рассмотрения письмом от 29.05.2017 № 1755/01-17 претензии общества «ОЛК» по акту от 26.12.2016 № 4462 экспертизы качества медицинской помощи (тематической) Архангельского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». В этом же заявлении общество «ОЛК» просило возложить на ответчика обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путём рассмотрения претензии по акту от 26.12.2016 № 4462 экспертизы качества медицинской помощи (тематической) в порядке, предусмотренном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, суд привлёк акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала                       (далее – третье лицо, общество «СОГАЗ-Мед»).

Ответчик представил отзыв, в котором, ссылаясь на законность оспариваемых действий, просил отказать в удовлетворении заявления.

Общество «СОГАЗ-Мед» отзыв по делу не представило.

В судебном заседании, начатом 29.08.2017, представители заявителя ФИО1 и ФИО2 на заявленном требовании настаивали по основаниям, указанным в заявлении и в возражениях на отзыв. Представители ответчика ФИО3 и ФИО4 возражали против удовлетворения заявления, поддержали при этом доводы, приведённые в отзыве.

Третье лицо, извещённое надлежащим образом о времени и месте слушания дела, явку своего представителя в суд не обеспечило, в связи с этим судебное заседание 29.08.2017 проведено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации                (далее – АПК РФ).

В судебном заседании 29.08.2017 на основании статьи 163 АПК РФ был объявлен перерыв до 14 ч 30 мин 05.09.2017. Информация об объявленном перерыве, а также о времени и месте продолжения судебного заседания была опубликована на информационном ресурсе «Картотека арбитражных дел» в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Поскольку третье лицо, извещённое надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, об объявленном перерыве, а также о времени и месте продолжения судебного заседания, явку своего представителя в суд после перерыва не обеспечило, судебное заседание 05.09.2017 было продолжено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 163, 200 АПК РФ.

Представитель заявителя ФИО2 и представители ответчика ФИО3 и ФИО5 в судебном заседании 05.09.2017 после перерыва поддержали ранее изложенные позиции.

Заслушав объяснения представителей заявителя и представителей ответчика, исследовав и оценив приведённые ими доказательства и доводы, суд установил, что поводом для обращения общества «ОЛК» в суд с рассматриваемым заявлением послужили следующие фактические обстоятельства.

Между обществом «СОГАЗ-Мед» и обществом «ОЛК» заключён договор            от 01.01.2016 № 01-57/16-83 на оказание и оплату медицинской помощи                         по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого общество «ОЛК» приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество «СОГАЗ-Мед» (как страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии                              с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 названного договора общество «СОГАЗ-Мед» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам             в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт общества «ОЛК» на основании предъявленных обществом «ОЛК» счетов и реестров счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 этого же договора общество «СОГАЗ-Мед» обязалось проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в обществе «ОЛК» в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля,                в общество «ОЛК» в сроки, определённые порядком организации контроля.

Из материалов дела также следует, что обществом «СОГАЗ-Мед» в период с 14.12.2016 по 26.12.2016 проведена плановая экспертиза качества предоставления обществом «ОЛК» медицинской помощи (тематической) за период с 01.01.2016 по 31.12.2016. В ходе экспертизы были выявлены 96 случаев нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, на общую сумму 429 714 руб. 46 коп. По итогам экспертизы качества медицинской помощи (тематической) обществом «СОГАЗ-Мед» составлен акт от 26.12.2016 № 4462 и выдано предписание от 26.12.2016 № ГМф-33-04/4462-ЗПЗ об уменьшении размера предъявленного к оплате счёта путём уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 429 714 руб. 46 коп., а также об уплате штрафа в размере 71 674 руб. 60 коп.

Указанные акт и предписание, а также экспертные заключения направлены заявителю с сопроводительным письмом от 27.12.2016 и получены заявителем 09.01.2017.

Заявитель не согласился с указанным актом экспертизы качества медицинской помощи и представил в общество «СОГАЗ-Мед» протокол разногласий от 30.01.2017 № 15.

Рассмотрев указанный протокол разногласий, общество «СОГАЗ-Мед»  отклонило приведённые заявителем возражения, о чём направило заявителю письмо от 22.03.2017 № ГМф-33-04/920 «О протоколе разногласий». Это письмо получено заявителем 05.04.2017.

После этого общество «ОЛК» с сопроводительным письмом от 25.04.2017 № 17 представило в Территориальный фонд претензию по акту от 26.12.2016 № 4462 экспертизы качества медицинской помощи (тематической).

Территориальный фонд, рассмотрев указанное письмо общества «ОЛК» и приложенные к нему документы, оставил претензию общества «ОЛК»                          без рассмотрения в связи с пропуском заявителем срока на обжалование акта  страховой медицинской организации, установленного частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ и пунктом 73  Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Об оставлении претензии без рассмотрения Территориальный фонд проинформировал заявителя в письме от 29.05.2017 № 1755/01-17. Как указал ответчик, с учётом того, что акт экспертизы качества медицинской помощи (тематической) от 26.12.2016 № 4462 получен заявителем 09.01.2017, срок обжалования этого акта в территориальный фонд обязательного медицинского страхования истёк 30.01.2017.

Заявитель, посчитав, что действия ответчика, выразившиеся в оставлении указанной претензии без рассмотрения, являются незаконными, нарушают его права и законные интересы, обратился в суд с рассматриваемым заявлением.

Как полагал заявитель, срок на обжалование акта экспертизы качества медицинской помощи (тематической) от 26.12.2016 № 4462 им не пропущен.              По мнению заявителя, в данном случае этот срок надлежит исчислять с 05.04.2017, когда заявитель получил письмо общества «СОГАЗ-Мед» от 22.03.2017                № ГМф-33-04/920 «О протоколе разногласий».

В обоснование такого подхода к исчислению спорного срока заявитель указал, что в отношениях с другими медицинским организациями ответчик исходил из того, что претензия в Территориальный фонд может быть подана только после получения от страховой медицинской организации информации о результатах рассмотрения протокола разногласий. По мнению заявителя, только после получения такого ответа можно сделать вывод о наличии неурегулированных разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Ответчик отклонил доводы заявителя, посчитав их необоснованными.

Суд при разрешении данного спора руководствуется следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 2 статьи 201 АПК РФ обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Заслушав объяснения представителей заявителя и представителей ответчика, исследовав и оценив приведённые ими доводы и доказательства, проверив оспариваемые действия на соответствие Закону № 326-ФЗ, суд пришёл к выводу об отсутствии законных оснований для удовлетворения заявленного требования.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчёт о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком № 230.

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в территориальный фонд.

В пункте 73 Порядка № 230 указано, что в соответствии со статьёй 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение                         15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путём направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу, приведённому в приложении № 9 к этому Порядку. В этом же пункте указано, что претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, в соответствии со статьёй 42 Закона № 326 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Вопреки доводам заявителя, ни указанная норма, ни другие нормы Закона № 326-ФЗ и Порядка № 230 не содержат положений о том, что названный срок следует исчислять с момента получения медицинской организацией ответа страховой медицинской организации на представленные возражения (протоколы разногласий). Кроме того, указанные нормативные правовые акты не содержат положений о том, что акт страховой медицинской организации становится таковым и может быть обжалован только после ответа страховой медицинской организаций на возражения (протокол разногласий) медицинской организации.

Приведённые в ходе рассмотрения дела представителями заявителя ссылки на положения законодательства о налогах и сборах отклоняются судом, поскольку рассматриваемые отношения этим законодательством не регулируются, условия для применения аналогии закона в данном случае отсутствуют.

Как верно отметил ответчик, Законом № 326-ФЗ и Порядком № 230 наличие ответа от страховой медицинской организации на направленный ей в соответствии с пунктом 58 названного Порядка протокол разногласий не предусмотрено в качестве обязательного условия для обращения медицинской организации                     с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, приведённым в адресованном Территориальному фонду письме                  от 01.07.2014 № 3131/30-5 «Об обжаловании результатов контроля», при несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается                 в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий и одновременно направляется претензия в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах суд пришёл к выводу, что указанный заявителем подход к исчислению срока на обращение с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не основан на нормах Закона № 326-ФЗ и Порядка № 230.

Доводы заявителя о том, что указанный подход основан на сложившейся практике взаимодействия ответчика с другими медицинским организациями, в том числе с теми медицинскими организациями, которые входят в ту же Ассоциацию частных медицинских и социальных организаций Архангельской области, что и заявитель, отклоняются судом, поскольку они не свидетельствуют о незаконности оспариваемых в данном случае действий ответчика. При этом суд отмечает, что                 в соответствии с требованиями части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел            об оспаривании действий органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемых действий на соответствие закону или иному нормативному правовому акту, а                  не на соответствие предшествующему поведению (действиям или бездействиям) этих органов или должностных лиц по отношению к самому заявителю или к иным субъектам. Кроме того, предшествующее поведение ответчика по отношению к другим лицам вообще не имеет правового значения для рассматриваемых взаимоотношений между заявителем и ответчиком, в том числе и с точки зрения оценки добросовестности поведения ответчика по отношению к заявителю.                 Из материалов дела не усматривается, что ответчик когда-либо отказывал заявителю в принятии претензий по мотиву непредставления заключения страховой медицинской организации о результатах рассмотрения протокола разногласий.

Представление заявителя о разумности и целесообразности применённой             им последовательности действий при обжаловании акта страховой медицинской организации не может служить основанием для признания действий ответчика незаконными.

Поскольку в данном случае акт экспертизы качества медицинской помощи (тематической) от 26.12.2016 № 4462, а также вынесенное на основании этого акта предписание получены заявителем 09.01.2017, истечение срока, предусмотренного частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, составляющего 15 рабочих дней, приходится на 30.01.2017.

Заявитель обратился в Территориальный фонд с претензией только 25.04.2017, то есть за пределами установленного 15-дневного срока. Указанное обстоятельство правомерно расценено ответчиком в качестве основания для оставления этой претензии без рассмотрения.

Таким образом, оспариваемые действия ответчика соответствуют Закону № 326-ФЗ и, будучи законными, не нарушают права и законные интересы заявителя. Более того, заявитель не лишён права на судебную защиту своих прав             и законных интересов во взаимоотношениях с обществом «СОГАЗ-Мед». При этом возможность осуществления этого права не поставлена в зависимость от того, обжаловала ли медицинская организация акт экспертизы качества медицинской помощи в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В свете изложенного законных оснований для удовлетворения заявления не имеется.

В соответствии со статьёй 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области 

 

РЕШИЛ:

отказать обществу с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая лазерная клиника» в удовлетворении заявления о признании незаконными проверенных на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010                № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» действий территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, выразившихся в оставлении без рассмотрения письмом                 от 29.05.2017 № 1755/01-17 претензии общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая лазерная клиника» по акту экспертизы качества медицинской помощи от 26.12.2016 № 4462, а также о возложении                                     на территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области обязанности рассмотреть указанную претензию.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                                                       И.В. Быстров