АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-4311/2025

г. Нижний Новгород                                                                                     01 августа 2025 года

Резолютивная часть решения оглашена 24 июля 2025 года

Решение в полном объеме изготовлено 01 августа 2025 года 

Арбитражный суд Нижегородской области в составе судьи Чепурных Марии Григорьевны (вн. шифр 43-172), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кияевым В.А.,  рассмотрел в судебном заседании дело по уточненному 16.07.2025 заявлению ГАУЗ НО "Научно-исследовательский институт клинической онкологии "Нижегородский областной клинический онкологический диспансер" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области по претензиям ГАУЗ НО "НИИКО «Нокод» от 18.11.2024 №133,

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 05.11.2024),

от ответчика: ФИО2 (доверенность от 27.12.2024),

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО3 (доверенность от 09.01.2025), ФИО4 (доверенность от 01.04.2025),

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» (далее - заявитель, Учреждение) с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС Нижегородской области), содержащим указанное требование.

В обоснование заявленного требования Учреждение указывает, что Фонд нарушил требования Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н, так как дефектов оказания медицинской помощи в действиях Учреждения не имеется. Даже в случае формальных недостатков в документации, отсутствуют основания для признания медицинской помощи оказанной с дефектом качества.

В рамках договора на оказание платных медицинских услуг от 01.03.2023г. №01-23, заключенного между ГБУЗ НО ГКБ № 3 (НИЖЕГОРОДСКИЙ ГЕРИАТРИЧЕСКИЙ ЦЕНТР) и ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» в ходе госпитализации в клинические отделения ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» осуществлен консультативный прием врачом-гериатром пациентов. Оформление направления на телемедицинские консультации осуществлялось в соответствии с требованиями указанного договора. Объем обследований, проводимых в рамках консультации, определялся врачом-гериатром. Результаты консультации гериатра оформлены в ПМД в виде протокола. На основании заключения врача-гериатра в ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» в отношении каждого пациента проводился комплекс мероприятий: оценка риска падений по шкале Морзе, выдача пациентам группы риска специального браслета, индивидуальное сопровождение данной группы пациентов на диагностические, лечебные и иные виды процедур, лекарственная терапия сопутствующих заболеваний. Рекомендации врача-гериатра в ходе госпитализации выполнены.

Отсутствие записи о выполнении рекомендаций врача-гериатра не может вменяться в вину Учреждению, не являвшемуся лечащей стороной и не осуществлявшему непосредственную медицинскую помощь в стационаре. Реализация рекомендаций консультанта является прерогативой лечащего врача и не относится к компетенции консультанта.

Все оспариваемые случаи оказания помощи имели место до получения письма ФОМС от 20.03.2024 № 00-10-30-4-04/4423, разъяснения главного внештатного гериатра Минздрава России ФИО5 от 02.02.2024 № 78.13/78, официального письма ТФОМС Нижегородской области от 03.04.2024 № Сл998-286867/24.

По мнению представителя заявителя, заключение эксперта носит оценочный, субъективный характер и не позволяет медицинской организации объективно определить объем и качество необходимых мероприятий, что противоречит принципу правовой определенности, закрепленному в Постановлении КС РФ от 16.04.2004 № 10-П.

Применение Фондом финансовых санкций в виде уменьшения финансирования нарушает права и законные интересы заявителя на финансирование его деятельности.

16.07.2025 Учреждением в суд представлено уточнение заявленного требования.

Подробно доводы Учреждения изложены в заявлении, письменном объяснении, письменной позиции и поддержаны представителем в ходе судебного заседания.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области возражает относительно удовлетворения заявленного Учреждением требования, указывая, что экспертами страховой медицинской организации и Фонда в результате проверки медицинской документации сделан вывод о том, что осмотр врача-гериатра неполный, лист назначений не содержит информации о выполнении рекомендаций врача-гериатра, клинические рекомендации «Старческая астения» не выполнены.

ТФОМС Нижегородской области проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) в соответствии с разделом V «Экспертиза качества медицинской помощи». В соответствии с пунктом 8 раздела II «Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» Порядка контроля реэкспертиза проведена путем изучения данных первичной медицинской документации 265 случаев госпитализации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Для проведения реэкспертизы привлечен эксперт качества медицинской помощи, соответствующий требованиям, предусмотренным частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

Заключением экспертизы № 133 от 14.11.2024 установлено, что во всех медицинских картах стационарного больного имеется протокол консультации стационарного больного. Однако данный протокол носит формальный характер: описание жалоб, анамнеза, оценка гериатрических синдромов отсутствуют. Хотя рекомендации врача-гериатра в протоколе имеются, но лист назначений в медицинских картах стационарного больного не содержит информации о выполнении рекомендаций врача-гериатра, в том числе, лекарственной терапии. 

Уровень консультирования, избранный заказчиком по договору - ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД», изначально не преследовал цели оказания помощи по гериатрическому профилю в пределах клинических рекомендаций (даже в их усеченном виде, предусмотренном для непрофильных коек), что позволило бы применить коэффициент сложности лечения пациента, а имел характер вспомогательного мероприятия.

Нарушение, связанное с несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций относится к дефектам оказания медицинской помощи (медицинская помощь ненадлежащего качества) и формальным являться не может.

Подробно позиция Фонда изложена в отзыве, дополнении к отзыву и поддержана представителем в судебном заседании.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, поддерживает позицию Фонда и сообщает суду, что в2024 году АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провело экспертизу качества медицинской помощи по 274 случаям медицинской помощи, оказанной ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД», по результатам которых выявлены нарушения, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Выявленные нарушения связаны с несоблюдением ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» требований клинических рекомендаций при осмотре пациентов врачом гериатром, в связи с чем применение к выявленным нарушениям кода дефекта 3.2.1 является обоснованным, а привлечение заявителя к ответственности в виде уменьшения оплаты - правомерным.

В медицинских картах стационарного больного отсутствуют данные о направлении документов на телемедицинские консультации, часть протоколов осмотра врача-гериатра не содержит подписи врача.

Консультации гериатра пациентам ГАУЗ НИИКО «НОКОД» проводились в режиме отложенных консультаций, врач делал заключение не на основании непосредственного контакта с пациентом, а по данным медицинских карт стационарного больного.

Консультации врача-гериатра формальны, малоинформативны, не соответствуют требованиям Приказа №965-н и Клинических рекомендаций «Старческая астения».

Подробно позиция АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» изложена в отзыве, дополнении к отзыву и поддержана представителями в судебном заседании.

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 3» (МГЦ), также привлеченное к участию в деле, поддерживает позицию Учреждения, утверждая, что в каждом из случаев, гериатрическая медицинская помощь не являлась экстренной и лечащий врач самостоятельно с учетом рекомендаций врача-гериатра составлял план лечения каждого пациента, что не делает обязательным выполнение всех рекомендаций, полученных при телемедицинской консультации и не является дефектом оказания медицинской помощи.

Подробно позиция ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 3» (МГЦ) изложена в письменном отзыве на заявление.

Изучив материалы дела, заслушав позиции лиц, участвующих в деле, суд в порядке статьи 49 АПК РФ принял уточнение заявленного требования, а также установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД», ТФОМС Нижегородской области и страховыми медицинскими организациями заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2023 № 2 – ОМС на 2023 год и от 09.01.2024 № 2 – ОМС на 2024 год (далее – Договор).

В соответствии с п. 1.1 Договора организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Страховая медицинская организация - оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь.

Согласно п. 7.1 Договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением Комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Закона №326-Ф3, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона №326-Ф3, на основании представленных Организацией в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.3 Договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 №326-ФЗ, в том числе, экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной организацией.

В 2024 году страховой медицинской организацией Нижегородский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной заявителем в августе 2023 – апреле 2024 года.

Согласно заключениям экспертиз №№ КМР_СС_24147728_520171/1 от 23.08.2024, КМР_СС_24150048_520171/1 от 28.08.2024, КМР_СС_24147238_520171/1 от 28.08.2024, КМР_СN_24150030_520171/1 от 23.09.2024, КМР_СС_24149503_520171/1 от 29.08.2024, КМР_СN_24150032_520171/1 от 29.08.2024, КМР_СС_24150049_520171/1 от 29.08.2024 по случаям оказания стационарной медицинской помощи в деятельности Учреждения выявлены нарушения, предусмотренные кодом 3.2.1 приложения к Приказу № 231н.

Результаты экспертизы оформлены заключением страховой медицинской организации и доведены до медицинской организации в порядке, установленном законодательством.

Претензия Учреждения от 05.11.2024 № 315-011-965179/24 поступила в ТФОМС Нижегородской области 05.11.2024. 

По результатам рассмотрения претензии ТФОМС Нижегородской области вынесено решение № 133 от 18.11.2024, согласно которому в результате реэкспертизы ТФОМС Нижегородской области принял решение о правильности применения страховой медицинской организацией кода 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» по 265 случаям медицинской помощи с применением финансовых санкций в виде уменьшения финансирования в размере 1 733 595,34 рублей.

Не согласившись с указанным решением, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с рассматриваемым заявлением.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. 

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо. 

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Таким образом, для признания ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие совокупности двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решения, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту; нарушение ненормативным правовым актом, решением, действием (бездействием) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) между застрахованными лицами, страхователями, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, а также территориальными фондами регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ). 

Частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ определен состав участников обязательного медицинского страхования, которыми являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Правовое положение ТФОМС Нижегородской области и его полномочия установлены статьями 13, 34 Федерального закона № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также Положением о ТФОМС Нижегородской области, утвержденным постановлением Правительства Нижегородской области от 22.04.2011 №283.

Статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливается, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании договоров, заключенных в его пользу между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 

В статье 19 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что права и обязанности страховых медицинских организаций устанавливаются договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Как определено в части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 данного закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также финансового обеспечения» (далее – приказ № 231н), а также пунктов 7 и 7.3 Договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по территориальной программе ОМС.

Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании части 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения (пункт 83 приказа № 231н).

Порядок проведения телемедицинских консультаций регламентирован Приказом Минздрава России от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (далее -Приказ №965-н).

В соответствии с пунктами 30, 32, 57 Приказа №965-н лечащий врач формирует направление на консультацию согласно требованиям к порядку оформления направлений на консультации и согласует его. По результатам проведения консультации консультант оформляет медицинское заключение. Документирование информации о проведении консультации с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Согласно пункту 15 Приказа №965-н телемедицинские консультации могут проводиться в режиме реального времени и в режиме отложенных консультаций (пункт 15).

Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2022 № 1160 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», а также постановлением Правительства Нижегородской области от 22.12.2023 № 1096 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Нижегородской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» предусмотрена медицинская помощь по профилю «Гериатрия».

В Методических рекомендациях Минздрава России и ФОМС по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, направленных письмом Минздрава России от 19.02.2024 №31-2/200 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (далее – Методические рекомендации), при формировании счетов и реестров счетов за оказанную специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара разделом 3.5 предусмотрена возможность применения коэффициента сложности лечения пациента (далее - КСЛП).

КСЛП учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях, устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и применяется к отдельным случаям оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Минздрава России от10.02.2023 № 44н «Об утверждении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» и Приложением 1 к Методическим рекомендациям (далее – Приложение 1).

Пунктом 3 Приложения 1 предусмотрен КСЛП в размере 0,2 при оказании медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет в случае проведения консультации врача-гериатра (за исключением случаев госпитализации на геронтологические профильные койки).

Согласно Приложению 5 Тарифных соглашений в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 и на 2024 годы (далее – Тарифное соглашение) КСЛП учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях и устанавливается на основании объективных критериев. 

В соответствии с пунктом 2.5 Приложения 5 Тарифного соглашения КСЛП в размере 0,2 применяется при оказании стационарной медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет в случае проведения консультации врача-гериатра и за исключением госпитализации на геронтологические профильные койки.

В соответствии с разъяснением главного внештатного гериатра Минздрава России ФИО5 (письмо от 02.02.2024 № 78.13/78), при оказании консультативной медицинской помощи по профилю «гериатрия» в условиях непрофильного отделения стационара обследования и лечебные мероприятия проводятся в клинически необходимом минимальном объеме. Минимальный объем обследования при проведении консультации врача-гериатра включает оценку:

- медицинского анамнеза, включая жалобы, коморбидность, болевой синдром (с оценкой интенсивности), анализ ответов на вопросы шкалы «Возраст не помеха» и лекарственную терапию с учетом STOPP/START критериев;

- физическое исследование с оценкой роста, веса, индекса массы тела (на основании записи в медицинской документации), исследования по органам и системам, измерение АД и ЧСС, ортостатическая проба (или обоснование невозможности ее выполнения);

- риска падений (опрос пациента и/или самооценка риска падений, клиническая оценка риска падений с учетом медицинского анамнеза и лекарственной терапии) или обосновании невозможности выполнения оценки;

- 10-летнего риска остеопоротических переломов по алгоритму FRAX;

- физического функционирования по краткой батарее тестов физического функционирования (возможно выполнение отдельных тестов) или обоснование невозможности выполнения оценки;

- статуса питания (краткая шкала оценки питания) или обоснование невозможности выполнения оценки;

- базовой функциональной активности (шкала Бартел) или обоснование невозможности выполнения оценки;

- инструментальной функциональной активности (шкала Лоутон) или обоснование невозможности выполнения оценки;

- когнитивных функций с использованием теста Мини-ког или монреальской шкалы оценки когнитивных функций или краткой шкалы оценки психического статуса или обоснование невозможности их выполнения;

- потребности в социальной помощи.

Результаты оценки, включая заполненные бланки шкал и тестов, документируются в истории болезни.

Заключение врача-гериатра по результатам консультации должно включать:

1. Формулировку основного диагноза и развернутого сопутствующего диагноза старческой астении с указанием степени тяжести и функционального снижения и перечислением выявленных гериатрических синдромов, выделение гериатрического синдрома/проблемы.

2. Рекомендации, направленные на коррекцию выявленных гериатрических синдромов и сохранение функционального статуса в условиях госпитализации и после выписки пациента из стационара.

Клинические рекомендации «Старческая астения» приняты общероссийской общественной организацией «Российская ассоциация геронтологов и гериатров» на основании разработок рабочей группы обособленного структурного подразделения ФГАОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» – Российского геронтологического научно- клинического центра под руководством главного внештатного гериатра Минздрава России ФИО5

В соответствии с разъяснениями Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) территориальным фондам ОМС, данным в письме от 20.03.2024 №00-10-30-4-04/4423, оценка качества медицинской помощи при проведении такой консультации производится с учетом требований к ее организации и оказанию, установленных частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе, путем сравнения медицинской помощи с указанными клиническими рекомендациями.

В рассматриваемом случае предметом договора между ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» и ГБУЗ НО «ГКБ № 3», в соответствии с которым осуществлялись консультации гериатра по спорным случаям оказания медицинской помощи, является проведение телемедицинской консультации (далее – ТМК), осуществляемой врачом-гериатром ГБУЗ НО «ГКБ № 3» путем изучения историй болезни пациентов, представляемых ему заказчиком - ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» в электронном виде.

Таким образом, предметом данного договора не предусмотрено личное обследование пациентов врачом-гериатром, что исключает такие необходимые компоненты оказания гериатрической помощи, перечисленные в клинических рекомендациях «Старческая астения», как оценка когнитивных способностей и психического состояния, проведения тестирования с целью определения уровня навыков и т.д. При этом каких-либо претензий к врачу-специалисту по поводу неисполнения клинических рекомендаций предъявлено быть не может, так как консультирование исполнено им в объеме договорных обязательств, принятых на себя ГБУЗ НО «ГКБ № 3».

Следовательно, уровень консультирования, избранный заказчиком по договору - ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД», изначально не преследовал цели оказания помощи по гериатрическому профилю в пределах клинических рекомендаций (даже в их усеченном виде, предусмотренном для непрофильных коек), что позволило бы применить КСЛП, а имел характер вспомогательного мероприятия.

В связи с указанным экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и Фонда по итогам экспертизы 265 медицинских карт стационарного больного (далее – МСКБ) в ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» сделан обоснованный вывод о том, что осмотр врача-гериатра неполный, лист назначений не содержит информации о выполнении рекомендаций врача-гериатра, клинические рекомендации «Старческая астения» не выполнены.

Как установлено экспертом страховой медицинской организации, в некоторых случаях при необходимости консультации через год, таковая производилась тому же лицу уже при следующем поступлении на курс химиотерапии в дневном стационаре, что действительно возможно при изучении только историй болезни, но недопустимо при планомерном и качественном оказании медицинской помощи лицу, в том числе неоднократно поступающему на лечение, по профилю «Гериатрия».

В соответствии с разъяснениями Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) территориальным фондам ОМС, данным в письме от 20.03.2024 №00-10-30-4-04/4423, неисполнение (ненадлежащее, несвоевременное исполнение) диагностических и/или лечебных мероприятий, предусмотренных клиническими рекомендациями «Старческая астения», само по себе не является препятствием для применения коэффициента сложности лечения пациента, так как данные клинические рекомендации относятся к оказанию медицинской помощи в условиях гериатрического кабинета/гериатрического отделения. В связи с этим для применения в условиях непрофильного стационара направлены разъяснения разработчиков указанных клинических рекомендаций, прилагаемые к письму ФОМС в части объема оказания медицинской помощи, рекомендуемых мероприятий и оформления соответствующих документов, за подписью главного внештатного гериатра Минздрава России ФИО5

Как предусмотрено рассматриваемым письмом ФОМС от 20.03.2024 №00-10-30-4-04/4423, нарушение клинических рекомендаций в указанном объеме при его выявлении может квалифицироваться отдельными основаниями для уменьшения оплаты медицинской помощи, например, по кодам дефектов 3.2.1, 3.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения к Приказу № 231н.

Копия данных разъяснений направлена руководителям медицинских организаций Нижегородской области письмом ТФОМС Нижегородской области от 03.04.2024 № Сл-998-286867/24. 

Таким образом, медицинские организации Нижегородской области, включая Учреждение, дополнительно уведомлены о последствиях неисполнения указанных клинических рекомендаций в условиях непрофильного стационара при оказании медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет, с приложением соответствующего разъяснения.

Учитывая изложенные обстоятельства, учитывая осведомленность Учреждения о последствиях неисполнения клинических рекомендаций, в результате проведенной реэкспертизы ТФОМС Нижегородской области обоснованно принял решение о правильности применения страховой медицинской организацией - АО «Страховая компания «Согаз-Мед» кода 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» по 265 случаям медицинской помощи с применением к Учреждению финансовых санкций в виде уменьшения финансирования в размере 1733595,34рублей.

Доводы Учреждения о том, что Фонд не предпринял необходимых действий для проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта страховой медицинской организации, и о том, что Фондом не проверены качество медицинской помощи, не оценена объективность фактов, проверяемых страховой медицинской организацией, опровергаются материалами дела и судом отклоняются на основании следующего.

В данном случае ТФОМС Нижегородской области проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) в соответствии с разделом V «Экспертиза качества медицинской помощи». В соответствии с пунктом 8 раздела II «Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» Порядка контроля реэкспертиза проведена путем изучения данных первичной медицинской документации 265 случаев госпитализации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Для проведения реэкспертизы привлечен эксперт качества медицинской помощи, соответствующий требованиям, предусмотренным частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

Заключением экспертизы № 133 от 14.11.2024 установлено, что во всех МСКБ имеется протокол консультации стационарного больного. Однако данный протокол носит формальный характер: описание жалоб, анамнеза, оценка гериатрических синдромов отсутствуют. Рекомендации врача-гериатра в протоколе имеются, но лист назначений в МСКБ не содержит информации о выполнении рекомендаций врача-гериатра, в том числе, лекарственной терапии. 

Таким образом, Фондом предпринят весь перечень необходимых действий для проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта страховой медицинской организации, в установленном законом порядке проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, по итогам которой примененный к Учреждению код нарушений 3.2.1 подтвержден.

Суд также принимает во внимание, что нарушение, связанное с несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций относится к дефектам оказания медицинской помощи (медицинская помощь ненадлежащего качества) и формальным являться не может.

Факты ненадлежащего исполнения Учреждением договорных обязательств, установленные по результатам экспертиз качества медицинской помощи, связаны с оказанием медицинских услуг - диагностических мероприятий.

Поскольку при проведении реэкспертизы Фондом подтверждены нарушения Учреждением клинических рекомендаций в 265 случаях оказания медицинской помощи, что соответствует коду нарушения 3.2.1, ТФОМС Нижегородской области законно и обоснованно вынес оспариваемое решение № 133 от 18.11.2024, в соответствии с которым к Учреждению правомерно применены санкции в виде уменьшения финансирования в размере 1 733 595,34 рублей.

Оспариваемое решение Фонда соответствует нормам действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы Учреждения в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Достоверных и достаточных доказательств обратного заявителем в нарушение положений статей 9 и 65 АПК РФ в суд не представлено.

Из толкования положений статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что в отсутствие совокупности двух условий: несоответствие оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым ненормативным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности оспариваемый ненормативный правовой акт не может быть признан судом незаконным.

В рассматриваемом случае указанная совокупность отсутствует, в связи с чем суд отказывает ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 АПК РП РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленного требования заявителю отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины отнести на заявителя.           

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

Судья                                                                                                                        М.Г.Чепурных