Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Пермь 

15.05.2019 года Дело № А50-4421/19

Резолютивная часть решения объявлена 14.05.2019 года. 

Полный текст решения изготовлен 15.05.2019 года.

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Герасименко Т. С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Коноваловой К.А., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «Реалмед» (ОГРН 1095900003671, ИНН 5906096170)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании штрафных санкций в размере 9 677,81 руб.,

при участии:

от истца: не явились, извещены надлежащим образом;

от ответчика: ФИО1, протокол общего собрания учредителей от 22.02.2018, предъявлен паспорт;

от третьего лица: не явились, извещены надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л :

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «Реалмед» (далее – ответчик) о взыскании штрафных санкций в размере 9 677,81 руб.

Определением суда от 09.04.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края.

В обоснование требования истец ссылается на наличие оснований для взыскания с ответчика санкций.

Ответчик с требованием не согласен по мотивам, изложенным в письменном отзыве, указывает, что нарушений им допущено не было, основания для взыскания штрафа отсутствуют.

Представитель ответчика в судебном заседании поддержал доводы отзыва, настаивает на отсутствие нарушений в действиях ответчика, поскольку удлинения сроков лечения в спорном случае не произошло.

Третье лицо письменный отзыв на иск не представило.

Истец, третье лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, участие своих представителей в судебном заседании  не обеспечили.

Изучив материалы дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам ст.71 АПК РФ суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между истцом (далее - Филиал) и ответчиком (далее - Медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 г. №158 (далее - Договор).

Договор является типовым, его содержание регламентировано приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Договор).

Согласно условиям Договора Медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Филиал обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

П. 11 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Согласно п. 4.3 Договора, Филиал обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п." 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ №326).

В соответствии с п. 10 ст. 40 ФЗ №326, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ №326 и условиями Договора.

Пунктами 2.2, 2.3 Договора предусмотрено право истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Филиал при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предъявлять претензии и иски к Медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 ФЗ №326 и применять санкции в соответствии со статьей 41 ФЗ №326.

На основании п.6 Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Медицинская организация несет ответственность в виде санкций, перечень и размер которых установлен тарифным соглашением.

В Пермском крае в 2017 году применялся Перечень, утвержденный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Пермского края от 27.12.2016, протокол № 10.

Документ изложен в виде приложения № 23 к Тарифному соглашению на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

13.10.2017 г. истцом была проведена медико-экономическая экспертиза оказанной медицинской помощи ответчиком, в ходе которой установлены нарушения ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам данной экспертизы экспертом установлено, что по одному случаю оказания медицинской помощи имеет место нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица - код дефекта 3.6. Перечня.

Данные обстоятельства зафиксированы в акте медико-экономической экспертизы от 18.10.2017 №355/1, утвержденной Порядком формы.

На этом основании по результатам проведенной проверки в соответствии с актом медико-экономической экспертизы истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи в размере 9677, 81 рублей.

Филиал, в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 ФЗ №326, п. 4.3 Договора от 01.01.2013 №158 передал в сроки, определенные законодательством, акт медико-экономической экспертизы, содержащий результаты контроля, ответчику, а также предписание от 20.10.2017 №2 на сумму 9677 рублей 81 коп,, к акту об уплате организацией штрафа на расчетный счет страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения предписания.

Вышеуказанное предписание истца ответчиком не исполнено.

Претензия истца от 11.12.2018 №2640 с требованиями об уплате штрафа на сумму 9 667 рублей 81 коп. ответчиком оставлена без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца в суд с требованиями по настоящему делу.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статей 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ), арбитражный суд пришел к следующим выводам. 

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

Из содержания п. 11 Порядка следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 23, 29 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде плановой экспертизы, проводимой с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам проведения экспертизы составляется акт экспертизы.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

При этом согласно п. 73 Порядка проведения контроля заключение страховой медицинской организации по результатам контроля обжалуется в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: 

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Судом установлено, материалами дела подтверждено и лицами, участвующими в деле, не опровергнуто, что объектом медико-экономической экспертизы по акту от 18.10.2017 №355/1, на основании которого заявлены исковые требования по настоящему делу, являлся счет на оплату медицинских услуг от 07.09.2017 на сумму 1 636 руб.

По результатам медико-экономической экспертизы по вышеуказанному счету страховой медицинской организацией выявлено нарушение, приведшее к удлинению срока лечения, в связи с чем в акте указано на необходимость уплаты штрафа в сумме 9 677,81 руб.

При этом истец указывает, что факт необжалования ответчиком вышеуказанного акта и вынесенного на его основании предписания в установленном порядке свидетельствует о его согласии со сведениями, изложенными в акте и предписании и наличии у ответчика безусловной обязанности по уплате штрафа.

Вместе с тем необходимо учитывать следующее.

Пунктом 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ установлены права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, материалами дела подтверждено и истцом не опровергнуто, что застрахованное лицо обратилось к ответчику с раной, где получило первичную медицинскую помощь и дальнейшее сопровождение. Застрахованное лицо воспользовалось своим правом на получение квалифицированной медицинской помощи и после получения разъяснения целей, методов, результатов, рисков, осложнений, возможности отказа от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, дало письменное согласие на получение медицинской помощи в условиях травмпункта ответчика.

Актом медико-экономической экспертизы страхового случая № 355/1 от 18.10.2017 г. на ответчика наложен штраф по дефекту 3.6. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, являющегося приложением к тарифному соглашению на соответствующий календарный год, утвержденный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Пермского края:

«п. 3.6. Нарушение преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица».

При этом из содержания п. 3.6. Перечня оснований следует, что соответствующий код дефекта применяется при нарушении преемственности, которая привела к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Между тем в акте медико-экономической экспертизы страхового случая № 355/1 от 18.10.2017г. не указано, какие именно обстоятельства послужили основанием для применения кода дефекта 3.6. в отношении ответчика.

Судом установлено, представленными ответчиком доказательствами  (копия карты застрахованного лица) подтверждено и истцом не опровергнуто, что проверяемый случай не привел к вышеуказанным последствиям, лечение завершено выздоровлением в установленные сроки.

С целью установления обстоятельств наложения штрафа суд предложил истцу представить соответствующие доказательства и пояснения. При этом ни доказательств, ни пояснений от истца в материалы дела не поступило.

Таким образом, обоснованность применения штрафных санкций по нарушению преемственности в отсутствие соответствующих последствий материалами дела не подтверждена.

Доводы истца о согласии ответчика со сведениями, содержащимися в акте, суд отклоняет, как необоснованные в связи со следующим.

Материалами дела подтверждено, что со стороны ответчика в адрес истца был направлен протокол разногласий к акту № 355/1 от 18.10.2017г., из содержания которого однозначно следует, что ответчик не согласен с данными, изложенными в акте.

То обстоятельство, что ответчик не воспользовался правом обжалования акта и предписания в установленном порядке, не свидетельствует об отсутствии у него права возражать против заявленных в настоящем деле требований, представлять доказательства необоснованности требований о взыскании с него штрафа в порядке ст. 65 АПК РФ.

При указанных обстоятельствах наличие оснований для взыскания с ответчика штрафа материалами дела не подтверждено.

В удовлетворении требований следует отказать.

В силу ст. 110 АПК РФ судебные расходы по уплате госпошлины подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.

СудьяТ.С. Герасименко