Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-94599/2023

27 апреля 2024 года

г. Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 15 апреля 2024 года

Полный текст решения изготовлен 27 апреля 2024 года

 

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Т.Ю. Цыганковой

при ведении протокола судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению ООО «Онкоклиника» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области, Территориальному фонду медицинского страхования Владимирской области о взыскании задолженности, процентов, судебных расходов по оплате государственной пошлины, об обязании возместить денежные средства,

третье лицо: Федеральный фонд медицинского страхования,

при участии в судебном заседании лиц, согласно протоколу 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «Онкоклиника» (далее — истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее — ТФОМС МО), Территориальному фонду медицинского страхования Владимирской области (далее — ТФОМС ВО, а совместно с ТФОМС МО — ответчики), при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, — Федерального фонда медицинского страхования (далее — третье лицо), — о взыскании суммы основного долга по оплате оказанной медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) за период с 16.09.2021 по 07.11.2023 в размере 152 563 680,40 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на сумму задолженности в размере 30 046 108,37 руб. исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды, начиная с 16.09.2021 по 07.11.2023; процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на сумму задолженности в размере 152 563 680,40 руб., исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды, начиная с 08.11.2023 по день фактического погашения задолженности; об обязании ТФОМС ВО возместить ТФОМС МО средства в размере задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 16.09.2021 по 07.11.2023 в размере 152 563 680,40 руб.

Представители ответчиков, представитель третьего лица присутствовали в судебном заседании, представитель истца, извещенный по правилам ст. 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее — АПК РФ) надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства с учетом имеющихся в материалах дела доказательств извещения, в судебное заседание не явился.

Ходатайство истца о привлечении Министерства здравоохранения Владимирской области к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом рассмотрено, отклонено как необоснованное и в его удовлетворении отказано ввиду следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 51 АПК РФ третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Таким образом, основанием для привлечения к участию в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, является наличие у указанного лица материально-правового интереса к рассматриваемому делу ввиду того, что указанное лицо является участником правоотношений, связанных с правоотношениями, которые являются предметом разбирательства в настоящем деле, и объективная возможность того, что принятый по настоящему делу судебный акт может непосредственно повлиять на права и обязанности по отношению к одной из сторон в споре. Так, данный интерес может быть выражен в порождении у такого лица права на иск к сторонам процесса, либо у сторон процесса в возникновении права на иск к этому лицу, обусловленного взаимосвязью основного спорного правоотношения и правоотношения между стороной и третьим лицом.

В данном случае суд полагает, что рассмотрение настоящего дела без Министерства здравоохранения Владимирской области не приведет к нарушению его прав и изменению обязательств, принятый судебный акт по настоящему делу не может непосредственно повлиять его права и обязанности по отношению к одной из сторон.

В этой связи, в условиях непредставления истцом каких-либо доказательств в отношении необходимости привлечения к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерства здравоохранения Владимирской области, оснований для удовлетворения ходатайства не имеется.

Необходимость дачи разъяснений, в том числе по вопросу планирования и расходования денежных средств, не является самостоятельным основанием для привлечения лица к участию в деле и не создает обязанности у суда по совершению данного процессуального действия по основаниям ст. 51 АПК РФ.

Ходатайство истца об отложении судебного заседания по мотиву привлечения к участию в деле третьего лица судом рассмотрено, отклонено как необоснованное и в его удовлетворении отказано в связи с отсутствием оснований, содержащихся в ст. 158 АПК РФ в ситуации, когда данные законоположения не создают у суда обязанности по совершению процессуального действия по отложению судебного разбирательства.

Исследовав материалы дела в полном объеме, суд установил следующее.

Из материалов дела следует, что в 2021 году истец был включен в реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования двух субъектов Российской Федерации: Владимирской области и Московской области.

Также между истцом, ТФОМС МО и страховыми медицинскими организациями заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 №503341/21, от 30.12.2021 №503341/22 (далее — договоры на ООМП) согласно пунктам 1.2 и 6.2 которых, истец обязался оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а ТФОМС МО обязался оплатить указанную медицинскую помощь на основании представленных истцом счетов и реестров счетов, с учетом результатов проведенного контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в порядке ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС) и в соответствии с Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждённым приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее — Порядок контроля).

Как указал истец, им была оказана медицинская помощь в соответствии с договорами и в соответствии с законодательством об ОМС, надлежащего качества и в соответствующем объеме, в связи с чем истцом в адрес ТФОМС МО были выставлены счета на общую сумму 223 996 204,00 руб.

Вместе с тем, часть счетов была отклонена от оплаты, в то время как остальная часть на сумму 223 611 569,00 руб. была принята к оплате, но оплачена частично на сумму 71 047 888,60 руб., в результате чего образовалась задолженность в общем размере 152 563 680,40 руб., которая, по мнению истца, подлежит взысканию с ответчика ТФОМС МО в пользу истца, а сумма в заявленном размере — возмещению ответчиком ТФОМС ВО в пользу ответчика ТФОМС МО.

Возражая по существу иска, ответчики в представленных в материалы дела в порядке ст. 131 АПК РФ отзывах указали на неправомерное выставление истцом счетов в адрес ТФОМС МО поскольку спорная задолженность обусловлена оказанием истцом медицинских услуг в отношении пациентов, зарегистрированных во Владимирской области и в ситуации, когда истец участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, действующим порядком допускается выставление счетов только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации.

В том числе ответчики полагают неправомерным выставление счетов из числа указанных в отношении медицинских услуг на сумму 30 730 044,00 руб. по дополнительному основанию для отклонения, а именно в связи с оказанием данных услуг с нарушением порядка получения застрахованными лицами специализированной медицинской помощи в плановой форме в рамках ОМС: без направления лечащего врача медицинской организации прикрепления, а также на сумму 7 184 933,40 руб. в связи с иными нарушениями.

Исследовав и оценив все представленные доказательства, суд полагает, что исковые требования не подлежат удовлетворению, в связи со следующим.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон №323-ФЗ).

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — Закон об ОМС) отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, определяются данным законом.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС медицинская помощь по ОМС оказывается застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС (в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС) и в рамках базовой программы ОМС (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС).

На основании ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, (далее — межтерриториальные расчеты) в объеме, установленном базовой программой ОМС, осуществляет территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

Порядок осуществления межтерриториальных расчетов определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее — Правила ОМС).

В силу п. 175 Правил ОМС не подлежит оплате по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы.

В случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис ОМС которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В силу п. 152 Правил ОМС в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями ст. 40 Закона об ОМС предусмотрено осуществление посредством:

- медико-экономического контроля (МЭК), что понимается как установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи;

- медико-экономической экспертизы, что понимается как установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

- экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), что понимается как выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч. 2 ст. 64 Закона №323-ФЗ.

Указывая на отклонение ответчиком ТФОМС МО счетов на оплату в части истец ссылается на проведение МЭК данным ответчиком.

Вместе с тем, из отзывов ответчиков следует, что информация об осуществлении в 2021 году истцом деятельности в сфере ОМС Владимирской области, а также об отказе в возмещении денежных средств в рамках указанной деятельности ответчиком ТФОМС ВО у ответчика ТФОМС МО отсутствовала, в связи с чем спорные счета ответчиком ТФОМС МО первоначально не были отклонены, предъявлялись в адрес ответчика ТФОМС ВО на сумму 145 378 747 руб. Выставленные ТФОМС МО счета за 2022 год оплачивались ТФОМС ВО в полном объеме, поскольку истец не включался в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Владимирской области.

Впоследствии, ответчиком ТФОМС МО в соответствии с п. 13.1 Порядка контроля проведен повторный МЭК, в результате чего им были отклонены также счета на оплату на сумму 145 378 747 руб. по коду дефекта 1.6.4 приложения к Порядку контроля. О пересмотре результатов первоначального МЭК ТФОМС МО проинформировал истца и третье лицо (письмо от 04.03.2022 №ИСХ-2194/, письмо в адрес третьего лица от 31.05.2022 №ИСХ-5651/).

На основании ч. 6 ст. 21 Закона №323-ФЗ выбор медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках ОМС, утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее — Приказ №1342н).

Согласно ч. 1 ст. 37 Закона №323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями.

Пункт 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н, указывает, что выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с Приказом №1342н.

Специализированная медицинская помощь оказывается исключительно по направлению лечащего врача (ч. 4 ст. 21 Закона №323-ФЗ).

В соответствии с пунктами 4, 6, 12 Приказа №1342н застрахованное лицо для получения первичной медико-санитарной помощи в системе ОМС в плановой форме за пределами территории субъекта РФ, в котором оно застраховано, должно обратиться в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, с письменным заявлением о выборе этой медицинской организации (прикрепиться), а для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта РФ — получить направление на оказание специализированной медицинской помощи, выданное лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление (медицинской организации, к которое застрахованное лицо прикреплено).

Таким образом, направление лечащего врача медицинской организации, которую выбирает застрахованное лицо в соответствии с заявлением, (медицинской организации прикрепления) является обязательным условием для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме.

Медицинская помощь, оказанная в нарушении требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи по ОМС (не в соответствии с пунктом 12 Приказа №1342н), не попадает под страховое обеспечение по ОМС, а следовательно оплате не подлежит.

В соответствии с п. 79 Порядка контроля при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Вместе с тем, в материалах дела имеются подписанные истцом без разногласий акты медико-экономической экспертизы, из содержания которых следует оказание истцом медицинских услуг в количестве 236 случаев на сумму 30 730 044,00 руб. с нарушением порядка получения застрахованными лицами специализированной медицинской помощи в плановой форме в рамках ОМС: без направления лечащего врача медицинской организации прикрепления. Также в отношении указанных 236 случаев не подтвержден факт прикрепления пациента медицинской организации, указанной истцом в реестре счетов в качестве организации, выдавшей направление.

Таким образом, медицинские услуги, оказанные в нарушение действующего порядка оказания услуг в сфере ОМС при обязательности условия о наличии направления лечащего врача для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме, не подпадают под страховое обеспечение по ОМС.

Учитывая изложенное, случаи оказания медицинских услуг на сумму в размере 145 378 747,00 руб. не относятся к базовой программе ОМС и оплата данных случаев должна производиться в рамках территориальной программы ОМС и не подлежат оплате истцу, в том числе не подлежат оплате истцу случаи оказания медицинских услуг на сумму в размере 30 730 044,00 руб., осуществленные в нарушение действующего порядка получения медицинской помощи.

В соответствии с п. 173 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона об ОМС удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

В материалы дела представлены акты, составленные по результатам проведения МЭЭ и ЭКМП, в ходе которых выявлены нарушения различного характера в количестве 142 случаев на сумму 7 184 933,40 руб., в том числе:

- медицинская организация подала на оплату случаи оказания медицинской помощи в дневном стационаре пациентам, которые в этот период находились на круглосуточном лечении в других медицинских организациях (приписки);

- непредоставление историй болезни для проведения экспертных мероприятий (приписки).

- результаты проведения экспертизы случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи показали, что высокотехнологичный метод медицинской помощи фотодинамическая терапия проводился пациентам без назначений врачебного консилиума и не в соответствии с клиническими рекомендациями при лечении пациентов с диагнозами С50 (Злокачественное новообразование молочной железы), С61 (Злокачественное новообразование предстательной железы), С16.2 (Злокачественное новообразование тела желудка), С44 (Злокачественное новообразование кожи губы) и др.;

- выявлены нарушения порядка оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций в части отсутствия в медицинской документации результатов обследований или их невыполнения в необходимом объеме, при этом в некоторых случаях эти нарушения привели к ухудшению состояния здоровья, а в некоторых случаях было преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта.

Указанные акты подписаны со стороны истца без разногласий.

Частью 5 ст. 42 Закона об ОМС предусмотрено обжалование заключения страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Вместе с тем доказательств того, что истец воспользовался данным правом, в материалы дела не представлено.

Таким образом, сумма в размере 7 184 933,40 руб. является правомерно удержанной из оплаты счетов истца за сентябрь и октябрь 2021 года (счета медицинской организации уменьшены в оплате) на основании результатов экспертиз (актов МЭЭ и ЭКМП).

Учитывая изложенное, оснований для удовлетворения требований о взыскании с ТФОМС МО в пользу истца суммы основного долга у суда не имеется.

Поскольку в удовлетворении основного требования о взыскании задолженности судом отказано, акцессорные требования о взыскании процентов за пользование денежными средствами за фиксированный период, процентов за пользование денежными средствами за период с 08.11.2023 по день фактического погашения задолженности также не подлежат удовлетворению.

Исковые требования об обязании ТФОМС ВО возместить ТФОМС МО средства в размере задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 16.09.2021 по 07.11.2023 в размере 152 563 680,40 руб. не подлежат удовлетворению в условиях отсутствия их документального и нормативно-правового обоснования.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом результатов рассмотрения спора судебные расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме).

 

Судья                                                                                                         Т.Ю. Цыганкова