ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А42-10237/2017

14 декабря 2018 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     06 декабря 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  14 декабря 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Протас Н.И.

судей  Зотеевой Л.В., Сомовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания:  Василькиной Ю.А.

при участии:  

от истца: Никитина Е.Н. по доверенности от 09.01.2018

от ответчика: не явился, извещен 

от 3-их лиц: не явились, извещены 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-26855/2018)  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области на решение Арбитражного суда  Мурманской области от 20.08.2018 по делу № А42-10237/2017(судья  Фокина О.С.), принятое 

по заявлению  Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства"

к  обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС"

3-и лица:  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области; Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области

о взыскании

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ответчик, ООО "АльфаСтрахование - ОМС", страховая медицинская организация) о взыскании задолженности за услуги, оказанные в рамках договора № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014, в сумме 3 132 994 руб. 07 коп. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - ТФОМС Мурманской области), Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее - Комиссия)

Решением суда от 20.08.2018 исковые требования удовлетворены. 

Не согласившись с решением суда, Фонд направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просит решение суда отменить.

В судебном заседании представитель истца просил оставить жалобу без удовлетворения по мотивам, изложенным в возражениях на апелляционную жалобу.

Ответчик и третьи лица надлежащим образом извещены о времени и месте судебного разбирательства, однако их представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между Учреждением (медицинская организация) и ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно. 

В период с 01.08.2017 по 31.10.2017 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора № 23 от 01.01.2014 Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счета на общую сумму 21 527 633 руб. 55 коп. 

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО "АльфаСтрахование - ОМС" оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на  сумму 3 132 994 руб. 07 коп. (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и медицинская помощь в условиях дневного стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.08.2017 по 31.10.2017. 

Направленная в адрес ответчика претензия от 17.11.2017 № 16-06/875 осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском. 

Суд первой инстанции посчитал исковые требования обоснованными по праву и по размеру, в связи с чем удовлетворил их в полном объеме. 

Выслушав представителя истца, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов суда обстоятельствам дела и представленным доказательствам, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены судебного акта в силу следующего.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления  медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. 

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. 

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об № 326-ФЗ). 

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ). 

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н. 

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

Судом первой инстанции обоснованно установлено, что в рассматриваемом случае Общество отказало в оплате оказанных медицинских услуг в размере 3 132 994 руб. 07 коп. по тому основанию, что эти услуги оказаны сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между тем, доказательств, подтверждающих, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые лишают страховую медицинскую организацию (Общество) права на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не представлено. 

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических объёмов над запланированными на соответствующий отчётный период не может являться основанием для неоплаты Обществом фактически оказанных Учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг.

Фактическое оказание Учреждением в период с 01.08.2017 по 31.10.2017 медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, подтверждает факт применения ТФОМС Мурманской области при проведении медико-экономического контроля выставленных счетов поправочного коэффициента, призванного сократить стоимость единицы медицинской помощи в случае превышения объемов медицинской помощи в условиях отсутствия дополнительного объема финансирования, что в конечном итоге влечет снятие с оплаты части оказанных медицинских услуг.

С учетом изложенного требование Учреждения о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги удовлетворены судом первой инстанции правомерно. 

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционных жалоб не имеется.

Положенные в основу апелляционных жалоб доводы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции.

Несогласие подателей жалоб с выводами суда первой инстанции не является процессуальным основанием отмены судебного акта, принятого с соблюдением норм материального и процессуального права.

Материалы дела исследованы судом полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемом судебном акте выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Мурманской области  от 20 августа 2018 года по делу №  А42-10237/2017  оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области - без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.И. Протас

 

Судьи

 

Л.В. Зотеева

 Е.А. Сомова