АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ул. Гоголя, 18, г. Уфа, Республика Башкортостан, 450076, http://ufa.arbitr.ru/,

сервис для подачи документов в электронном виде: http://my.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А07-11/24

г. Уфа

14 мая 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 06.05.2024

Полный текст решения изготовлен 14.05.2024

 

Арбитражный суд Республики Башкортостан в составе судьи                Ганцева И.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  Сахибгареевой В.В., рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению 

Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Государственному учреждению Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третьи лица: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республиканская клиническая инфекционная больница (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), Министерство здравоохранения Республики Башкортостан  (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

о взыскании  по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 5 от 29.12.2017 задолженности в размере                    149 747,46 руб.

 

при участии в судебном заседании:

от истца -  ФИО1, доверенность от 01.04.2024 г., паспорт

от ответчика -  ФИО2, доверенность от 18.01.2024 г., паспорт,

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканская клиническая инфекционная больница - ФИО3, доверенность от 09.01.2024 г., паспорт.

 

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед»  обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с иском к Государственному учреждению Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан о взыскании по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 5 от 29.12.2017 задолженности в размере 149 747,46 руб.

К участию в деле привлечены третьи лица: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республиканская клиническая инфекционная больница, Министерство здравоохранения Республики Башкортостан.  

Представитель истца ходатайствовал о приобщении возражения на отзыв ответчика.

Представитель ответчика ходатайствовал о приобщении пояснения и об отложении судебного заседания в связи с отсутствием сотрудника, которому поручено ведение данного дела. 

Представленные документы сторон приобщены судом к материалам дела.

В силу части 5 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд может отложить судебное разбирательство при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий.

Удовлетворение ходатайства об отложении судебного заседания по смыслу статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации является правом, а не обязанностью суда.

Отложение судебного разбирательства является правом, а не обязанностью суда, предоставленным законодательством для обеспечения возможности полного и всестороннего рассмотрения дела, в связи с чем разрешается судом с учетом конкретных обстоятельств дела и заявленных причин.

Суд вправе отклонить ходатайство, если сочтет возможным рассмотреть дело по существу в отсутствие одной из сторон по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Судом ходатайство рассмотрено, в удовлетворении отказано, поскольку у ответчика было достаточно времени для предоставления иных доказательств, которые могли бы повлиять на решение суда по делу.

Представитель истца исковые требования поддержал.

Представитель ответчика исковые требования не признал.

Заслушаны пояснения третьего лица, просит исковые требования удовлетворить.

Рассмотрев заявленные исковые требования, изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд, 

 

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела,  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ч.1 ст. 3 Закона № 326-ФЗ).

В силу ч. 7 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно ст. 38 Закона № 326-ФЗ между Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - общество, страховая медицинская организация, СМО) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее - территориальный фонд, ТФОМС, ответчик) 29.12.2017 был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N° 5 (далее - договор).

В силу п. 12 договора его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №5, заключенный  29.12.2017, действовал до 31.12.2022 года.

Истец указывает, что по вышеуказанному договору обязательства Территориального фонда по финансированию страховой медицинской организации исполнены не в полном объеме, задолженность ТФОМС перед СМО составляет 149 747,46 руб.

Медицинская помощь, оказанная медицинскими организациями, участвующими в системе обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, сверх базовой программы ОМС, подлежит оплате за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом истцу.

В соответствии с п. 1 договора, территориальный фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как установлено п. 2.8 договора страховая медицинская организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС РБ на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевые средства) - ч. 6 ст. 14 Закона №°326-Ф3.

Согласно правовой позиции Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 №2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 3 ст. 28 Закона №326-Ф3, получение СМО средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой организации, за исключением случаев, установленных Федеральным законом. Таким образом, целевые средства находятся в государственной собственности и не принадлежат истцу.

Как установлено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утв. Постановлением Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. N 1610 (далее - ПГГ) норматив финансового обеспечения территориальной, программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления органом государственной власти субъекта Российской Федерации дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в указанных случаях осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации ( Раздел VII ПГГ).

Согласно п. 4.4 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утверждена Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 30 декабря 2019 г. N 78 (далее - Территориальная программа госгарантий) в рамках реализации сверх базовой части Программы ОМС за счет средств бюджета Республики Башкортостан, передаваемых бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на финансовое обеспечение расходов, осуществляемых в случаях установления дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой Программой ОМС, осуществляются следующие медицинские услуги:

- медицинская реабилитация (долечивание) работающих граждан в условиях санаторно-курортных организаций Республики Башкортостан непосредственно после стационарного лечения;

 -лечебные мероприятия с использованием аппаратного комплекса типа "Кибернож";

- мероприятия по изоляции лиц, имеющих эпидемиологические и медицинские показания, связанные с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

- обеспечение функционирования эвакуационных бригад в условиях угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19);

- осуществление мероприятий по диагностическим исследованиям компьютерной томографии, в том числе в целях снижения рисков распространения новой коронавирусной инфекции "COViD-19";

- осуществление мероприятий по тестированию на выявление новой коронавирусной инфекции "COVID-19" методом ПЦР.

Итоговые объемы финансирования медицинской помощи, установленные Территориальной программой ОМС на 2020 год для                           АО «Страховая компания «СОГАЗ - мед» по видам и заболеваниям сверх базовой программы были согласованы и утверждены в приложении к дополнительному соглашению №6 от 30.12.2020 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2017 № 5.

В свою очередь, на основании ст. 39 Закона №326-Ф3, между                          АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и медицинскими организациями, участвующими в системе ОМС на территории Республики Башкортостан, заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Форма типового договора типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующая в рассматриваемый период, утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н.

В соответствие с условиями п. 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Таким образом, предоставление страховой медицинской организации целевых средств финансирования в объеме, достаточном для оплаты медицинской помощи, оказанной по ОМС, является обязанностью территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд не в полном объеме произвел взаиморасчеты с СМО за декабрь 2020 года для оплаты оказанной медицинской помощи по видам и заболеваниям сверх базовой программы.

Согласно п. 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация обязана проводить медико-экономический контроль реестров счетов, предъявленных к оплате медицинскими организациями, в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании п. 2.11 договора о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

За период декабрь 2020 года в Территориальный фонд и страховую медицинскую организацию медицинскими организациями, участвующими в системе ОМС Республики Башкортостан, предъявлены реестры счетов на оплату медицинской помощи в части финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой на общую сумму 10 252 600,66 руб., что подтверждается результатами проведенного медико-экономического контроля (акты от 19.01.2021 № 12-349-2020, 5, 26, 28, 38, 51, 55, 108, 112, 117, 124, 168, 169, 175, 178, 179, 180).

Из вышеуказанных реестров счетов были приняты к оплате счета и реестры счетов медицинских организаций на сумму 9 635 317,77 руб., из оплаты была исключена сумма 617 282,89 руб. по выявленным дефектам медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи.

Сводный расчет суммы отклоненных от оплаты счетов по результатам МОК и сформированных НСЗ указан в справке № б/н от 16.11.2023 «Сумма средств, выявленная в результате проведения медико-экономического контроля (МЭК) за декабрь 2020». 

В соответствии с п. 2.10 договора СМО ежемесячно представляет в территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью руководителя:

заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование) в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 25 числа месяца. Размер средств заявки увеличивается: во II - III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в настоящем пункте, на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направленных на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца;

заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным.

Заявка на авансирование оплаты медицинской помощи в части финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС на декабрь 2020 в размере 4 418 836,01 руб. была направлена 25.12.2020 года. Заявка ТФОМС удовлетворена, денежные средства перечислены в СМО в полном объеме, что подтверждается платежными поручениями от 25.12.2020 № 841485 на сумму 3 422 240 руб., № 841477 на сумму 287 224,49 руб.,                     № 841529 на сумму 709 371,52 руб.

Заявка на получение целевых средств на окончательный расчет в части финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, на декабрь 2020 в размере 5 216 481,01 руб. была направлена 20.01.2021 года.

Однако ТФОМС перечислил в СМО сумму в меньшем объеме, чем сумма, запрашиваемая на окончательный расчет.

Платежным поручением № 183860 от 28.01.2021 ТФОМС перечислил в СМО 868 000 руб. на оплату мед помощи не установленной базовой программой ОМС (лечебные мероприятия с использованием аппаратного комплекса типа "Кибер-нож").

Платежным поручением № 183863 от 28.01.2021 ТФОМС перечислил в СМО 1 120 581,18 руб. на оплату мед помощи не установленной базовой программой ОМС (долечивание работающих граждан в условиях санаторно-курортных организаций Республики Башкортостан).

Платежным поручением № 415296 от 25.02.2021 ТФОМС перечислил в СМО 230 928,74 руб. на оплату мед помощи не установленной базовой программой ОМС (обеспечение функционирования эвакуационных бригад в условиях угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID- 19)).

Платежным поручением № 415278 от 25.02.2021 ТФОМС перечислил в СМО 790 035,84 руб. на оплату мед помощи не установленной базовой программой ОМС (осуществление мероприятий по диагностическим исследованиям компьютерной томографии, в том числе в целях снижения рисков распространения новой коронавирусной инфекции "COViD-19").

Платежным поручением № 415275 от 25.02.2021 ТФОМС перечислил в СМО 2 206 936,00 руб. на оплату мед помощи не установленной базовой программой ОМС (осуществление мероприятий по тестированию на выявление новой коронавирусной инфекции "COVID-19" методом ПЦР).

Итого: ТФОМС перечислил в СМО на окончательный расчет сумму в размере 9 635 317,77 руб., что соответствовало размеру принятых к оплате СМО счетов за оказанную медицинскую помощь.

При этом, по условиям п. 2.7.1 договора о финансовом обеспечении ОМС, СМО обязана направлять в территориальный фонд для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со ст. 26 Закона № 326-ФЗ средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования: средства по результатам проведения медико - экономического контроля в размере 50 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

          Согласно части 6.2. статьи 26 Закона № 326-ФЗ нормированный страховой запас территориального фонда в части средств, направляемых на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, формируется за счет средств от применения в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и в объеме, определяемом в соответствии с частью 6.3 статьи.

          В силу норм части 6.3. статьи 26 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей в рассматриваемый период) объем средств нормированного страхового запаса территориального фонда на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования определяется как сумма:

          1) средств от применения территориальным фондом к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

         а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля.

        Учитывая, что по результатам МЭК была отклонена от оплаты сумма в размере 617 282,89 руб., то СМО была обязана сформировать и направить в ТФОМС средства НСЗ в размере 308 641,44 руб. (617 282,89 руб.* 50%).

          Во исполнении указанной обязанности СМО 25.02.2021 перечислила в ТФОМС средства на формирование нормированного страхового запаса на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в сумме 308 641,44 руб.

              При этом, по правилам, установленным пунктом 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи.

Формирование средств НСЗ проведено до проведения окончательных расчетов страховой медицинской организации с медицинскими организациями в соответствии с разъяснениями Федерального фонда ОМС, изложенными в пункте 3 Письма № 1205/26- 4/и от 17.02.2016 в котором указано, что в случае отсутствия у страховой медицинской организации остатка целевых средств после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (размер принятых к оплате к оплате счетов больше размера фактического объёма финансирования страховой медицинской организации, рассчитанного по дифференцированному подушевому нормативу) формирование страховой медицинской организацией средств в целях их последующего направления территориальным фондом в медицинские организации для финансового обеспечения мероприятий и собственных средств осуществляется до проведения окончательных расчетов страховой медицинской организации с медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь.

СМО была не вправе не исполнить обязанность по формированию и направлению указанных средств в ТФОМС, поскольку это явилось бы основанием для применения к СМО штрафа в соответствии с п. 19 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС. Несвоевременное направление в территориальный фонд средств на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования влечет применение к СМО штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В соответствии с 2.8.2.1 договора о финансовом обеспечении ОМС СМО обязана формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств в, образующихся у страховой медицинской организации в результате предъявления санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Федерального закона в размере 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля.

В силу п. 127 Правил ОМС остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

Таким образом, учитывая, что ТФОМС направил в СМО не                           10 252 600,66 руб., из которых надлежало перечислить для дальнейшего формирования НСЗ на финансовое обеспечение мероприятий и целевые средства ОМС в соответствии с п. 2.7.1. и п. 2.8.2.1 договора о финансовом обеспечении ОМС, а 9 635 317,77 руб., из которых 308 641,44 руб. СМО направила в ТФОМС на формирование НСЗ на финансовое обеспечение мероприятий, то недостаток финансирования необходимый для завершения расчетов СМО с МО по сверх базовой программе по состоянию на 26.02.2021 составил 308 641,44 руб.

В соответствии с п. 3 ч.3 ст. 38 Закона № 326-ФЗ СМО вправе запрашивать у ТФОМС целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как подтвердил ФФОМС в Письме № 1205/26-4/и от 17.02.2016 (абз. 2 пункт 3) при недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, необходимые средства предоставляются из НСЗ территориального фонда, сформированного для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 6 статьи 26 Федерального закона N° 326-ФЗ).

В соответствии с вышеуказанным письмом Федерального фонда ОМС и пунктом 1 части 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ, по результатам проведения расчетов за оказанную в декабре 2020 года медицинскую помощь в части финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи СМО направила в Территориальный фонд РБ заявку от 22.01.2021 на получение целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС РБ в части финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС на сумму 308 641,44 руб.

На основании указанной заявки и Приказа ТФОМС РБ № 157-Д от 01.03.2021 Территориальный фонд перечислил в СМО из НСЗ часть требуемой суммы в общем размере 158 672,64 руб. (платежные поручения:   № 453559 от 03.03.2021 на сумму 24 539,37 руб., № 453560 от 03.03.2021 на сумму 2 681,97 руб., № 453561 от 03.03.2021 на сумму 131 672,64 руб.).

Таким образом, из материалов дела следует, что остаток задолженности территориального фонда РБ по вышеуказанной заявке составил                       149 747,46 руб.

Отказывая в оплате оставшейся части долга территориальный фонд в своем письме исх. № 01-11/1092 от 03.03.2021 (вх. В-127-21/Р-02 от 03.03.2021) указал на невозможность исполнения обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС перед СМО и завершения взаиморасчетов с МО ввиду того, что ТФОМС в соответствии пунктом 5 статьи 242 Бюджетного кодекса РФ в 2021 году осуществил возврат в бюджет Республики Башкортостан бюджетных средств - остатков средств на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

На что истец указывает, что нормы пункта 5 статьи 242 Бюджетного кодекса РФ не являются основанием для освобождения Территориального фонда РБ от исполнения обязательств по договору, на что ранее уже указывал Арбитражный суд Республики Башкортостан при вынесении решения по делу N° А07-32135/2020.

30.10.2023 страховая компания повторно направила в территориальный фонд заявку на получение целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС РБ в части финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС на сумму 149 747,46 руб. (за декабрь 2020г.). 

Указанная заявка также была оставлена без ответа и оплаты.

Ввиду не перечисления территориальным фондом указанных средств, у АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед» числится задолженность по оплате медицинской помощи за декабрь 2020 г. в сумме 149 747,46 руб. перед ГБУЗ Республиканская клиническая инфекционная больница, третье лицо по делу, что подтверждается письмом ГБУЗ РКИБ исх. № 01-17/1838 от 24.10.2023 и актом сверки № УФ-006/23 от 03.07.2023 между истцом и ГБУЗ РКИБ.

В Акте выездной комплексной проверки деятельности Уфимского филиала истца в сфере ОМС № б/н от 04.04.2023 территориальный фонд также подтвердил наличие задолженности страховой медицинской компании перед ГБУЗ Республиканская клиническая инфекционная больница в сумме 149 747,46 руб. за оказанную медицинскую помощь по ОМС за период - декабрь 2020 года.

29.11.2023 Территориальный фонд РБ в порядке досудебного урегулирования спора была направлена досудебная претензия с требованием перечислить сумму задолженности по договору (исх. И-1676/Р-02/2023). 

До настоящего времени ответ от Территориального фонда не поступил, денежные средства не направлены, что явилось основанием для предъявления настоящего иска.

Исследовав изложенные обстоятельства дела, оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд приходит к следующему.

В соответствии с пунктом 2 части 7 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном федеральным фондом.

Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, производится исключительно из целевых средств ОМС, предоставляемых территориальным фондом.

Из приведённых выше доказательств следует, что за ответчик имеется задолженность перед истцом в размере 149 747,46 руб.

В свою очередь у истца имеется задолженность в размере 149 747,46 руб. перед ГБУЗ РКИБ.

Доводы истца судом исследованы и оценены  судом как подтверждённые надлежащим и относимыми доказательствами.

При этом, доводы ответчика отклоняются судом ввиду следующего:

Ответчик в обосновании отзыва указывает, что пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 N 108н (далее - Правила ОМС), установлено в случае превышения суммарного объема средств по обращениям, полученным от страховых медицинских организаций, над размером сформированного нормированного страхового запаса, территориальный фонд уменьшает сумму по пропорционально для каждой страховой медицинской организации для приведения в соответствие с размером средств нормированного страхового запаса. При этом страховая медицинская организация направляет полученные от территориального фонда средства нормированного страхового запаса в медицинские организации пропорционально суммам, указанных в заявке на получение средств на оплату счетов медицинской организации.

При этом, пункт 133 Правил ОМС, на который ссылается ТФОМС, в период обращения СМО с заявкой от 22.01.2021 № И-621/р-02/21 на получение целевых средств из НСЗ ТФОМС, был введен только с 10.01.2023 (ред. №789н от 13.12.2022).

Следовательно, ссылка на данный пункт является не правомерной.

Кроме того, данный пункт устанавливает исключительно порядок распределения целевых средств, имеющихся в нормированном страховом запасе, на дату получения заявки между страховыми медицинскими организациями, и не свидетельствует о том, что в последующем данные средства могут не предоставляться и не выделяться страховой медицинской организации в принципе.

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, оплата медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, производится исключительно из целевых средств ОМС, предоставляемых территориальным фондом.

Отсутствие в расходной части действующего бюджета фонда суммы для возмещения заявленных расходов не может являться основанием для отказа в их выплате, на что указывал Верховный Суд РФ в определении                   № 308-ЭС17-22395 от 14.02.2018.

Отсутствие необходимых денежных средств не является основанием для освобождения ответчика от обязанности исполнить возложенные на него обязательства.

Страховая компания, которая в силу части 5 статьи 14 Закона №326-Ф3 имеет право оплачивать оказанную медицинскую помощь только из целевых средств ОМС, не должна нести бремя негативных последствий действий участников бюджетного процесса.

Равно как и медицинская организация - ГБУЗ Республиканская клиническая инфекционная больница не должна нести негативных последствий в виде неполучения оплаты целевых средств за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, «недостаточность средств по направлению «Финансовое обеспечение мероприятий по тестированию новой коронавирусной инфекции COVID-19 методом ПЦР» не является основанием для освобождения ТФОМС от обязанности перед СМО по предоставлению финансирования в необходимом и достаточном объеме для оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС.

Таким образом, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд полагает обоснованными и подлежащими удовлетворению требования истца о взыскании с ответчика задолженности в размере  149 747,46 руб.

Исходя из изложенного, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине возлагаются на ответчика в размере 5 492 руб.

 

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) удовлетворить.

Взыскать с Государственного учреждения Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) основной долг в размере  149 747,46 руб., расходы по уплате госпошлины в размере 5 492 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме) через Арбитражный суд Республики Башкортостан.

Если иное не предусмотрено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Уральского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной или кассационной жалобы можно получить соответственно на Интернет-сайтах Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда www.18aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Уральского округа www.fasuo.arbitr.ru.

 

Судья                                                                                     И.В. Ганцев