АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-1423/2021

14 мая 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 12 мая 2021 года.

Решение в полном объеме изготовлено 14 мая 2021 года.

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Высокоостровской А.В. ,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Вилочкиной Н.В.,

рассмотрев в судебном заседании посредством системы веб-конференции в формате онлайн-заседания дело по исковому заявлению:

государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Боровичская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 174406, 

<

...>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (Новгородский филиал) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 115162, 

<

...>; 173000, 

<

...>)

о взыскании 16 233 552,0 руб.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОРГН 1025300804088, место нахождения: 173003, Великий Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1)

при участии в заседании:

от истца: ФИО1 – представителя по доверенности от 11.01.2021, б/н, паспорт;

от ответчика: ФИО2 – представителя по доверенности от 17.12.2020 №87, паспорт;

от третьего лица: представитель не явился,

установил:

государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Боровичская центральная районная больница» (далее – истец, Учрждение) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – ответчик, Общество) о взыскании 16 233 552,0 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №98 от 01.03.2019, а также 104 168,0 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Определением от 21.04.2021 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – третье лицо, Фонд). Данным определением суд отложил рассмотрение дела в предварительном судебном заседании на 12.05.2021 в 10 час. 10 мин. и судебное разбирательство на 12.05.2021 в 10 час. 15 мин. 

Представитель истца в судебном заседании поддержала доводы и требования, изложенные в исковом заявлении, в полном объеме. Пояснила, что Учреждение, являясь медицинской организацией, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования, и вынуждена оказать медицинскую помощь в объеме, превышающем установленный Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Представитель ответчика требования истца не признал по мотивам, изложенным в письменном отзыве на исковое заявление. Полагает, что указанные истцом счета не подлежат оплате в связи с превышением на данную сумму объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области. Факт оказания медицинских услуг, их объем и качество не оспорил. 

Третье лицо в судебное заседание своего представителя не направило при его надлежащем извещении о месте и времени рассмотрения дела, представило письменные пояснения, в которых требования истца считало не обоснованными и не подлежащими удовлетворению. Считает, что действующим законодательством не предусмотрена возможность оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенного истцу объема медицинской помощи. Заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

В соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции, за исключением случая, если в соответствии с АПК РФ требуется коллегиальное рассмотрение данного дела. 

Поскольку третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте предварительного судебного заседания и судебного разбирательства, не представило возражений относительно рассмотрения дела в его отсутствие, суд, с учетом мнения представителей сторон, признал дело подготовленным к судебному разбирательству и перешел из стадии предварительного судебного заседания в стадию судебного разбирательства. 

На основании части 1 статьи 136 и части 3 статьи 156 АПК РФ суд вправе рассмотреть дело в отсутствие представителя третьего лица по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав письменные материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.03.2019 между Обществом (Страховая медицинская организация) и Учреждением (Медицинская организация) заключен договор №98 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Медицинская организация обязалась оказать необходимую  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - договор №98, л.д. 10 – 19).

Согласно пункту 3.1 договора №98 Медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора №98 Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В силу пункта 5.2 договора №98 Медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного  медицинского  страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора №98 он действует по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 

В спорный период договор №98 являлся действующим.

К указанному договору сторонами заключались дополнительные соглашения.

Истец выставил ответчику счет на оплату оказанной медицинской помощи за период с 05.09.2019 по 31.12.2019 № 15151 от 04.01.2020 на сумму 39 795 737,80 руб. (л.д. 20–21).

По результатам проведенного медико-экономического контроля составлен акт №530227_15151 от 10.01.2020, согласно которому ответчик частично отклонил выставленный истцом счет, в том числе в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2.), на сумму 28 987 527,00 руб. (л.д. 22–23).

Часть случаев была перевыставлена истцом в январе 2020 года в счете №15243 от 28.01.2020 за ноябрь – декабрь 2019 года, из которых в соответствии с актом медико-экономического контроля №530227_15243 от 30.01.2020 принято к оплате случаев на сумму 12 753 975,00 руб. (л.д. 24). Не принятым к оплате осталось 16 233 552,0 руб.

Отказ ответчика от оплаты вышеупомянутых счетов послужил основанием истцу для направления ответчику досудебной претензии от 05.02.2021 №278 (л.д. 25–27, 29), а затем обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила) в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 127 Правил при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Пунктом 138 Правил предусмотрено, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора №98 и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон.

Фонд не является участником договора, заключенного между истцом и ответчиком, поэтому условия финансирования Фондом обязательств Общества по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение его обязательств как страховщика перед ответчиком.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением Обществом утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а также доводы ответчика о том, что истец не воспользовался возможностью обратиться в Комиссию за корректировкой объемов, судом не принимается в связи со следующим.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона №323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Пунктом 139 Правил предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг факт их оказания, примененные тарифы подтверждается материалами дела  и ответчиком не оспариваются.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Данная позиция также подтверждена определением Верховного Суда Российской Федерации от 12 марта 2021 г. № 304-ЭС21-485.

Поскольку доказательств того, что оказанные Учреждением медицинские услуги не входят в программу ОМС, либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела ответчиком и третьим лицом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, суд считает, что основания в данном случае для освобождения ответчика от оплаты фактически оказанных истцом услуг на сумму 16 233 552,0  руб. отсутствуют.

На основании изложенного суд отклоняет доводы ответчика и третьего лица, изложенные в отзыве на иск, как основанные на неверном толковании норм действующего законодательства.

Более того, из представленных в материалы дела доказательств видно, что истец обращался и в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Новгородской области и в Фонд за увеличением объема оказываемой Учреждением медицинской помощи (письмо от 24.12.2019 №2236), однако данное заявление, как пояснил истец, оставлено без рассмотрения.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика 16 233 552,0 руб. задолженности подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом за рассмотрение иска в арбитражном суде уплачена государственная пошлина в размере 104 168,0 руб., что подтверждается платежным поручением № 539094 от 12.02.2021.

Соответственно, указанная сумма подлежит взысканию с ответчика в пользу истца в счет возмещения расходов по оплате государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфа Страхование-ОМС» в пользу государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Боровичская центральная районная больница» задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.03.2019 № 98 в размере 16 233 552,0  руб., а также  104 168,0 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу по заявлению взыскателя.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

Судья

А.В. Высокоостровская