ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 18АП-1418/2023

г. Челябинск

13 марта 2023 года

Дело № А76-5958/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 06 марта 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 13 марта 2023 года.

 

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Баканова В.В., судей  Тарасовой С.В. и Напольской Н.Е., при ведении протокола секретарем судебного заседания  ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании  апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 15 декабря 2022 г. по делу                       № А76-5958/2022

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС» - ФИО2 (доверенность от 10.02.2021, диплом), ФИО3 (паспорт, выписка из ЕГРЮЛ).

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – ФИО4 (доверенность от 01.03.2023 №, диплом).

 

Общество с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС» (далее – истец, ООО «ВЭХ ОМС») обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ответчик, ТФОМС Челябинской области, Фонд) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере 10 325 751 руб. 72 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – третьи лица).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 15.12.2022 (резолютивная часть объявлена 08.12.2022) в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе ООО «ВЭХ ОМС» просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме.

Податель апелляционной жалобы выражает несогласие с выводом суда первой инстанции о том, что получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с приказом № 1342н (направление № 057/у-04), является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Поясняет, что ООО   «ВЭХ   ОМС»,   являясь   медицинской   организацией, включенной в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) и оказывающей медицинские услуги, не вправе требовать от обратившихся за медицинской помощью лиц никаких иных документов, кроме как документа, удостоверяющего личность и полиса, и не вправе отказать в лечении на основании отсутствия у пациента направления от лечащего врача медицинской организации по месту жительства гражданина,

По мнению апеллянта, при наличии у лица, обратившегося за медицинской помощью, указанного направления ООО «ВЭХ ОМС» не сможет проверить, действительно ли направление выдано лечащим врачом медицинской организации по месту жительства гражданина, либо направление выписал иной врач. 

Информационные ресурсы, содержащие сведения  о  прикреплении  конкретного  гражданина  к конкретной медицинской организации,   а   также   содержащие   сведения   о   лечащем   враче   пациента  отсутствуют.

Податель апелляционной жалобы отмечает, что при самостоятельном обращении пациента с наличием или подозрением    на    наличие    и    (или)    состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме для оказания помощи необходимо и достаточно    заключения    врача-специалиста    медицинской    организации, оказывающей    помощь.     Направление    лечащего    врача    из    медицинской организации, к которой пациент «прикреплен», в данном случае не требуется, 

Врачи  ООО  «ВЭХ   ОМС»,   обладая   медицинскими   познаниями   и   имея возможность произвести диагностику состояния венозной системы пациента на передовом медицинском оборудовании, основываясь на клинических рекомендациях лечения варикозной болезни вен нижних конечностей, руководствуясь интересами пациента с учетом рисков дальнейшего развития болезни   выбирали неотложную форму оказания помощи больному.

Посчитав, что оценка правильности выбора лечащим врачом формы и сроков оказания медицинской помощи относятся к обстоятельствам, связанным с применением специальных знаний в области медицины, ООО «ВЭХ ОМС» обратилось к суду с ходатайством о вызове и допросе в качестве специалиста доктора медицинских наук, заслуженного врача Российской Федерации, члена профильной комиссии по специальности сердечно-сосудистая хирургия Некоммерческой организации «Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России», главного внештатного специалиста - сердечно-сосудистого хирурга Минздрава Челябинской области ФИО5, который мог бы дать оценку не только фактическим действиям врачей клиники по выбору неотложной и экстренной формы лечения болезни, но и принципиальной необходимости применения неотложной и экстренной формы лечения венозной болезни нижних конечностей при наличии показаний к операции.

Считает, что судом первой инстанции в удовлетворении указанного ходатайства было необоснованно отказано.

Дополнительно апеллянт отмечает, что отсутствие направления на лечение по форме 057/у-04 не является некорректным заполнением полей реестра счетов. 

В данном случае, некорректно заполненных полей (строк и столбцов) реестры счетов на оплату услуг не содержат, все поля заполнены верно.

К дате судебного заседания от ТФОМС Челябинской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования поступили отзывы на апелляционную жалобу, согласно которым ответчик и третьи лица просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. Указанные отзывы приобщены к материалам дела в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представители истца поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель ответчика в судебном заседании против доводов апелляционной жалобы возражал по доводам отзыва.

Третьи лица, уведомленные о дате, времени и месте судебного разбирательства посредством почтовых отправлений, размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» своих представителей в судебное заседание не направили.

В соответствии со статьями 123, 156, 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие неявившихся представителей лиц, участвующих в деле.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между ООО «ВЭХ ОМС» (далее - организация) и ТФОМС Челябинской области (далее - фонд) заключен договор на оказание и оплату по обязательному медицинскому страхованию № 168-ОМС от 19.01.2021 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно): оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (т. 1 л.д. 9-16). 

Как указывает ООО «ВЭХ ОМС», в октябре и ноябре 2021 года истцом оказаны медицинские услуги лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации. 

Медицинские услуги оказаны в полном объеме, претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг предъявлено не было. 

02.11.2021 истец выставил ответчику счет № 10 на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации на сумму 10 123 286 руб. 

Вместе со счетом ответчику передан реестр счета № 10 от 02.11.2021. 

Платежными поручениями № 92683 от 27.12.2021 на сумму                               1 850 000 руб., № 221633 от 29.12.2021 на сумму 2 054 988 руб. 03 коп. указанный ранее счет был частично оплачен. 

02.12.2021 истец выставил ответчику счет № 11 на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации на сумму 10 325 751 руб. 72 коп. 

Вместе со счетом ответчику передан реестр счета № 11 от 02.12.2021. 

11.01.2022, в связи с неполной оплатой счета № 10 от 03.11.2021 и № 11 от 02.12.2021 истец направил в адрес ответчика претензию, за исх. № 1, в которой потребовал погасить задолженность за оказанные услуги в сумме               16 544 049 руб. 69 коп. 

Претензия была оставлена ответчиком без удовлетворения.

Неисполнение ответчиком требований, изложенных в претензии, послужило основанием для обращения ООО «ВЭХ ОМС» в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

 Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ). 

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом. 

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон № 165-ФЗ), других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации (часть 1 статьи 2 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ)).

Пунктом 1 части 1 статьи 10 Закона № 165-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на своевременное получение страхового обеспечения в порядке и на условиях, которые установлены федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Указанному праву корреспондирует обязанность застрахованного лица своевременно предъявлять страховщику документы, содержащие достоверные сведения и являющиеся основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения, предусмотренного федеральным законом о конкретном виде обязательного социального страхования (пункт 1 части 2 статьи 10 Закона            № 165-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ определено, что застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ установлено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках ОМС выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Такой порядок утвержден приказом Минздрава России № 1342н от 21.12.2012 «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - приказ Минздрава № 1342н).

Пунктом 4 указанного приказа Минздрава № 1342н установлено, что при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Частью 2 статьи 19 Закона 323-ФЗ установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,    имеют    праве    оказывать    пациентам    платные    медицинские    услуги    при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона (пункт 4 части 5 статьи 84 Закона 323-ФЗ).

Таким образом, в случае несоблюдения застрахованным лицом порядка, определенного статьей 21 Закона № 323-ФЗ, такая медицинская помощь может быть оказана на платной основе, а оплата такой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрена, поскольку плановая специализированная медицинская помощь оказывается исключительно по направлению лечащего врача (часть 4 статьи 21 Закона               № 323-ФЗ).

Пунктом 12 Приказа №1342н также установлено, что выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Следовательно, медицинская организация может оказывать специализированную медицинскую помощь в плановой форме застрахованному лицу в рамках обязательного медицинского страхования только по направлению лечащего врача медицинской организации прикрепления.

Доводы истца об отсутствии возможности проверить, лечащим врачом какой медицинской организации выдано направление для получения специализированной медицинской помощи, подлежат отклонению.

В соответствии с Тарифными соглашениями в сфере ОМС на территории субъектов Российской Федерации, которые принимаются ежегодно (Тарифное соглашение на 2021 год в сфере ОМС Челябинской области от 30.12.2020                № 771-ОМС размещено в открытом доступе на сайте Фонда и Министерства здравоохранения Челябинской области), медицинские организации, имеющие прикрепленное население - это медицинские организации, оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования.

Как пояснил ответчик, проверка факта прикрепления застрахованного лица к медицинской организации, выдавшей направление может быть осуществлена на сайте территориального фонда ОМС в разделе «Проверка актуальности полиса». Указанная проверка на сайте ТФОМС Челябинской области реализована (Поиск и проверка готовности полиса ОМС на территории Челябинской области/ Сведения о полисе ОМС).

Согласно информации, предоставленной самой медицинской организацией, все направления по спорным случаям оказания медицинской помощи были выданы врачами истца, однако истец в рамках ОМС не оказывает первичную медико-санитарную помощь и не финансируется по подушевому нормативу, в связи с чем застрахованное лицо из другого субъекта Российской Федерации не имеет возможности прикрепиться к ООО «ВЭХ ОМС» для того, чтобы в дальнейшем получить направление на оказание стационарной медицинской помощи.

Довод истца о том, что несмотря на указание в реестрах счетов формы оказания медицинской помощи - «плановая», ООО «ВЭХ ОМС» оказывало медицинскую помощь в неотложном и экстренном порядке, подлежит отклонению.

Специализированная медицинская помощь, оказываемая в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях, относится к скорой медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 приказа Минздрава России от 20.06.2013           № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (далее - Порядок оказания скорой медицинской помощи) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Согласно пункту 9 Порядка оказания скорой медицинской помощи вызов скорой медицинской  помощи  осуществляется   по телефону  путем  набора номеров «03», «103», «112» и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь; с помощью коротких текстовых сообщений (SMS) при наличии технической возможности; при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь; при поступлении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, заполненной в электронном виде карточки вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме из информационных систем экстренных оперативных служб.

В пункте 11 Порядка оказания скорой медицинской помощи установлены основания для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме, к которым относятся: нарушения сознания; нарушения дыхания; нарушения системы кровообращения; психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц; болевой синдром; травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов); термические и химические ожоги; кровотечения любой этиологии; роды, угроза прерывания беременности.

В пункте 13 Порядка оказания скорой медицинской помощи установлены поводы для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме, к которым относятся: внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни, указанных в пункте 11 Порядка оказания скорой медицинской помощи; констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

Согласно пункту 16 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях.

Правила организации оказания экстренной и планово-консультативной медицинской помощи в Челябинской области, утверждены приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 09.09.2016 № 1517 «Об организации оказания экстренной и планово-консультативной медицинской помощи в Челябинской области» (далее - Правила оказания экстренной медицинской помощи в Челябинской области). Данные правила распространяются также на оказание скорой медицинской помощи в неотложной форме.

В пункте 2 части I Правил оказания экстренной медицинской помощи в Челябинской области установлено, что в Челябинской области экстренную и планово-консультативную медицинскую помощь осуществляют медицинские организации, включенные в «Перечень и зоны обслуживания медицинских организаций, участвующих в оказании экстренной и планово-консультативной медицинской помощи в Челябинской области».

В перечень медицинских организаций, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи Челябинской области, входит: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница»; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница»; Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 8» г. Челябинска; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская больница г. Магнитогорска»; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областной перинатальный центр».

ООО «ВЭХ ОМС» не входит в данный перечень и не имеет права оказывать скорую медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме.

Согласно пункту 11 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит обязательному лицензированию в соответствии счастью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Согласно пунктам 3, 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291, и Классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую    деятельность,    утвержденным    приказом    Минздрава    России от 19.08.2021 № 866н, лицензирование медицинской деятельности осуществляют лицензирующие органы по видам работ в зависимости от видов и условий оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 8.1, 8.2 типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной и базовой программе в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

Таким образом, медицинская организация имеет право оказывать медицинскую помощь только в соответствии с профилями, видами и условиями оказания медицинской помощи, указанными в ее лицензии.

Для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, медицинская организация должна обладать соответствующей лицензией.

Согласно лицензиям, размещенным на официальном сайте ООО «ВЭХ ОМС» (ппр8:\\вэхомс.рф), в них отсутствует такой вид оказания медицинской помощи, как скорая специализированная медицинская помощь.

В абзаце 1 пункта 5 части II Правил оказания экстренной медицинской помощи в Челябинской области, установлено, что в случаях, когда пациенты нуждаются в специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая не может быть оказана в медицинской организации, где они находятся, отсутствия в медицинской организации, где находится пациент, условий для лечения пациента в полном объеме, проводится медицинская эвакуация в специализированные медицинские организации более высокого уровня, имеющие лицензию на осуществление соответствующей медицинской деятельности.

Соответственно, при обращении пациента в ООО «ВЭХ ОМС» с признаками необходимости оказания специализированной медицинской помощи в неотложной или экстренной форме, он незамедлительно должен быть эвакуирован в специализированную медицинскую организацию в порядке, установленном пунктом 5 части II Правил оказания экстренной медицинской помощи в Челябинской области.

Согласно пункту 4 части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 29.08.2022 № 576н утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при варикозном расширении вен нижних конечностей (диагностика и лечение), согласно которому форма оказания медицинской помощи по данному заболеванию установлена как плановая.

Таким образом, в настоящем случае истцом оказывалась специализированная медицинская помощь в плановой форме, Фонд правомерно отказал в выплате истцу, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что ООО «ВЭХ ОМС»  нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных Фондом от ООО «ВЭХ ОМС»  документах указана медицинская организация (клиника), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

 Довод ООО «ВЭХ ОМС» о необоснованном отказе суда первой инстанции в удовлетворении ходатайства о вызове специалиста судом ФИО5, апелляционной инстанции рассмотрен и отклонен, поскольку в соответствии со статьей 87.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации совершение данного процессуального действия является правом, а не обязанностью суда. В рассматриваемом случае суд не усмотрел оснований для удовлетворения заявленного ходатайства и счел возможным рассмотреть дело на основании имеющихся в деле доказательств.

Довод о том, что ТФОМС Челябинской области неверно применен код дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля), так как данный код дефекта не соответствует смыслу вменяемого истцу нарушения, подлежит отклонению судом апелляционной инстанции.

Подпункт 3 пункта 11 Порядка контроля устанавливает, что при МЭК оценивается соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию или договорами в рамках базовой программы.

В соответствии с пунктами 2, 3 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны вести в соответствии с Законом № 326-ФЗ персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и предоставлять территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Реестр счетов формируется и подается медицинской организацией в электронном виде в специализированной программе.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС утверждены приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 (далее - Приказ № 79). Реестр счета при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, формируется в соответствии с Приложением Е Приказа             № 79 (далее - Приложение Е).

Согласно Приложению Е поле «Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» (NPR_MO) является обязательным для заполнения при формировании реестра счетов.

Соответственно, медицинская организация самостоятельно заполняет поле «NPR_MO», а на МЭК данное поле реестра счетов в автоматическом режиме сверяется со сведениями о прикреплении пациента к медицинской организации.

Истец в графе «NPR_MO» указал в качестве направившей медицинской организацией себя, что свидетельствует о некорректном заполнение полей реестра счетов, так как ООО «ВЭХ ОМС» не имеет прикрепленного населения и не имеет права направлять пациентов на плановую специализированную медицинскую помощь.

Доводы заявителя апелляционной жалобы проверены и учтены судом апелляционной инстанции при вынесении настоящего постановления, не опровергают установленные судом обстоятельства и не влияют на существо принятого судебного акта, основаны на ином толковании правовых норм, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, сделанных при правильном применении норм материального права, поэтому не могут быть признаны основанием к отмене или изменению решения.

Иная оценка подателем жалобы обстоятельств спора не свидетельствует об ошибочности выводов суда первой инстанции.

Обстоятельства дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы нет.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

Судебные расходы распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и в связи с оставлением апелляционной жалобы без удовлетворения относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 15 декабря 2022 г. по делу № А76-5958/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС»  - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции. 

 

Председательствующий судья                                            В.В. Баканов

 

Судьи:                                                                                   С.В. Тарасова

 

                                                                                                 Н.Е. Напольская