ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-6216/2023

г. Вологда

12 июля 2024 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июля 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 12 июля 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и                        Докшиной А.Ю. 

при ведении протокола секретарем судебного заседания Михайловой Р.А., 

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области ФИО1 по доверенности от 23.01.2024 № 4, от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» ФИО2 по доверенности от 15.12.2023                    № 82,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 21 марта 2024 года по делу № А44-6216/2023,

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее – ТФОМС, фонд) обратился в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС», общество) в лице Новгородского филиала (адрес: 173000, Великий Новгород, улица Рогатица, дом 14а) о взыскании 366 298 руб. 65 коп. финансовых санкций по актам реэкспертизы по результатам экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 02.02.2021 № 115/1, от 03.12.2020 № 114, от 09.02.2021 № 2004.

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 21 марта 2024 года по делу № А44-6216/2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

ТФОМС с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, в том числе Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), действовавшего в спорный период. 

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в отзыве на эту жалобу считает, что  решение суда следует оставить без изменения. 

Заслушав объяснения представителей сторон, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 фондом  и обществом заключен договор № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор № 6), согласно пункту 2.23 которого общество обязалось осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614), и представлять в фонд отчет о результатах контроля.

Пункту 4.11 этого договора определено, что фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из пункта 9 договора следует, что  при выявлении нарушений договорных обязательств фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательства и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору № 6.

На основании претензий государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – Учреждение) от 10.11.2020 № 1178, 1179, от 24.12.2020 № 1436 фондом проведены реэкспертизы по проведенным обществом экспертизам качества медицинской помощи застрахованным лицам с составлением по их результатам актов реэкспертизы от 02.02.2021 № 115/1, от 03.12.2020 № 114, от 09.02.2021 № 2004 (далее – акты реэкспертизы).

При этом согласно акту реэкспертизы от 02.02.2021 № 115/1 фондом выявлено необоснованное применение к учреждению по 8 случаям финансовых санкций на 15 345 руб. 72 коп. В связи с этим ему направлено требование от 24.03.2021 № 05-19/669 об уплате 15 345 руб. 72 коп. штрафа на основании пункта 11.5 приложения 3 к договору № 6 (том 1, листы 117-121).

Согласно акту реэкспертизы от 03.12.2020 № 114 фондом выявлено необоснованное применение к учреждению по 7 случаям финансовых санкций на 3 836 руб. 43 коп., что повлекло направление обществу требования от 24.03.2021 № 05-19/668 об уплате 3 836 руб. 43 коп. штрафа на основании пункта 11.5 приложения 3 к договору № 6 (том 1, листы 174-180).

В акте реэкспертизы от 09.02.2021 № 2004 отмечено выявление по                6 случаям нарушения требований, установленных пунктом 76 и 78 Порядка               № 36 (срока передачи результатов контроля в медицинскую организацию и срока рассмотрения протокола разногласий), в связи с этим обществу выставлено требование от 13.04.2021 № 05-19/800 об уплате 347 116 руб. 50 коп. штрафа на основании пункта 11.2 приложения 3 к договору № 6 (том 2, листы 52-54, 58-59).

Отсутствие со стороны общества оплаты штрафных санкций в общем размере 366 298 руб. 65 коп., начисленных на основании актов реэкспертизы от 03.12.2020 № 114, от 02.02.2021 № 115/1, от 09.02.2021 № 2004, послужило основанием для обращения фонда в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленного требования.

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на  ОМС неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона                          № 326-ФЗ следует, что страховая компания и территориальный фонд наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемом случае из пояснений сторон и актов реэкспертиз                от 03.12.2020 № 114 и от 02.02.2021 № 115/1 следует, что, по мнению фонда, допущенные обществом нарушения выразились в необоснованном применении им к медицинской организации (Учреждению) финансовых санкций, за что пунктом 11.5 приложения 3 к договору № 6 установлена санкция.

Аналогичные выводы содержатся и в акте реэкспертизы от 09.01.2021                     № 2004 относительно 4 случаев.

Пунктом 11.5 приложения 3 в редакции дополнительного соглашения от 15.05.2017 № 25 (том 3, листы 20-21) предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении организацией медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При этом, проанализировав буквальное толкование положений, содержащихся в рассматриваемой пункте 11.5, суд первой инстанции верно отметил, что привлечение страховой медицинской компании к ответственности за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств возможно лишь в случае установления такого  реального и фактического  необоснованного снятия средств, то есть одностороннего удержания страховой медицинской компанией из текущего финансирования медицинской организации суммы санкций либо взыскания данной суммы в установленном порядке.

Однако в рассматриваемых случаях таких действий обществом не совершено, удержания либо взыскания с учреждения финансовых санкций не установлено.

В связи с этим, исковые требования фонда в части взыскания с общества финансовых санкций в связи с нарушениями, отраженными в актах реэкспертиз от 03.12.2020 № 114, от 02.02.2021 № 115/1, а также от 09.01.2021 № 2004 в указанной выше части, правомерно признаны судом не подлежащими удовлетворению.

В акте реэкспертизы от 09.01.2021 № 2004 фондом также отмечено, что по 6 случаям выявлены нарушения требований  пунктов 76 и 78 Порядка № 36 в связи с несоблюдением сроков направления в медицинскую организацию актов по результатам контроля, а также рассмотрения и направления протокола разногласий, что, по мнению фонда, является основанием для применения штрафных санкций по пункту 11.2 приложения 3 к договору № 6. 

С такой позицией фонда также правомерно не согласился суд первой инстанции.

Действительно, согласно пункту 76 Порядка № 36 результаты контроля в форме актов в течение пяти рабочих дней передаются в медицинскую организацию. 

Пунктом 78 этого Порядка предусмотрено, что страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий на акт экспертизы качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Вместе с тем пунктом 11.2 приложения 3 к договору № 6 в редакции дополнительного соглашения от 15.05.2017 № 25 предусмотрено взимания с общества финансовых санкций за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля,                                   медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи. 

Из буквального толкования пункта 11.2 Приложения 3 следует, что в нем предусмотрена ответственность за нарушение установленных сроков проведения контроля качества предоставления медицинской помощи. Под таким контролем качества статьей 40 Закона об ОМС и Порядком № 36 понимается проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Согласно пункту 3 Порядка № 36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Ответственность за несоблюдения срока направления акта контроля качества медицинской помощи и срока рассмотрения протоколов разногласий пункт 11.2 приложения 3 к договору № 6 не устанавливает.  

В связи с этим суд правомерно отказал во взыскании с общества финансовой санкции и в указанной части.

На основании изложенного, а также принимая во внимание, что дело рассмотрено судом первой инстанции полно и всесторонне, нормы материального и процессуального права, в том числе являющиеся в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием к отмене обжалуемого судебного акта, не нарушены, выводы суда о применении норм права соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся доказательствам, у апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для удовлетворения апелляционной жалобы фонда и отмены или изменения принятого по делу судебного акта.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 21 марта 2024 года по делу № А44-6216/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Мурахина

Судьи

Е.А. Алимова

А.Ю. Докшина