Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А78-3161/2022

26 апреля 2023 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 19 апреля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 апреля 2023 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Левошко А.Н.,

судей: Кореневой Т.И., Рудых А.И.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ивановой И.Г.,

при содействии Четвертого арбитражного апелляционного суда (судья ФИО1, секретарь судебного заседания Зимин Д.А.),

при участии в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи присутствующих в Четвертом арбитражном апелляционном суде представителей: Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» – ФИО2 (доверенность № 71 от 01.08.2022, паспорт, диплом), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края – ФИО3 (доверенность от 09.01.2023, паспорт, диплом), Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» – ФИО4 (доверенность № 1 от 21.03.2023, паспорт, диплом),

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 августа 2022 года по делу № А78-3161/2022 и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 07 декабря 2022 года по тому же делу,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – фонд) с заявлением о признании недействительным решения по претензии № 10/к-б/21 от 28.01.2022 и обязании устранить допущенные нарушения.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования на предмет спора, привлечены Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее – бюро) и Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее – страховая компания).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 22 августа 2022 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 07 декабря 2022 года, заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, страховая компания обратилась в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просила решение и постановление судов отменить, дело направить на новое рассмотрение.

Заявитель жалобы оспаривает выводы судов о незаконности решения по претензии № 10/к-б/21 от 28.01.2022, а также о наличии записей врача-хирурга в медицинской карте пациента ФИО5 от 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021, подтверждающих факт оказания медицинской помощи данному пациенту в указанные периоды, полагает, что непосредственно судом не могло быть установлено соответствие спорных конкретных случаев оказания медицинской помощи записям в выкопировках из медицинской карты, представленной учреждением, поскольку суд не обладает специальными познаниями; ссылается на то, что в материалах дела отсутствуют надлежащие доказательства соответствия конкретных случаев оказания медицинской помощи содержащимся в медицинской карте или выкопировкам из нее сведениям, соответствующие доказательства могли быть установлены только по результатам проведения медико-экономической либо судебной экспертиз; без установления соответствия спорных конкретных случаев оказания медицинской помощи сведениям медицинской карты или выкопировкам из нее, представленным в материалы дела, невозможно прийти у выводу о наличии (отсутствии) оснований для применения к учреждению санкций по коду дефекта 2.16.2 приложения № 18 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)» (далее – Перечень), предусматривающего включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу и, следовательно, к выводу о законности (незаконности) оспариваемого решения фонда.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу заявило о согласии с обжалуемыми судебными актами.

Участвующие в судебном заседании представители страховой компании и фонда поддержали доводы кассационной жалобы, представитель учреждения полагал судебные акты законными и обоснованными.

Бюро о времени и месте судебного заседания извещено по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), однако своего представителя в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не направило.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а также с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзыве на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, страховой компанией в отношении учреждения по предъявленным счетам на медицинские услуги № 387 от 01.09.2021 (сумма 428 рублей 22 копейки) и № 389 от 01.10.2021 (сумма 428 рублей 22 копейки) с учетом повторности обращения по заболеванию была проведена медико-экономическая экспертиза по срокам оказания медицинской помощи с 17.08.2021 по 30.08.2021 и с 06.09.2021 по 15.09.2021, по результатам которой составлены акты № 27500962116/1 и № 27500962116/2 от 18.11.2021. Данными актами зафиксированы нарушения с кодом дефекта 2.16.2 Перечня, выразившиеся в несоответствии данных реестра счетов сведениям медицинской документации (медицинской карты пациента                        № 11835), а именно - в реестре счетов учреждением поданы на оплату посещения пациентом врача-хирурга 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021, однако в представленной медицинской документации записи врача-хирурга, подтверждающие факты оказания медицинской помощи в указанный период, отсутствовали. По факту выявленных нарушений решением № 4750096212 от 18.11.2021 со сроком исполнения до 18.12.2021 учреждению отказано в оплате предъявленных счетов на медицинские услуги №№ 387, 389 на сумму 856 рублей 44 копеек, а также наложен штраф в сумме 13 201 рубля.

Не согласившись с решением № 4750096212 от 18.11.2021, учреждение обратилось в страховую компанию с протоколами разногласий №№ 1-01-27/3730, 1-01-27/3731 от 07.12.2021, где указало, что медицинская карта № 11835 оформлена в двух томах, второй из которых находится в бюро и вина учреждения в ее непредставлении в страховую компанию отсутствует, в связи с чем оплата предъявленных счетов должна быть произведена, а штрафы не должны начисляться. При этом факты посещения пациентом врача-хирурга 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021 подтверждены прилагаемыми копиями названной карты.

В ответе № 4234 от 21.12.2021 страховая компания указала учреждению на обоснованность выводов специалиста-эксперта касательно выявленных нарушений с применением кода дефекта 2.16.2 Перечня по причине отсутствия записей врача-хирурга в медицинской документации, подтверждающих факт оказания медицинской помощи.

Не согласившись с выводами страховой компании, учреждение на основании статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и главы Х Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021                   № 231н (далее – Порядок № 231н) письмом № 1-07-27/45 от 12.01.2022 обратилось в фонд с претензиями №№ 1-07-27/43, 1-07-27/44 на акты медико-экономической экспертизы.

Фондом на основании части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ и пункта 83 Порядка                     № 231н с целью контроля деятельности и проверки обоснованности заключений специалистов-экспертов (экспертов) качества медицинской помощи при организации контрольно-экспертных мероприятий за период 17.08.2021 - 15.09.2021 проведена реэкспертиза.

В акте повторной медико-экономической экспертизы № 261 от 28.01.2022 отражено, что страховой компанией обоснованно выявлено 2 случая (100%) нарушений при оказании медицинской помощи (медицинская карта № 11835) в периоды 17.08.2021 - 30.08.2021 и 06.09.2021 - 15.09.2021, соответствующие коду 2.16.2 Перечня, что влечет неоплату учреждению 856 рублей 44 копеек и наложение на него 13 201 рубль штрафа.

Решением фонда № 10/к-б/21 от 28.01.2022 претензия учреждения признана необоснованной, а заключение страховой компании о применении финансовых санкций на основании актов медико-экономической экспертизы оставлено в силе.

Не согласившись с решением фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что оспариваемое решение фонда не соответствует закону и нарушает права и законные интересы учреждения.

В силу положений главы 24 АПК РФ требование об оспаривании принятых органом власти решений может быть удовлетворено при доказанности наличия совокупности следующих условий: несоответствие данных решений закону или иному нормативному правовому акту и нарушение ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 4 статьи 200 АПК РФ). Установив наличие совокупности указанных условий, арбитражный суд принимает решение об удовлетворении заявленного требования (часть 2 статьи 201 АПК РФ). При отсутствии совокупности данных условий арбитражный суд отказывает в удовлетворении заявленного требования (часть 3 статьи 201 АПК РФ).

На основании части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого решения закону или иному нормативному правовому акту, законности его принятия, наличия у органа власти надлежащих полномочий на принятие оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возлагается на орган власти, который вынес соответствующие решения.

Как следует из статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1); контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2); медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3); медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4); по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10); территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями; территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (часть 11).

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1); претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2); территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3).

Порядком № 231н предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (пункт 14); при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (подпункт 2 пункта 17); сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (пункт 74); при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате; суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится (пункт 79).

Согласно пункту 11 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждена учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - карта) и порядок ее заполнения (далее – Порядок заполнения карты).

Пунктами 1, 2 Порядка заполнения карты предусмотрено, что карта является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению; карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента; на каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Приложением к Порядку № 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), по аналогии с которым разработано приложение № 18 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год, где коду дефекта медицинской помощи (нарушению) - 2.16.2, установленному при проведении медико-экономической экспертизы, соответствует включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Исследовав и оценив представленные участвующими в деле лицами в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно установили, что медицинская карта пациента ФИО5 состояла из двух частей, имела один и тот же номер – № 11835, из содержания данной карты усматривается последовательная периодичность и хронология записей; по причине нахождения медицинской карты пациента в бюро (в период с 20.10.2021 по 28.12.2021), о чем свидетельствует письмо последнего от 16.05.2022, учреждением по запросу страховой компании № 01/К-Б/10683 от 21.10.2021 изначально представлены копии части карты с записями о приеме пациента в августе (17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021) и сентябре (06.09.2021, 15.09.2021), данные копии также представлены учреждением в адрес страховой компании с протоколами разногласий №№ 1-01-27/3730, 1-01-27/3731 от 07.12.2021 на акты медико-экономической экспертизы; факты наличия в медицинской карте пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, записей врача-хирурга от 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021, свидетельствующих об оказании соответствующей медицинской помощи, подтверждены копиями из медицинской карты и ее оригиналом, представленным в ходе судебного разбирательства в судебном заседании суда первой инстанции 20.07.2022, достоверность записей в представленной медицинской карте пациента фондом и страховой компанией не опровергнуты; учли, что сама амбулаторная карта № 11835 в полном объеме в установленный по запросу страховой компании срок не могла быть представлена по объективным причинам – вследствие ее нахождения в бюро при представлении учреждением ее копии, содержащей все необходимые сведения, в связи с чем основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), соответствующее коду 2.16.2, не подлежит применению, являясь необоснованным, а начисление в данном случае санкции в сумме 13 201 рубль за деяния учреждения, как за два отдельных нарушения, недопустимо в силу требований пункта 79 Порядка № 231н; при совокупности изложенных выше установленных в ходе судебного разбирательства обстоятельств правомерно признали решение фонда № 10/к-б/21 от 28.01.2022, поддержавшее выводы страховой компании, незаконным и нарушающим права и законные интересы учреждения, в связи с чем на основании части 2 статьи 201 АПК РФ правомерно удовлетворили заявленные требования.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа считает, что вышеизложенные выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны на надлежащей оценке всех доказательств, представленных участвующими в деле лицами в обоснование своих требований и возражений, установлении всех обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения настоящего спора, и правильности применения положений норм материального права, регулирующих рассматриваемые правоотношения, а также соблюдении норм процессуального права.

Довод заявителя жалобы об отсутствии  у арбитражного суда полномочий по оценке представленных участвующими в деле лицами доказательств, в частности медицинской карты, на предмет наличия (отсутствия) в них общих сведений об оказании пациенту медицинской помощи в конкретную дату и врачом конкретной специализации, подлежит отклонению, как основанный на неверном толковании положений статьи 71 АПК РФ.

Иные доводы заявителя жалобы сводятся к несогласию с выводами судов по рассматриваемому спору и по существу основаны на неправильном толковании норм права, регулирующих спорные правоотношения, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и направлены на переоценку доказательств и установление фактических обстоятельств дела, отличных от установленных судами, что в силу положений Главы 35 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 августа 2022 года и постановление Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 07 декабря 2022 года на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат оставлению без изменения.

При подаче кассационной жалобы страховой компанией уплачено 3 000 рублей государственной пошлины, тогда как по рассматриваемой категории дел следовало уплатить 1 500 рублей (подпункты 3, 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, пункт 34 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлины при рассмотрении дел в арбитражных судах»), в связи с чем 1 500 рублей являются излишне уплаченными и подлежат возврату из федерального бюджета.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 104, 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 августа 2022 года по делу № А78-3161/2022 и постановление Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 07 декабря 2022 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить Государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1 500 рублей, излишне уплаченную платежным поручением № 241 от 07 февраля 2023 года. Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

Судьи

 

А.Н. Левошко

Т.И. Коренева

А.И. Рудых