ПЯТНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ  АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ  СУД

Газетный пер., 34, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: (863) 218-60-26, факс: (863) 218-60-27 

E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

дело № А53-23718/2017

город Ростов-на-Дону

04 февраля 2018 года

15АП-21900/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 30 января 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен          04 февраля  2018 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Герасименко А.Н.,

судей Емельянова Д.В., Шимбаревой Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество «Панацея»: представителя ФИО2 по доверенности от 21.08.2017,

от муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная городская больница» г. Батайска Ростовской области: представителя ФИО3 по доверенности от 10.01.2018, ФИО4 по доверенности от 10.01.2018,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная городская больница» г. Батайска Ростовской области

на решение Арбитражного суда Ростовской области от 23.11.2017 по делу № А53-23718/2017

по иску муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная городская больница» г. Батайска Ростовской области 

к обществу с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество «Панацея» об отмене штрафных санкций, признании неверным решения экспертов,

принятое в составе судьи Жигало Н.А.,

УСТАНОВИЛ:

муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная городская больница» г. Батайска Ростовской области (далее – истец, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество «Панацея» (далее – ответчик, страховое общество) с требованием признать выводы специалистов ООО МСО «Панацея», сделанные ими при рассмотрении конкретного случая не состоятельными, решение ООО МСО «Панацея» о применении к МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области штрафных санкций отменить.

Решением Арбитражного суда Ростовской области от 23.11.2017 по делу № А53-23718/2017 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области обжаловало решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и просило обжалуемое решение отменить.

Апелляционная жалоба мотивирована тем, что судом первой инстанции не была дана в полном объеме оценка доказательствам, представленным в материалы дела. В частности, податель апелляционной жалобы указывает, что пациентка, в отношении корой ответчиком проводилась экспертиза, находилась именно в БСМП г. Ростова-на-Дону в момент наступления клинической смерти, таким образом, необходимо было проверить качество оказания медицинской помощи как МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска, так и МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону».

В отзыве на апелляционную жалобу ответчик просил обжалуемое решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, поддержали правовые позиции по спору.

Законность и обоснованность решения Арбитражного суда Ростовской области от 23.11.2017 по делу № А53-23718/2017 проверяется Пятнадцатым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области и ООО МСО «Панацея» заключен договор №21 от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого, учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования, а страховое общество – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Мать ФИО5, застрахованной по программе обязательного медицинского страхования в ООО МСО «Панацея», – ФИО6 обратилась с жалобой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования на качество оказания медицинской помощи в МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области и МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» в период с 03.09.2016 по 08.09.2016. 

Жалоба ФИО6 была перенаправлена Федеральным фондом обязательного медицинского страхования для рассмотрения по компетенции в ООО МСО «Панацея».

На основании поступившей жалобы по поручению ООО МСО «Панцея» была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой было составлен акт № ж 514 от 15.03.2017, согласно которому установленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентке ФИО5 дефекты следует рассматривать как нарушение условий договора №21 от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом чего к МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области применены меры экономического воздействия в размере 6884,11 руб. неоплачиваемых дней, 8459,90 руб. штрафа.

МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области, в связи с не достижением согласия медицинской организации и ООО МСО «Панацея» по спорным позициям акта экспертизы качества медицинской помощи № ж 514 от 15.03.2017, была направлена претензия о необоснованности выводов целевой экспертизы и меры экономической ответственности.

Актом реэкспертизы качества медицинской помощи № 13 от 27.04.2017 также были изложены выводы, что установленные  при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентке ФИО5 дефекты следует рассматривать как нарушение условий договора №21 от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Не согласившись с изложенными выводами, указывая, что исход лечения пациентки ФИО5 следует рассматривать комплексно, учитывая её время нахождения в МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону», куда она была доставлена после пребывания в МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области, учреждение обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с настоящим заявлением.

Оценив представленные доказательства в совокупности, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении заявленных требований, исходя из следующего.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38, пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Порядок Контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок организации контроля).

Согласно части 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Аналогичная норма содержится в пункте 6 Порядка организации контроля.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона) и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов при оказании медицинской помощи (пункты 20, 82 Порядка организации контроля).

Применение к медицинской организации мер экономического воздействия по результатам контроля в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи, а так же уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентированы частью 8 статьи 39, частью 10 статьи 40, частью 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ, пунктом 2.2. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом (Приказ ФФОМС от 18.11.2014 №200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (Зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2014 №35382)).

Поскольку положения тарифного соглашения распространяются на неопределенный круг лиц, тарифное соглашение отвечает всем признакам нормативного правового акта, так как содержит правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределенного круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение, направленные на урегулирование общественных отношений, в связи, с чем подлежит обязательному исполнению всеми участниками обязательного медицинского страхования, в том числе обязательным для истца, как участника, принявшего добровольное решение об участии в системе ОМС.

Принципы и порядок проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (в т.ч. оформления результатов проверок), установленные Порядком организации контроля признаются и применяются сторонами Тарифного Соглашения в качестве основополагающих норм, регламентирующих взаимоотношения сторон по данному вопросу.

Согласно пункту 25 Порядка организации контроля, в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации страховой медицинской организацией проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи.

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, страховой медицинской организацией привлекается эксперт территориального реестра экспертов качества специальность, которого соответствует профилю полученной застрахованным лицом медицинской помощи.

Привлечение страховой медицинской организацией экспертов качества медицинской помощи предусмотрено пунктом 5 части 3 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, договором о финансовом обеспечении ОМС, требования к экспертам качества медицинской помощи установлены частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ реестр экспертов качества медицинской помощи ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Результаты проведенного контроля оформляются актами, включающими информацию о выявленных нарушениях и применяемых к медицинским организациям мерам.

Судом первой инстанции установлено, и из материалов дела следует, что жалоба ФИО6 была рассмотрена в соответствии с Законом №326-ФЗ, Порядком организации контроля привлеченным страховым обществом экспертом качества медицинской помощи Территориального реестра экспертов ЭКМП (номер в реестре 6100229). 

Врачом нефрологом высшей квалификационной категории, заведующей отделением хронического гемодиализа ГБУ РО «ОКБ №2», главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Ростовской области ФИО7 проведена экспертиза качества медицинской помощи (целевая) (далее – ЭКМП) медицинской помощи, оказанной ФИО5 в инфекционном отделении МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска.

Результаты (целевой) ЭКМП отражены в акте № ж 514 от 15.03.2017 с экспертным заключением №1к акту по форме, утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230. При проведении экспертизы экспертом были выявлены нарушения со стороны ответчика, выраженные в дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, оказанной ФИО5, которые согласно выводам экспертизы следует рассматривать как нарушение условий договора между МБУЗ «Центральная городская больница» города Батайска и ООО МСО «Панацея» на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по коду 3.6. тарифного соглашения «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», что влечет снижение оплаты в размере 0,8 Кно и штрафные санкции в размере 1,0 Кшо (Приложения №4,5 к тарифному соглашению).

Таким образом, согласно оспариваемому акту № ж 514 от 15.03.2017 к учреждению применены меры экономического воздействия по коду 3.6 тарифного соглашения в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в сумме 6884,11 руб. и штрафных санкций в размере 8549,90 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация при наличии разногласий вправе обжаловать результаты экспертизы в течение 15 рабочих дней со дня получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Учреждением в связи с недостижением согласия по спорным позициям акта ЭКМП № ж514 от 15.03.2017 в территориальный фонд ОМС была направлена претензия о необоснованности выводов целевой ЭКМП и мер экономической ответственности примененных ООО МСО «Панацея» по дефектам, установленным экспертом качества медицинской помощи.

Экспертом ФИО7, проводившей экспертизу, был подготовлен и направлен в учреждение мотивированный ответ с разъяснениями по спорным позициям целевой экспертизы с подтверждением сделанных ею в экспертизе выводов в полном объеме.

В связи с поступлением претензии от медицинской организации Территориальный фонд ОМС в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Аналогичная норма закреплена в части «г» пункта 41 Порядка организации контроля: в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230) Территориальным фондом обязательного медицинского страхования проводится реэкспертиза.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Оценка обоснованности и достоверности заключения эксперта КМП, привлеченного к экспертизе качества медицинской помощи страховой медицинской организацией, устанавливается экспертом КМП, участвующим в реэкспертизе, проводимой ТФОМС.

ТФОМС Ростовской области была проведена реэкспертиза качества медицинской помощи (целевой), оказанной застрахованному физическому лицу в инфекционном отделении учреждения (акт реэкспертизы № 13 от 27.04.2017), с привлечением эксперта качества медицинской помощи из Территориального реестра экспертов ЭКМП Краснодарского края ФИО8, при проведении которой были установлены дефекты, которые следует рассматривать как нарушение условий договора между истцом и ответчиком по коду 3.6 тарифного соглашения - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», что влечет снижение оплаты в размере 0,8 Кно (6884,11 руб.) и штрафных санкций в размере 1,0 Кшо (8549,90 руб.).

В связи с установлением дефектов оказания медицинской помощи застрахованному лицу в медицинской организации, жалоба признана обоснованной.

Учреждению даны следующие рекомендации: обеспечить своевременное рассмотрение сложных, в диагностическом плане, клинических случаев консилиумом специалистов медицинской организации для решения вопроса уточнения диагноза, определения тактики дальнейшего ведения пациента, решения вопроса своевременного перевода больного для специализированного лечения в медицинскую организацию более высокого уровня оказания медицинской помощи.

Акт реэкспертизы качества медицинской помощи № 13 от 27.04.2017 соответствует нормам Закона №326-ФЗ и Порядка организации и проведения контроля, как это установлено пунктом 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ, подтверждает выводы, сделанные первоначально экспертом.

Из представленных в материалы дела актов и заключений экспертиз следует нарушение истцом условий договора по коду 3.6 тарифного соглашения. Нарушение допущено истцом на стадии лечения пациента в учреждении.

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец не опроверг результаты представленных в материал дела экспертиз, что обосновано было указано судом первой инстанции.

При этом доводы, приведенные в апелляционной жалобе, повторяют доводы, приведенные в суде первой инстанции, и свидетельствуют о несогласии заявителя с выводами, изложенными в актах и заключениях экспертиз, но не опровергают их.

Доводы апелляционной жалобы, с указанием на необходимость проверки  качества оказания медицинской помощи МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» в рамках данного спора,  подлежат отклонению, поскольку  в указанных выше экспертных заключениях давалась оценка качеству медицинской помощи оказанной пациентке ФИО5 в  МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области с 03.09.2016 по 08.09.2016., при этом  перед экспертами не ставился вопрос об установлении причинно-следственной связи между объемом оказанных медицинских услуг МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска Ростовской области и наступившим в период нахождения и лечения   пациента в  МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону»  последствиями. Также не ставился на разрешение эксперта и вопрос об объеме  оказанных услуг пациенту в период  нахождения   об установлении МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону».  Тот факт, что в жалобе ФИО6 было указано два медицинских учреждения, а данном деле   рассматривается вопрос о применении  мер экономического воздействия  только к МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска, не свидетельствует   о незаконности принятых решений.

Вопрос о достаточности   ответа лицу, подавшему жалобу, лежит вне предмета данного судебного разбирательства.  В случае наличия  спора о предъявлении требований  о взыскании  каких-либо компенсаций пациентом или родственниками пациента, безусловно должна быть дана совокупная оценка  действиям двух медицинских учреждений и выявлена причинно-следственная связь между проведенным лечением и наступившими последствиями, в рассматриваемом случае, данные обстоятельства не являются  предметом исследвоания.

Оснований для переоценки выводов и доказательств, которые при рассмотрении дела были исследованы и оценены судом первой инстанции с соблюдением требований статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется.

Нарушений или неправильного применения норм материального или процессуального права, являющихся в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием к отмене или изменению обжалуемого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 – 271, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 23.11.2017 по делу № А53-23718/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В соответствии с частью 5 статьи 271, частью 1 статьи 266 и частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального Кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа.

Председательствующий А.Н. Герасименко

СудьиД.В. Емельянов

Н.В. Шимбарева