Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2-4, г. Калининград, 236040

E-mail: kaliningrad.info@arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Решение

Дело №А21- 15763/2023

г. Калининград

8  августа 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена  7   августа  2024 года. 

Решение изготовлено в полном объеме  8   августа  2024 года. 

Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи  Кузнецовой О.Д., при ведении протокола судебного заседания секретарем Радченко Ю.С., рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области третьи лица: АСП ООО «Капитал МС» - филиал в Калининградской области, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о признании недействительными решений от 08.09.2023 г. № 336 (в части) и № 337,

При участии:

ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области»- 

1.Сидорова Е.М. по паспорту, доверенности от 09.01.24г.,

2.Рогальская С.В. по паспорту, доверенности от 19.03.2024г. 

ТФОМС Калининградской области – ФИО1 по паспорту, доверенности от 13.01.23г., 

АСП ООО «Капитал МС»-филиал в Калининградской области- ФИО2 по паспорту, доверенности от 01.02.24г. 

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»- извещены, не явились.

   ГБУЗ «Детская областная больница» (далее- истец, заявитель, медицинская организация, Больница) обратилась в суд с заявлением с учетом уточнений в части обоснования иска, принятых  в ходе судопроизводства,   о признании недействительными решений Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияОМС по результатам контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 08.09.2023 №336, № 337:

признать недействительным решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 08.09.2023 № 336 в части пункта 1 в 7 случаях (т.е. признать претензию Детской областной больницы обоснованной в 7 случаях согласно заключению по результатам, повторной экспертизы качества медицинской помощи от07.09.2023 №3115, а именно: по следующим позициям в счете №4758, 4761, 5540, 4856, 5387, 4756, 5303), в части пункта 2_указанного решения, (т. е. признать необоснованными применение к медицинской организации экономических санкций (сумма неоплаты в размере 21 605,76 руб., штрафа 8 173,68 руб.),

        признать недействительным Решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 337 от 08.09.2023.

         Требования обоснованы ошибочными выводами экспертиз контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и формальной оценкой допущенных нарушений.

         В отзывах ТФОМС, Страховая медицинская организация – АСП ООО «КАПИТАЛ  МС» (филиал в Калининградской области) и АО «Страховая компания «Согаз – Мед» просят отказать в удовлетворении требований со ссылкой на заключения экспертиз.

         Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

Страховыми медицинскими организациями АСП ООО «Капитал-МС» - филиал в Калининградской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Калининградский филиал проведена экспертиза качества медицинской помощи. По результатам экспертного контроля страховыми медицинскими организациями установлены нарушения, допущенные медицинской организацией, которые нашли свое отражение в экспертных заключениях (протоколах) и заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Медицинская организация не согласившись с выводами страховой медицинской организации направила в адрес ТФОМС Калининградской области претензии с сопроводительным письмом № 1076 от 24.07.2023 года (1076/1 (, 1076/2, 1076/3, 1076/4, 1076/5, 1076/6, 1076/7, 1076/8) и №  1089 от 26.07.2023 года.

ТФОМС Калининградской области претензии Детской областной больницы были приняты к рассмотрению и организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам повторной экспертизы качества (далее - реэкспертиза) Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций приняты оспариваемые Решения, которые утверждены приказами директора ТФОМС от 08.09.2023 года № 336 и от 08.09.2023 года №337.

Согласно статьям 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Суд находит, что требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

   В соответствии со статьями 11 и 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

      Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (статья 3 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", далее -Закон N326-03).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

      В соответствии с п. 2 ст. 38, подп. 2 п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - ФЗ "Об ОМС"), подп. 2.23 п. 2 Договора от 30.12.2019 N 1 "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", подп. 4.3 п. 4 Договора от 30.12.2019 N 01-07/2020 "На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" установлена обязанность страховой медицинской организации (далее -СМО) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором страхования, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации Федерального от 19.03.2021 N231H (далее-Порядок N 231н).

В пункте 25, 26 Порядка N 231н установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) с указанием кода дефекта определен приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (Приказ Минздрава РФ № 231н).

В соответствии со статьей 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Частью 2 статьи 64 Федерального закона 323-ФЗ установлено, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 3 статьи 64 Федерального закона 323-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 настоящей статьи, в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

          Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи.

Согласно п. 2.2. Критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара являются:

а)    ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):  заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство:

б)    первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее – профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:  оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;

в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

е) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. №231.

     Согласно части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пункту 29 Порядка N 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

      В пункте 43 Порядка N 230 установлено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда (пункт 83 Порядка N 230).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (пункт 83 порядка N 231н).

     При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85 Порядка N 231н).

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее — Фонд), страховой медицинской организацией Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинской Страхование» (далее — Страховая медицинская организация), Государственным бюджетным учреждением здравоохранения (Детская областная больница Калининградской области» (далее - Учреждение) заключен договор от 09.01.2023 №2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор).

В силу подпункта 1.1. пункта 1 Договора Учреждение приняло на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 4.3. Договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Учреждением обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля работы объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Учреждением медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

На основании пункта 5.3. Договора Учреждение вправе обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензий в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации.

Приказом  ТФОМС Калининградской области «Об утверждении Решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 08.09.2023 года» от 08.09.2023 года № 336 утверждено обжалуемое решение Комиссии № 336, в котором изложены  8 случаев нарушений, из которых заявителем обжалуется 7 по следующим заключениям СМО от 31.05.2023г.: №№390800/ЭКМП/166836,  390800/ЭКМП/166837,         390800/ЭКМП/166806, 390800/ЭКМП/166802, 390800/ЭКМП/166761 экспертом качества ФИО3 выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 3.2.1 и по следующим заключениям СМО № №390800/ЭКМП/166838П и 390800/ЭКМП/166759П выявлены нарушения по коду дефекта 3.13 (обоснования указаны в экспертных заключениях).

Основание для отказа в оплате медицинской помощи - нарушения по кодам дефектов: 3.2.1 - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

3.13 - Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.

  На основании решения Комиссии от 31.07.2023 ТФОМС была назначена повторная ЭКМП с привлечением эксперта качества медицинской помощи по специальности «детская хирургия» по случаям оказания медицинской помощи пациентам (ЕНП 2492889735000637, ЕНП 3988099783000153, ЕНП 3995099746000200, ЕНП 3995299723000195, ЕНП 3995989777000402, ЕНП 3998299788000475, ЕНП 3998489770000027).

По результатам повторной ЭКМП мнение врача-эксперта, привлеченного ТФОМС, совпало с мнением эксперта СМО по основаниям, указанным в Заключении реэкспертизы от 07.09.2023 № 3115, т.е. в 7 случаях, выставленные экспертом качества СМО, коды дефектов сохранены по основаниям указанным в экспертных заключениях (протоколах) эксперта качества, привлеченного ТФОМС.

По данным случаям претензии Детской областной больницы признаны необоснованными.

1.      Полис     2492889735000637  Диагноз     МКБ-10:  К35.8  Острый гангренозный аппендицит

Заключение эксперта качества (реэкспертиза) «Ребенок по экстренной помощи бригадой СМП доставлен в ГБУЗ КО "ОДБ" 07.01.2023г. в 14:09 с подозрением на "Острый аппендицит?". Первичный осмотр детского хирурга зафиксирован 07.01.2023 г. в 15:15 (Через 1 час 06 минут с момента обращения в стационар). Не описаны наружные половые органы. Нет обоснования предварительного диагноза соответствующей записью в карте. Не проведено ректальное исследование (как метод физикальной диагностики, имеющий высокую дифференциально-диагностическую ценность), УЗИ ОБП. Пренебрежение шкалой "Альворадо" при диагностике острого аппендицита. Не исполнение нормативно-правовых документов: Приказ МЗ РФ от 10.05.2017г. №203-н; Приказ МЗ РФ от 31.10.2012г. №562н; Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" от 21.11.2011г. №323-Ф3; Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов "Острый аппендицит у детей", 2016г. Код дефекта-3.2.1.»

2.     Полис ОМС 3988099783000153 К35.8 Острый гангренозный аппендицит.

Заключение эксперта качества (реэкспертиза): «СМП доставлен в ГБУЗ КО "ОДБ" в хирургическое отделение с подозрением на "Острый аппендицит?". Первичный осмотр детского хирурга зафиксирован 07.01.2023г. в 16:44, а также 07.01.2023г. в 15:55 и 07.01.2023 г. в 18:20??? Жалобы и анамнез - краткие. Не собран гинекологический анамнез. Не описаны наружные половые органы. Примененный диагноз (от 07.01.2023г. в 16:44) по коду МКБ R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота. Нет обоснования предварительного диагноза соответствующей записью. Выставляется клинический диагноз, а к нему уже применяется соответствующий диагноз по коду МКБ. Не проведено ректальное исследование (как метод физикальной диагностики, имеющий высокую дифференциально-диагностическую ценность). Пренебрежение шкалой "Альворадо" при диагностике острого аппендицита. Нарушены сроки проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Не выполнена ревизия подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля (При отсутствии воспалительных изменений в ч/образном отростке). Не исполнение нормативно-правовых документов: Приказ МЗ РФ от 10.05.2017г. №203-н; Приказ МЗ РФ от 31.10.2012г. №562н; Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" от 21.11.2011г. №323-ФЗ; Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов "Острый аппендицит у детей", 2016г. Код дефекта-3.2.1.»

3. Полис ОМС 3995989777000402 К35.8 Острый аппендицит другой и неуточненный.

Заключение эксперта качества (реэкспертиза): «Ребенок по экстренной помощи бригадой СМП доставлен в ГБУЗ КО «ОДБ» в хирургическое отделение с подозрением на "Острый аппендицит?». Первичный осмотр детского хирурга зафиксирован 24.01.2023 г. в 00:20. Жалобы краткие: не указано время заболевания, не описано начало и локализация болей, характер и интенсивность болей. Не собран гинекологический анамнез. Не описаны наружные половые органы. Отсутствует подпись дежурного врача хирурга. Нет обоснования предварительного диагноза соответствующей записью в карте. Отсутствует хронология ведения медицинской карты. Отсутствует интерпретация биохимического анализа крови (Сахар крови- 6,9 ммоль/л) не проведен контрольный б/х анализ крови, консультация врача педиатра. Не проведено ректальное исследование (как метод физикальной диагностики, имеющий высокую дифференциально-диагностическую ценность). Пренебрежение шкалой «Альворадо» при диагностике острого аппендицита, (клинические рекомендации «Острый аппендицит у детей» от 2016 года.). Не выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (Согласно протокола операции: «Выпот в небольшом количестве, прозрачный»). Код дефекта-3.2.1.»

4. 3998299788000475 К35.8 Острый аппендицит другой и неуточненный

Заключение эксперта качества (реэкспертиза): «Ребенок по экстренной помощи бригадой СМП доставлен в ГБУЗ КО «ОДБ» 07.01.2023г. в 10:57 с подозрением на "Острый аппендицит?». Первичный осмотр детского хирурга зафиксирован 07.01.2023 г. в 11:25. Не собран гинекологический анамнез. Не описаны наружные половые органы. Нет обоснования предварительного диагноза соответствующей записью в карте. Не проведено ректальное исследование (как метод физикальной диагностики, имеющий высокую дифференциально-диагностическую ценность). Пренебрежение шкалой «Альворадо» при диагностике острого аппендицита, (клинические рекомендации «Острый аппендицит у детей» от 2016 года.). Не выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (Согласно протокола операции: «Выпот в малом тазу прозрачный,   сукровично-серозный»).   Не   проведена   профилактика   инфекционных осложнений антибактериальными препаратами за 30 минут до хирургического вмешательства. (Согласно отметки м/с антибактериальная терапия начата 08.01.2023г. в 01:00. Операция- 07.01.2023г. в 23:00.). (приказ №203н от 10.05.2017г.) Код дефекта-3.2.1.»

5. 3998489770000027 К38.8 Др. уточненный болезни аппендикса.

Заключение эксперта качества (реэкспертиза): «Ребенок по экстренной обрлся в ГБУЗ КО «ОДБ» с подозрением на "Острый аппендицит?». Первичный осмотр детского хирурга зафиксирован 20.01.2023 г. в 12:50. Нет обоснования предварительного диагноза соответствующей записью в карте. Не проведено ректальное исследование (как метод физикальной диагностики, имеющий высокую дифференциально-диагностическую ценность). Пренебрежение шкалой «Альворадо» при диагностике острого аппендицита, в результате оперативное вмешательство выполнено через восемь часов с момента описания клинических проявлений «Острого аппендицита», (клинические рекомендации «Острый аппендицит у детей» от 2016 года.) Код дефекта-3.2.1.

Выводы эксперта качества, привлеченного ТФОМС по вышеуказанным случаям полностью совпали с выводами эксперта качества, привлеченного страховой медицинской организацией.

По всем вышеуказанным случаям медицинской организацией хирургическое вмешательство проведено позднее срока, установленного п. 3.11.3 «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям: при остром аппендиците (код по МКБ-10: К35)» (Приказ 203н). Одним из критериев (п №4) является выполнение хирургического вмешательства не позднее 2 часов от момента установленного диагноза.

 Согласно выводам эксперта качества медицинской помощи, привлеченного страховой медицинской организацией, медицинской организацией допущено необоснованное длительное динамическое наблюдение за пациентом с острым абдоминальным болевым синдромом и промедление экстренной операции (в том числе более 18 часов). Данные нарушения допущены в силу некорректной интерпретации врачом-хирургом семиотики острого аппендицита и не соблюдения нормативных правовых актов в части своевременного оказания медицинской помощи.

6.3995299723000195 Ь73.2Гидраденит гнойный.

Заключение эксперта качества (реэкспертиза): Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи " Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231 н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410 ) с изменениями, внесенными приказами Министерства и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н ( зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный №64445) от 21 февраля 2022 г. №100н( зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля №100н(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28февраля 2022г.,регистрационный № 67559), с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум): Ребенок по неотложной помощи направлен на консультацию в ГБУЗ КО «ОДБ» с диагнозом: "Острый подмышечный гидраденит слева?». Первичный осмотр детского хирурга зафиксирован 12.01.2023 г. в 13:20. При первичном осмотре - St. localis не информативен.(По описанию нельзя оценить локализацию патологического процесса.(Отсутствует топографо-анатомическое описание локализации патологического процесса, его размеры, глубина поражения, подвижность, пальпация, описание кожных покровов, наличие флюктуации и т.д.). Название операции: «Дренирование гнойного очага», не соответствует принятым канонам оформления протокола операции. Протокол операции краткий. Не описан методобработки опер. поля. Отсутствует топографо-анатомическое описание выполненного разреза, его размеры. Нет описания характера гноя и его объем ("«получено большое количество гноя» - флегмона?). При поступлении выставлен диагноз: L02.2Абсцесскожи, фурункул и карбункул туловища. Отсутствует обоснование диагноза. Предоперационный эпикриз не отображает планируемый объем оперативного вмешательства. St. localis вдневниках: шаблонные без отображения течения патологического процесса (не описаныразмеры раны, процесс эпителизации, нет данных о удалении дренажа).

2)        диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной: Диагноз не верифицирован. По описанию St. localis нельзя оценить степень поражения и соответственно провести дифференциальную диагностику с диагнозом: «Абсцесс левой подмышечной области»; «Абсцедирующий лимфаденит левой подмышечной области».

3)  оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: Отмечается     применение     препарата     "Лидокаин     2%",     что     является противопоказанием у детей в возрасте до 18 лет. II. Выводы: Не соблюдение Приказа МЗ РФ от 14 января 2019 г. N 4н. (Назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента). Отмечается применение препарата "Лидокаин 2%", что является противопоказанием у детей в возрасте до 18 лет. Код дефекта 3.13»

7.3995099746000200 L60.0 Вросший ноготь 1-го пальца левой стопы L60.0

Заключение эксперта качества (реэкспертиза): «Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи " Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231 н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410 ) с изменениями, внесенными приказами Министерства и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н ( зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный №64445) от 21 февраля 2022 г. №100н( зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля №100н(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28февраля 2022г.,регистрационный № 67559), с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум): Ребенок по неотложной помощи обратился в ГБУЗ КО «ОДБ» с жалобами на боли в I пальце левой стопы. Первичный осмотр детского хирурга зафиксирован 25.01.2023 г. в 12:00. При первичном осмотре - St. localis не информативен. По описанию нельзя оценить локализацию патологического процесса, степень поражения ногтевой пластинки и ногтевых валиков (Латеральный или медиальный валик? Оба валика?). Не оформлен протокол операции. Не описан метод обработки опер. поля. Отсутствует топографо-анатомическое описание выполненного разреза (латеральный или медиальный валик? Оба валика?). Отсутствует обоснование диагноза. Не оформлен предоперационный эпикриз. St. localis в дневниках: шаблонные без отображения течения патологического процесса (не описаны размеры раны, процесс эпителизации. Не указывается с чем проводилась повязка.). Отсутствует консультация (осмотр) врача физиотерапевта.

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: Не проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами за 30 минут до хирургического вмешательства. Согласно, отметки м/с антибактериальная терапия начата 08.01.2023г. в 03:00. Операция- в 00:40 (приказ №203н от 10.05.2017г.). Не соблюдение Приказа МЗ РФ от 24 ноября 2021 г. N 1094н. Назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента. В листе назначений не указывается концентрация ЛС, дозировка (1,5 - чего: мл?; литр?; мг?; грамм?). Отсутствует расчет инфузионной терапии (носит эмпирический характер), не указано время проведения инфузионной терапии. Не оформлен дневник после инфузионной терапии. (Только по дневнику наблюдения можно оценить эффективность проведенной инфузионной терапии).

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций): соблюдена II. Выводы: Не соблюдение Приказа МЗ РФ от 14 января 2019 г. N 4н. (Назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента). Отмечается применение препарата "Лидокаин 2%м, что является противопоказанием у детей в возрасте до 18 лет. Код дефекта 3.13»

Приказом ТФОМС Калининградской области «Об утверждении Решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 08.09.2023 года»  утверждено решение комиссии от 08.09.2023 года № 337. 

Комиссией рассмотрена поступившая в ТФОМС 31.07.2023 (вход. № К-1314) о несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи (далее ЭКМП), проведенной страховой медицинской организацией Калининградский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». По заключению  СМО от 31.05.2023г.  №390800/4-588 основанием для отказа в оплате медицинской помощи – нарушение по коду дефекта 3.2.1,- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых  пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного.

В результате рассмотрения установлено следующее: пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Согласно заключению СМО с апреля по июль 2022 г. нет данных о проведении планового обследования (фтизиатр, окулист, УЗИ, ЭКГ и т.д.), необходимого для контроля безопасности терапии ГИБП этанерцептом (обследован в декабре 2021 г в СПбГМУ, но нет выписки, и в анамнезе нет данных по последнему обследованию).

ТФОМС на основании решения Комиссии от 31.07.2023 года была назначена повторная ЭКМП.

По результатам повторной ЭКМП мнение врача-эксперта, привлеченного ТФОМС, совпало с мнением эксперта СМО по основаниям, указанным в Заключении реэкспертизы от 07.09.2023 №3118.

Заключение врача-эксперта, привлеченного ТФОМС: Медицинской организацией не соблюдаются критерии качества медицинской помощи, утвержденные приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н п. 2.2. Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

-   ведение медицинской документации - нет обоснования диагноза, нет выписки из ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

-   назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний - не соблюдается инструкция к препарату этанерцепт, меры предосторожности: необходимо учитывать возможность развития туберкулеза у пациентов, у которых до начала терапии этанерцептом не было обнаружено признаков туберкулезной инфекции. Лечащий врач должен контролировать состояние больного на наличие признаков появления туберкулеза, в т.ч. у пациентов с изначально отрицательными результатами тестов на наличие туберкулезной инфекции. При обследовании больных нужно принимать во внимание возможность развития у них оппортунистических инфекций.

Однако  в  медицинской документации  нет данных  о  проведении  планового обследования (фтизиатр,  окулист,  УЗИ,  ЭКГ и т.д.), необходимого для контроля безопасности терапии ГИБП этанерцептом. Качество медицинской помощи признано не надлежащим.

Нарушения и выводы, изложенные в заключении эксперта качества, привлеченного страховой медицинской организацией аналогичны тем, что изложены в заключении эксперта качества медицинской помощи, привлеченного ТФОМС.

Принимая во внимание вышеизложенное, суд читает, что коды дефектов, примененные к медицинской организации соответствуют нарушениям, допущенным этой медицинской организацией. 

    Заявитель указывает, что по страховому случаю (3995099746000200 L60.0 Вросший ноготь 1-го пальца левой стопы L60.0, Решение №336, Заключение по результатам повторной ЭКМП от 07.09.2023 года № 3115) эксперт качества медицинской помощи при проведении первичной экспертизы качества медицинской помощи (страховой медицинской организацией) указал на необоснованную госпитализацию пациента и выставил код дефекта 3.8 (3.8 - Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре), а ТФОМС согласился с выводами эксперта.  Между тем, заявителем ошибочно представлен данный довод как основание оспаривания решения Комиссии.

     Как видно по данному случаю кроме такого нарушения как необоснованную госпитализацию пациента в круглосуточный стационар при возможности лечения в амбулаторных условиях (код дефекта 3.8), указаны и иные нарушения: необоснованное применение для местной анестезии 2% раствора лидокаина (20мг/мл), противопоказанного пациенту в возрасте до 18 лет (код дефекта 3.13)

    Спор по поводу нарушения: необоснованное госпитализация пациента в круглосуточный стационар при возможности лечения в амбулаторных условиях (код дефекта 3.8), урегулирован на стадии рассмотрения протокола разногласий и  код дефекта 3.8 изменен на 3.13.

    Экспертное заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.09.2023 года по указанному случаю не содержит указаний на это нарушение - необоснованную госпитализацию пациента.

        Вместе с тем, экспертное заключение повторной экспертизы качества содержат следующие выводы:

- сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум): Ребенок по неотложной помощи обратился в ГБУЗ КО «ОДБ» с жалобами на боли в 1 пальце левой стопы. Первичный осмотр детского хирурга зафиксирован 25.01.2023 г. в 12:00. При первичном осмотре - St. localis не информативен. По описанию нельзя оценить локализацию патологического процесса, степень поражения ногтевой пластинки и ногтевых валиков (Латеральный или медиальный валик? Оба валика?). Не оформлен протокол операции. Не описан метод обработки опер, поля. Отсутствует топографо-анатомическое описание выполненного разреза (латеральный или медиальный валик? Оба валика?). Отсутствует обоснование диагноза. Не оформлен предоперационный эпикриз. St. localis в дневниках: шаблонные без отображения течения патологического процесса (не описаны размеры раны, процесс эпителизации. Не указывается с чем проводилась повязка.). Отсутствует консультация (осмотр) врача физиотерапевта,

- оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: Назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента. В листе назначений не указывается концентрация ЛС, дозировка (1,5 - чего: мл?: литр?: мг?; грамм?). Отсутствует расчет инфузионной терапии (носит эмпирический характер), не указано время проведения инфузионной терапии. Не оформлен дневник после инфузионной терапии. (Только по дневнику наблюдения можно оценить эффективность проведенной инфузионной терапии). Отмечается применение препарата "Лидокаин 2%". что является противопоказанием у детей в возрасте до 18 лет».

С учетом изложенного к медицинской организации обоснованно применен код дефекта 3.13. «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента», что соответствует нарушениям, отраженным экспертами качества медицинской помощи в заключениях.

В части обоснованности применения детям ФИО4 годрохлорида моногидрат в дозировке 2% суд принимает довод ТФОМС о том, что согласно действующей в  период спорных случаев инструкции по применению лекарственного препарата, детский возраст до 18 лет для ФИО4 годрохлорида моногидрат в дозировке 2% -раствор противопоказан. Для детей старше одного года разрешено применение препарата в дозировке 10 мг/мл (1% раствор) (код дефекта 3.13).

Согласно медицинской карте указано, что в спорных случаях применен именно 2% раствор ФИО4, что является прямым нарушением инструкции к применению лекарственного препарата и нарушением положений приказа Минздрава России, в части несоблюдения критерия оценки качества медицинской помощи.

Ссылка заявителя на инструкцию по применению ФИО4 2024 года не состоятельна, так как на момент наступления страхового случая, проведения экспертного контроля и принятия обжалуемого Решения действовала иная инструкция, запрещающая вводить 2% Лидокаин детям, в возрасте до 18 лет.

        Заявитель также не согласен с выводами экспертов в части применения кода дефекта 3.2.1. по спорным случаям: диагноз К35.8 Острый гангренозный аппендицит (2 случая), К35.8 Острый аппендицит другой и неуточненный (2 случая), К38.8 Др. уточненный болезни аппендикса (1 случай). По мнению медицинской организации пациенты были прооперированы в сроки, не превышающие  2 часов, определенные приказом 203н, с момента постановки диагноза «Острый аппендицит». Так же заявитель ссылается на то обстоятельство, что в настоящее время отсутствуют стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации по коду диагноза в соответствии с МКБ-10: К35.

Суд находит данный довод опровергнутым.

Оказание медицинской помощи в медицинских организациях должно осуществляться с учетом требований Стандарта медицинской помощи больным с острым аппендицитом, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 636 и Критериев оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н. Кроме того, врач-хирург должен руководствоваться Клиническими рекомендациями «Острый аппендицит у детей» 2016 года, одобренными Российской ассоциацией детских хирургов.

По всем вышеуказанным случаям эксперты качества медицинской помощи отметили не соблюдение требований, установленных приказом МЗРФ №203н.

Также эксперты качества указали, что во всех случаях допущено необоснованное длительное динамическое наблюдение за пациентами с острым абдоминальным болевым синдромом и промедление выполнения экстренной операции. Эксперты качества медицинской помощи указали, что при наличии типичного анамнеза заболевания, жалоб пациента, патогномоничных данных физикального (локальная болезненность, симптом ФИО5), клинико-лабораторного (нейтрофильный лейкоцитоз) и сонографических исследований врач-хирург не интерпретировал острый аппендицит.

Кроме того, по спорному случаю (Полис ОМС 3988099783000153 К35.8 Острый гангренозный аппендицит) экспертами качества медицинской помощи указано в заключении, что не выполнена ревизия терминального отдела подвздошной кишки. Проведение такой ревизии обусловлено наличием катарального аппендицита с целью верификации первопричины острого абдоминального болевого синдрома (дивертикул Меккеля, недостаточность баугиниевой заслонки, острый мезентеральных лимфаденит и т.д.). Мнение медицинской организации о том, что запись «купол слепой кишки мобилен, выведен в рану» подразумевает «неизбежную» ревизию терминального отдела подвздошной кишки не подтверждено доказательствами. В протоколе операции запись о проведении ревизии терминального отдела подвздошной кишки отсутствует, что не отрицает медицинская организация.

        Заявитель указывает, что по спорному случаю (Полис ОМС 3995989777000402 К35.8 Острый аппендицит другой и неуточненный) в протоколе операции слово «выпот» использовано не корректно, в связи с чем бак.исследование не требовалось.

Вместе с тем, экспертами качества медицинской помощи указано, что согласно протокола операции: «Выпот в небольшом количестве, прозрачный», в связи с этим согласно первичной медицинской документации не выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, нет результата гистологического исследования макропрепарата (червеобразного отростка) и бакпосева (антибиотикограмма) перитонеального выпота, что является нарушением положений приказа МЗРФ №203н.

     Принимая во внимание вышеизложенное, суд находит, что коды дефектов, примененные к медицинской организации соответствуют нарушениям, допущенным этой медицинской организацией. Выводы, изложенные в заключениях экспертов качества медицинской помощи и оспариваемых решениях Комиссии основаны нормах федерального законодательства.

Таким образом, оспариваемые решения подтверждены документами, в которых изложены фактические обстоятельства допущенных медицинской организацией нарушений. 

Суд находит, что выводы, изложенные в заключениях экспертов качества медицинской помощи и в оспариваемых Решениях основаны на нормах вышеизложенного законодательства.

Руководствуясь статьями  167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд                   

                                                    решил:

 

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд. 

 

Судья                                                                    Кузнецова О.Д.