АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-13996/2020

г. Кострома

12 мая 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 11 мая 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 12 мая 2021 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Зиновьев Андрей Викторович, рассмотрев исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области 

к 1. обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

о взыскании штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в сумме 439 руб. 83 коп.,

к 2. областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Буйская центральная районная больница», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>

о взыскании средств в размере 12 808 руб. 71 коп.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, доверенность от 26.04.2021,

от ООО «Капитал МС» – не явился, 

от Буйская ЦРБ – не явился,

установил.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в арбитражный суд с иском к ООО «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области о взыскании штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в сумме 439 руб. 83 коп., к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Буйская центральная районная больница» о взыскании средств в размере 12 808 руб. 71 коп.

Ответчики, возражая против заявленных требований, указали, в том числе, на пропуск истцом срока исковой давности.

В судебном заседании представитель ТФОМС пояснил, что возражений против доводов ответчика о пропуске срока исковой давности не имеется.

ООО «Капитал МС» не направил в суд своего представителя.

Буйская ЦРБ направила в суд ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

В соответствии с частью 2 статьи 215 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) арбитражный суд извещает лиц, участвующих в деле, о времени и месте судебного заседания по делам о взыскании обязательных платежей и санкций. Неявка указанных лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания не является препятствием для рассмотрения дела, если суд не признал их явку обязательной.

Обязательной явку сторон  в судебное заседание суд не признавал.

В соответствии с частью 2 статьи 215 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчиков.

Исследовав представленные доказательства, заслушав представителя истца, суд установил.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.04.2015 № 01ф/2015, согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Затем был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015.

В связи с изменением наименования СМО на - общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», в договор внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 02.11.2018 № 13.

Согласно части 1 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании уведомления медицинской организации Фонд включил в установленном порядке Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Гавриловская участковая больница» в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования с 2011 года по 2016 год с реестровым номером 440053.

В 2015 и 2016 годах МО оказывала медицинскую помощь гражданам, застрахованным филиалом ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

15.07.2016 областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Гавриловская участковая больница» реорганизована путем присоединения к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Буйская центральная районная больница», в связи с чем требования по настоящему иску предъявляются к правопреемнику - областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Буйская центральная районная больница» (далее - МО).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля) на момент проверки был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

В соответствии с пунктом 38 Порядка контроля, Фондом были проведены повторные медико-экономические экспертизы с целью проверки обоснованности и достоверности выводов в актах СМО.

1. На основании приказа директора Фонда от 30 августа 2016 года № 596, консультантом Галичского филиала Фонда ФИО3 проведена повторная медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по результатам проверки, проведенной СМО филиалом ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» и зафиксированной в акте № 102/1 от 16.05.2016 г.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлен акт реэкспертизы № 11/Г от 20.09.2016 г. (далее - Акт № 11/Г), согласно которому выявлены следующие нарушения:

1.1 Нарушение по коду 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Нарушение выявлено в 2 случаях:

- дата осмотра в амбулаторной карте 02.11.2015, а в реестре дата осмотра 12.11.2015. Стоимость оказанной медицинской помощи - 1 136,02 руб.

- отсутствие записей в амбулаторной карте, подтверждающей диспансерный осмотр с 23.10.2015 по 25.10.2015. Стоимость оказанной медицинской помощи - 1 359,02 руб.

Согласно приложению № 22 к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014 (в действующей редакции от 09.08.2015) к МО применяются финансовые санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 100 % стоимости за каждый выявленный случай и составляет 2 495,04 руб. (1 359,02+1 136,02)

В соответствии с пунктом 11.1 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств к договору от 01.11.2015 г. № 03ф/2015 г., за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрены финансовые санкции в виде штрафа в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы, 249,54 руб. соответственно (135,90+113,60).

1.2 Нарушение по коду 4.3 - отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение.

Нарушение выявлено в 2 случаях. Согласно приложению № 22 к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014 (в действующей редакции от 09.08.2015) к МО применяются финансовые санкции в виде штрафа в сумме 50 % размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, утверждённого Постановлением Администрации Костромской области от 29.12.2014 N 561-а "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" и составляет 4 205,1 руб. за каждый выявленный случай (8 410,2*50%)

Общая сумма составляет 8 410,2 руб. (4 205,1*2)

1.3 Нарушение по коду 5.1.4 - нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов.

Данный случай по способу оплаты должен быть подан по коду 28 (оказание комплексной услуги).

Согласно Приказу Фонда № 659 от 26.12.2014 «Об утверждении Информационного взаимодействия между Фондом, СМО и Мо при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в формате XML», должны быть занесены данные в поля, обязательные для заполнения (условия оказания медицинской помощи, результат, исход).

Согласно приложению № 22 к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014 (в действующей редакции от 09.08.2015) к МО применяются финансовые санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 100 % стоимости за каждый выявленный случай и составляет 1 216,02 руб.

В соответствии с пунктом 11.1 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств к договору от 01.11.2015 г. № 03ф/2015 г., за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрены финансовые санкции в виде штрафа в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы, 121,6 руб. соответственно.

Итоговая сумма финансовых санкций по Акту № 11/Г составляет к МО -12 121,26 руб., к СМО - 371,1 руб.

2. На основании приказа директора Фонда от 30.08.2016 № 596, консультантом Галичского филиала Фонда ФИО3 проведена повторная медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по результатам проверки, проведенной СМО филиалом ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» и зафиксированной в акте № 102/1 от 16.05.2016.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлен акт реэкспертизы № 12/Г от 06.10.2016 (далее - Акт № 12/Г), согласно которому выявлены следующие нарушения:

2.1 Нарушение по коду 4.3 - отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение.

Нарушение выявлено в 2 случаях.

Согласно приложению № 22 к тарифному соглашению на 2016 г. от 14.01.2016 к МО применяются штрафные санкции в сумме коэффициента неоплаты 1,0 к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи за каждый выявленный случай и составляют 50,78 руб. (25,39+25,39).

В соответствии с пунктом 11.1 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств к договору от 01.11.2015 г. № 03ф/2015 г., за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрены финансовые санкции в виде штрафа в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы, 5,06 руб. соответственно (2,53+2,53).

2.2 Нарушение по коду 5.7.2 - дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

Согласно приложению № 22 к тарифному соглашению на 2016 г. от 14.01.2016 к МО применяются штрафные санкции в сумме коэффициента неоплаты 1,0 к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи за каждый выявленный случай и составляют 636,7 руб.

В соответствии с пунктом 11.1 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 г., за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрены финансовые санкции в виде штрафа в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы, 63,67 руб. соответственно.

Итоговая сумма финансовых санкций по Акту № 12/Г составляет к МО -687,48 руб., к СМО - 68,73 руб.

Общая сумма финансовых санкций по всем актам составляет к МО -12 808,74 руб., к СМО - 439,83 руб.

Фонд согласно пунктам 47 и 69 Порядка контроля направил в СМО претензии об уплате финансовых санкций от 18.06.2020 № 2491, № 2490, что подтверждается отметкой о получении, и в МО предписание от 18.06.2020 № 2492, № 2489.

МО и СМО не перечислили сумму санкций до настоящего времени.

Истец обратился с настоящим заявлением в суд.

СМО заявил о пропуске в рассматриваемом случае срока исковой давности.

Истцом возражения на доводы ответчика суду не представлены.

Изучив материалы дела, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно пункту 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять  контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также  контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 утверждено Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (далее – Положение о контроле).

Согласно пункту 2 Положения о контроле территориальным фондом проводятся проверки медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации), имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

- организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

- индивидуальных предпринимателей, занимающихся частной медицинской практикой.

В соответствии с пунктом 5 Положения о контроле территориальным фондом могут быть проведены внеплановые проверки. Внеплановые проверки использования средств обязательного медицинского страхования проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес территориального фонда органов государственной власти субъекта Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения медицинской организацией требований территориального фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования, в случае прекращения действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации медицинской организации и других необходимых случаях.

Пунктом 23 Положения о контроле установлено, что по результатам проверки составляется акт проверки, заключительная часть которого включает  обобщенную информацию о результатах проверки, с указанием выявленных нарушений и недостатков и сроков их устранения или сроков представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков.

При наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 24 Положения о порядке акт проверки составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу. Руководителю медицинской организации (лицу, его замещающему) акт проверки в двух экземплярах для ознакомления и подписания представляется не позднее чем за 1 (один) день до окончания срока проверки, определенного приказом территориального фонда о проведении проверки.

В силу пункта 27 Положения о порядке возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется медицинской организацией на основании полученного акта в порядке, определенном Федеральным  законом  № 326-ФЗ.

Как следует из материалов дела, СМО не перечислена сумма санкций в соответствии с претензиями об уплате финансовых санкций от 18.06.2020 № 2491, № 2490, МО не перечислена сумма санкций согласно предписаниям от 18.06.2020 № 2492, № 2489.

В отзыве на исковое заявление МО, СМО указали на пропуск истцом срока исковой давности, который, по его мнению, должен исчисляться:

- по акту реэкспертизы Фонда от 20.09.2016 № 11/Г - с 29.10.2016, так как именно с этой даты   Фонд  узнал   о   несогласии   Общества   с  примененными  финансовыми   санкциями, соответственно, об отказе Общества оплачивать штрафные санкции, начисленные по результатам реэкспертизы;

- по акту реэкспертизы Фонда от 06.10.2016 № 12/Г - с 11.11.2016, так как именно с этой даты Фонд узнал о несогласии Общества с примененными финансовыми санкциями, соответственно об отказе Общества оплачивать штрафные санкции, начисленные по результатам реэкспертизы.

Согласно пункту 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права.

По обязательствам с определенным сроком исполнения течение исковой давности начинается по окончании срока исполнения (пункт 2 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Ответчиком подтверждено в отзыве на исковое заявление и не оспаривается Истцом, что Акт реэкспертизы № 11/Г от 20.09.2016, по результатам которого к Обществу Фондом применены финансовые санкции в размере 371,10 руб., филиалом Общества подписан с разногласиями - протокол разногласий от 25.10.2016. к Акту реэкспертизы Фонда от 20.09.2016 № 11/Г, которое Фонд получил 28.10.2016.

Следовательно, срок исковой давности начал течь с 29.10.2016, так как именно с этой даты   Фонд  узнал   о   несогласии   СМО, МО   с  примененными  финансовыми   санкциями, соответственно об отказе Общества оплачивать штрафные санкции, начисленные по результатам реэкспертизы.

Ответчиком подтверждено в отзыве на исковое заявление и не оспаривается Истцом, что Акт реэкспертизы № 12/Г от 06.10.2016, по результатам которого к Обществу Фондом применены финансовые санкции в размере 68,73 руб., филиалом Общества подписан с разногласиями - протокол разногласий от 08.11.2016 к Акту реэкспертизы Фонда от 06.10.2016 № 12/Г.

Следовательно, срок исковой давности начал течь с 11.11.2016, так как именно с этой даты Фонд узнал о несогласии МО, СМО с примененными финансовыми санкциями, соответственно об отказе оплачивать штрафные санкции, начисленные по результатам реэкспертизы.

С учетом положений ч.5 ст.4 АПК РФ и п.З. статьи 202 ГК Российской Федерации следует правило, в соответствии с которым течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения претензионного порядка (с момента направления претензии до момента получения отказа в её удовлетворении), не поступления ответа на претензию в течение 30 календарных дней либо срока установленного договором приравнивается к отказу в удовлетворении претензии, поступившему на 30-й день либо в последний день срока, установленного договором (обзор судебной практики Верховного суда в 2019 году, утвержденный Президиумом Верховного суда 24.04.2019) Таким образом, если ответ на претензию не поступил в течение 30 календарных дней или срока, установленного договором, или поступил за их пределами, течение срока исковой давности приостанавливается на 30 календарных дней либо на срок, установленный договором для ответа на претензию.

Приказом ФФОМС РФ от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Порядок организации контроля № 230) предусмотрен обязательный претензионный порядок урегулирования настоящих спорных отношений. В соответствии с п. 47. Порядка организации контроля № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации. 

Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

С учетом срока для исполнения финансовых санкций, установленный в актах реэкспертизы Фонда и приостановления срока исковой давности на 30 рабочих дней, предусмотренных для досудебного урегулирования спора, суд полагает, что срок исковой давности в рассматриваемом деле истцом пропущен.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

СудьяА.В. Зиновьев