АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А01-3993/2023

г. Краснодар

16 сентября 2025 года

Резолютивная  часть постановления объявлена 11 сентября 2025 года

Постановление изготовлено в полном объеме   16 сентября 2025 года

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Черных Л.А., судей Герасименко А.Н. и Гиданкиной А.В., при участии в  судебном заседании от заявителя – общества с ограниченной ответственностью «Диализный центр Адыгеи» (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) – ФИО1 (доверенность от 23.09.2024), от заинтересованного лица – Управления Федерального казначейства по Республике Адыгея (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) – ФИО2 (доверенность от 13.08.2025), рассмотрев кассационную жалобу Управления Федерального казначейства по Республике Адыгея на постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.05.2025 по делу № А01-3993/2023, установил следующее. 

ООО «Диализный центр Адыгеи» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Адыгея с заявлением о признании недействительным предписания Управления Федерального казначейства по Республике Адыгея (далее – управление) от 16.06.2023 № 76-16-27/1379 о возврате 3 293 249 рублей 90 копеек средств Федерального фонда медицинского страхования (далее – ФОМС) – 1 711 266 рублей 70 копеек за 2020 год, 1 511 893 рубля 20 копеек за 2021 год (всего 3 223 249 рублей 90 копеек) вследствие неправильного применения тарифа, и 70 тыс. рублей – выдача займов сотрудникам за счет средств ФОМС.  О незаконности предписания управления в части возмещения 70 тыс. рублей, выданных работникам общества за счет ФОМС, доводы и возражения в кассационной жалобе общество не приводит, с учетом статей 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационной проверки состоявшиеся по делу судебные акты в этой части не подвергаются. 

Решением суда первой инстанции от 22.03.2024, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 22.08.2024, в удовлетворении требования отказано по мотивам завышения обществом стоимости возмещенных за счет средств ФОМС услуг, отражения в бухгалтерском учете услуг низкопоточного гемодиализа с применением низкопоточного диализатора, а не высокопоточного гемодиализа, стоимость  услуг  оказания которого выше от услуг гемодиализа через низкопоточные диализаторы. Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от   02.12.2024 постановление апелляционной инстанции отменено в связи с нарушением судебной коллегией норм процессуального права, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции для устранения нарушения.  

При новом рассмотрении дела суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции отменил, требование  удовлетворил.  Предписание управление признано недействительным в связи с наличием у общества права оплаты за проведенные процедуры низкопоточного гемодиализа по тарифу высокопоточного гемодиализа. Отмечено, что управление не доказало несоответствие количества использованных обществом диализаторов с учетом медицинских карт пациентов, количеству оплаченных процедур диализа.  Тарифы на медицинские услуги определяются исходя из фактически оказанной помощи, а не типа расходных материалов, тип диализатора не влияет на классификацию процедуры при корректных настройках аппарата. Применению подлежит тариф, соответствующий  фактически оказанной услуге. Доказательства того, что управление проводило квалифицированную медицинскую оценку оказанным обществом медицинских услуг, анализа оказанных обществом медицинских услуг с учетом названной возможности взаимозаменяемости диализаторов, и что настройки аппарата не позволяли достичь нужных параметров оказания обществом услуг, материалы дела не содержат. Управление не доказало нецелевое использование средств территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ОМС, тер.фонд). Сумма излишне полученных обществом средств ФОМС (3 293 249 рублей  90 копеек) исчислена исходя из ошибочного предположения, что все 12 535 диализаторов использовались обществом для низкопоточных процедур гемодиализа.

В Арбитражный суд Северо-Кавказского округа с кассационной жалобой обратилось управление, просит отменить постановление апелляционной инстанции, оставить в силе решение суда первой инстанции. Ссылается на отсутствие у медицинской организации предъявлять к оплате из тер.фонда и ФОМС услуги исходя из тарифа, предусмотренного для другой услуги по оказанию медицинской помощи (цены высокопоточного гемодиализа вместо  тарифа для низкопоточного гемодиализа). Медицинская организация  в пределах утвержденной территориальной программы вправе оказывать только предусмотренные программой услуги и исключительно по определенному для этой услуги тарифу, не заменяя их другими и иной стоимостью. В Нарушение условий, предусмотренных территориальной программой ОМС, источником финансового обеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета ФОМС и федерального бюджета (далее – тер.программа),  и является  бюджетным нарушением, об устранении которого управление выдало обществу  предписание. Совершение обществом вмененного ему нарушения подтверждается вступившими в законную силу судебными актами по делу №  А01-1572/2024, и в нем же признано законным требование  ФОМС о возврате в бюджет фонда излишне предъявленных обществом к оплате средств ОМС  в рамках тер.программы, что вызвано именно фактом совершения вмененного обществу в оспариваемом предписании бюджетного нарушения. Тем самым суд апелляционной инстанции допустил конкуренцию судебных актов. Законность  проверки также подвергалась судебному контролю в деле № А01-4124/2023. 

В отзыве на кассационную жалобу общество просит оставить постановление апелляционной инстанции без изменения как законное и обоснованное, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представители участвующих в деле лиц поддержали доводы и возражения, изложенные в жалобе и отзыве на нее. 

В судебном заседании по делу объявлялся перерыв с  11 час. 30 мин. 09.09.2025 до 12 час. 10 мин. 11.09.2025.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, оценив доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, выслушав представителей участвующих в деле лиц, считает, что  жалоба подлежит удовлетворению по следующим основаниям. 

Управление на основании поручения Федерального казначейства от 28.06.2022 № 07-04-05/17-15853 и приказа от 30.06.2022 №  76-01-03/104  проверило  расходование обществом бюджетных средств ОМС Республики Адыгея в части средств тер.программы ОМС, источником финансового обеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета ФОМС и федерального бюджета. По результатам контрольного мероприятия выявлены следующие финансовые нарушения. 

В нарушение части 6 статьи  39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пункта 21  Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), пункта 3.1.8 Тарифного соглашения на 2020 год, пункта 3.1.10 Тарифного соглашения на 2021 год, вследствие неверного применения утвержденного тарифа за фактически оказанные медицинские услуги по проведению  обществом низкопоточного гемодиализа сумма излишне полученных средств ФОМС составила 3 223 249 рублей 90 копеек (2020 год – 1711266 рублей 70 копеек, 2021 год  – 1 511 893 рублей 20 копеек). 

В нарушение части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в редакции от 06.12.2021, подпункта 1 пункта 186 Правил № 108н, пункта 3.8 Тарифных соглашений на 2020 и  2021 годы общество в проверяемом периоде произведены расходы, не предусмотренные законодательством в сфере ОМС, в размере 70 тыс. рублей вследствие отвлечения средств ФОМС на выдачу займов сотрудникам общества с последующим их удержанием из заработной платы (из них: в 2020 году – 50 тыс. рублей; в 2021 году – 20 тыс. рублей). 

Результаты проверки зафиксированы в акте выездной проверки от 29.07.2022,  07.10.2022 выдано представление № 76-16-27/2541, где в числе других мероприятий обществу предписано возместить 3 293 249 рублей  90 копеек средств ФОМС, принять меры по устранению причин и условий возникновения нарушений в срок до 01.06.2023. Неисполнение представления повлекло выдачу обществу  управлением 16.06.2023 предписания № 76-16-27/1379 о принятии не позднее 15.09.2023 мер по возмещения причиненного ущерба в размере 3 293 249 рублей 90 копеек путем их перечисления в бюджет территориального фонда для их последующего возврата в бюджет ФОМС.

Общество обжаловало предписание в арбитражный суд.

Отменяя решение суда первой инстанции об отказе в удовлетворении заявленного обществом требования, суд апелляционной инстанции не согласился с его выводом об отсутствии у общества права общества требовать оплату за оказанные услуги (процедура  гемодиализа по тарифу высокопоточного гемодиализа вместо включенной в тер.программу ус лугу низкопоточного гемодиализа). Судебная коллегия указала, что  управление не доказало несоответствие количества использованных обществом диализаторов с учетом медицинских карт пациентов, количеству оплаченных процедур диализа (что повлекло изменение потока диализа с низкого на высокий).  Тарифы на медицинские услуги определяются исходя из фактически оказанной помощи, а не типа расходных материалов, тип диализатора не влияет на классификацию процедуры при корректных настройках аппарата. Апелляционная инстанция отметила, что применению подлежит тариф, соответствующий  фактически оказанной услуге. Доказательства того, что управление проводило квалифицированную медицинскую оценку оказанным обществом медицинских услуг, анализа оказанных обществом медицинских услуг с учетом названной возможности взаимозаменяемости диализаторов, и что настройки аппарата не позволяли достичь нужных параметров оказания обществом услуг, материалы дела не содержат. Управление не доказало нецелевое использование средств территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ОМС, тер.фонд). Сумма излишне полученных обществом средств ФОМС (3 293 249 рублей  90 копеек) исчислена исходя из ошибочного предположения, что все 12 535 диализаторов использовались обществом для низкопоточных процедур.

При этом суд апелляционной инстанции не учел следующее. 

Из материалов дела следует, что в рамках реализации Территориальной программы ОМС РА на 2020, 2021 годы заключены Договоры от 01.01.2013 № 34, от 21.01.2021 № 20/21-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между закрытым акционерным обществом «Медицинская страховая компания "Солидарность для жизни"» (в 2020 году переименовано на Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») и обществом, предметом которого является обязанность организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках тер.программы ОМС Республики Адыгея и обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с тер.программой ОМС Республики Адыгея. 

Проверкой соответствия стоимости оказанной обществом медицинской помощи за отчетный период тарифам на оплату медицинской помощи путем анализа представленной первичной бухгалтерской документации (товарных накладных, оборотных ведомостей по приходу и списанию расходных материалов), установлено, что общество наряду с проводимыми процедурами гемодиализа интермиттирующего высокопоточного, проводились и процедуры гемодиализа интермиттирующего низкопоточного с использованием низкопоточных диализаторов (страницы 25 – 32 акта). 

Пунктом 3.1 договора от 01.01.2013 № 34 установлено, что общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. 

Пунктами 5.1 и 5.2 договора от 21.01.2021 № 20/21-ОМС определено, что общество вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по тер. программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, а также получать от тер.фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями  договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В соответствии с пунктом 14 договора от 21.01.2021 № 20/21-ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по  договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-Ф3 тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона. В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Правилами № 108н, приказом ФОМС от 21.11.2018 года № 247, тер.программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 26.12.2019 № 323; постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 07.12.2011 № 255 «О Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея»; Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России, ФОМС от 12.12.2019 № 11-7/10/2-11779, № 17033/26-2 и  Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (письмо ФОМС от 13.12. 2019 № 17151/26-1 и заключено тарифное соглашение в системе оОМС Республики Адыгея на 2020 год от 31.12.2019 (далее – тарифное соглашение на 2020 год). 

В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Законом № 323-ФЗ, постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 5 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», Правилами № 108н, приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н, тер.программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 30.12.2020 № 289; постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 07.12.2011 №255 «О Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея»; Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо Минздрава России от 30.12.2020 № 11-7/и/2-20691, ФОМС № 00-10-26-2-04/11-51) заключено тарифное соглашение в системе ОМС Республики Адыгея на 2021 год от 19.01.2021. 

В силу пункта 4 Положения по бухгалтерскому учету «Учетная политика организации» (ПБУ 1/2008), утвержденного приказом Минфина РФ от 06.10.2008 № 106н, учетная политика организации формируется главным бухгалтером или иным лицом, на которое в соответствии с законодательством Российской Федерации возложено ведение бухгалтерского учета организации, на основе Положения утверждается руководителем организации. При этом утверждаются: рабочий план счетов бухгалтерского учета, содержащий синтетические и аналитические счета, необходимые для ведения бухгалтерского учета в соответствии с требованиями своевременности и полноты учета и отчетности; формы первичных учетных документов, регистров бухгалтерского учета, а также документов для внутренней бухгалтерской отчетности; порядок проведения инвентаризации активов и обязательств организации; способы оценки активов и обязательств; правила документооборота и технология обработки учетной информации; порядок контроля за хозяйственными операциями; другие решения, необходимые для организации бухгалтерского учета. Согласно разделу 3 «Учет материально-производственных запасов (МПЗ)» Положения об учетной политике, утвержденного приказом ООО «ДЦА» 01.01.2020, для обобщения информации о наличии и движение принадлежащих организации МПЗ использовать счет 10 «Материалы». В соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 06.12.2011 № 402-ФЗ «О бухгалтерском учете» каждый факт хозяйственной жизни подлежит оформлению первичным учетным документом. Не допускается принятие к бухгалтерскому учету документов, которыми оформляются не имевшие места факты хозяйственной жизни, в том числе лежащие в основе мнимых и притворных сделок. 

В соответствии Инструкцией по применению Плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций, утвержденной приказом Минфина РФ от 31.10.2000 № 94н, счет 10 «Материалы» предназначен для обобщения информации о наличии и движении сырья, материалов, топлива, запасных частей, инвентаря и хозяйственных принадлежностей, тары и т.п. ценностей организации (в том числе находящихся в пути и переработке). Фактический расход материалов в производстве или для других хозяйственных целей отражается по кредиту счета 10 «Материалы» в корреспонденции со счетами учета затрат на производство (расходов на продажу) или другими соответствующими счетами. За проверяемый период 2020-2021 гг., согласно реестрам счетов и счетам на оплату оказанных медицинских услуг, обществом оказывалась амбулаторная медицинская помощь в виде услуги «Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» тарифной стоимостью 5 400 рублей в общем объеме 21 773 единицы на сумму 117 574 200 рублей. 

Согласно представленным обществом оборотным ведомостям по счету 10.01.2 «Расходные материалы» и отчетным данным, обществом количество полученных и списанных низкопоточных диализаторов на проведение процедуры гемодиализа интермиттирующего низкопоточного составило 12 535 штук, из них: за 2020 год  – 6 655 штук; за 2021 год  – 5 880 штук. 0

Проверкой соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период тарифам на оплату медицинской помощи путем анализа представленной первичной бухгалтерской документации (товарных накладных, оборотных ведомостей по приходу и списанию расходных материалов), установлено, что общество наряду с проводимыми процедурами гемодиализа интермиттирующего высокопоточного, проводило и процедуры гемодиализа интермиттирующего низкопоточного с использованием низкопоточных диализаторов. 

Управлением в ходе проверки выявило, что общество проведенные процедуры гемодиализа интермиттирующего низкопоточного предъявило  к оплате по тарифу гемодиализа интермиттирующего высокопоточного. В соответствии с приложением № 22 к тарифному соглашению на 2020 год и приложением № 26 к тарифному соглашению на 2021 год в 2020 –2021 годах тарифная стоимость одной услуги «Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный» составила 5142 рублей 86 копеек, а тарифная стоимость одной услуги «Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» – 5 400 рублей (разность 257 рублей 14 копеек за одну процедуру). С учетом разницы в цене по утвержденным тарифам за услуги фактически проведенных процедур гемодиализа общая сумма, предъявленная к оплате и полученная обществом сверх утвержденного тарифа, составила 3 223 249 рублей 90 копеек (12 535 процедур х 257 рублей 14 копеек), из них: за 2020 год – 1 711 266 рублей 70 копеек (6 655 процедур х 257 рублей 14 копеек), за 2021 год – 1 511 893 рубля 20 копеек (5 880 процедур х 257 рублей 14 копеек). 

Названые действия общества управление сочло нарушением части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил № 108н, пункта 3.1.8 тарифного соглашения на 2020 (Приложение № 22), пункта 3.1.10 тарифного соглашения на 2021 год (Приложение № 26), – неверным применением утвержденного тарифа за фактически оказанные медицинские услуги по проведению низкопоточного гемодиализа. Сумма излишне полученных средств ОМС в проверяемом периоде составила 3 223 249 рублей 90 копеек (из них за 2020 год – 1 711 266 рублей 70 копеек, за 2021 год  – 1 511 893 рубля 20 копеек средств ФОМС). 

В письме Федеральной антимонопольной службы России от 18.04.2011 № АК/14239 определены товарные границы рынка медицинского оборудования и рынка расходных материалов для гемодиализа. С учетом заключений ведущих экспертов и информации производителей гемодиализного оборудования, процедура гемодиализа проводится на аппарате искусственная почка у (далее – АИП) с помощью одноразовых расходных материалов, к которым относятся диализаторы, кровопроводящие магистрали, фистульные иглы, катетеры, диализные концентраты и др. Коэффициент ультрафильтрации (КУФ) – характеристика, определяющая проницаемость диализной мембраны. В ходе опроса экспертов и по результатам проведения рабочих групп установлено, что все мембраны разделены на три типа: низкопоточные (КУФ менее 20 мл/мм рт. ст/час), среднепоточные (КУФ от 20 до 40 мл/мм рт. ст/час включительно) и высокопоточные (КУФ более 40 мл/мм рт. ст/час). 7 Площадь поверхности мембраны определяет эффективность очищения крови от токсинов, тем не менее, современные диализаторы позволяют обеспечить высокое очищение при меньшей площади мембраны. Анализом клинической практики и опросом экспертов установлено, что взаимозаменяемыми считаются площади мембран с разницей в диапазоне до 0,1. При определении взаимозаменяемости диализаторов, в том числе для целей государственных закупок, допустима следующая детализация характеристик и параметров.  Являются взаимозаменяемыми: все низкопоточные диализаторы с КУФ менее 20 мл на 1 мм рт. ст. в час; все среднепоточные диализаторы с КУФ от 20 до 40 мл на 1 мм рт. ст. в час; все высокопоточные диализаторы с КУФ более 40 мл на 1 мм рт. ст. в час. Таким образом, низкопоточные, среднепоточные и высокопоточные диализаторы не являются взаимозаменяемыми между собой. Письмо ФАС России от 18.04.2011 № АК/14239 «О направлении информации» основано на официальных данных, представленных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, Российским диализным обществом, хозяйствующими субъектами, осуществляющими деятельность на рынке диализа, а также экспертами в области диализа из Центрального клинико-диагностический комплекса ГУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М. Тареева, Московского Центра Диализа, ГКБ имени СП. ФИО3, ГКБ № 24, ГКБ № 52, ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова. Провести надлежащим, качественным, соответствующим образом процедуру высокопоточного гемодиализа, таким образом,  не представляется возможным с применением низкопоточного диализатора (низкий уровень КУФ).

Суд первой инстанции проверил и отклонил как неподтвержденные документально доводы общества о возможности применения низкопоточного диализатора при проведении выскопоточного диализа (взаимозаменяемость низкопоточного и высокопоточного диализатора с соответствующей настройки аппарата «Искуственная почка»). Представленная обществом пояснительная записка №12/03 от 11.03.2024 главного врача ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» д.м.н. ФИО4 получила надлежащую критическую оценку суда первой инстанции. Последним также отмечено, что несмотря на предложения суда, документы о компетенции и полномочиях  подписавшего записку лица, наличие ученной степени в медицинской области, совпадающей с предметом спора, не представлены. Оснований для признания этого  доказательства допустимым и относимым судом не установлено.

Кроме того,  выездная проверка расходования средств тер.фонда ОМС  субъекта Российской Федерации в части средств тер.программы ОМС, источником финансового обеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета ФОМС и федерального бюджета, проведена управлением на основании документов, представленных обществом. 

Установив, что в качестве нарушения обществу вменяется предъявление к оплате проведенных процедур гемодиализа интермиттирующего низкопоточного по тарифу гемодиализа интермиттирующего высокопоточного, т. е. неверное применение утвержденного тарифа за фактически оказанные медицинские услуги по проведению низкопоточного гемодиализа, оценив представленные в материалы дела доказательства и доводы участвующих в деле лиц, в том числе с учетом ссылок на карты амбулаторного  диализа пациентов, а  указание в протоколе на использование низкопоточного диализатора не исключает возможность проведения высокопоточного диализа,  суд первой инстанции счел недоказанным обществом, в картах амбулаторного диализа содержатся записи о проведении процедуры высокопоточного гемодиализа посредством низкопооточного диализатора, что заменяет медицинскую услугу высокопоточного гемодиазиза. В материалах дела не имеется доказательства с указанием площади мембраны, шага площади мембраны, объема заполнения, скорости настроенного потока и других  параметров проведения процедуры и характеристик диализатора, и, в конечном счете, эффективности и качестве оказанных  услуг, равнозначности медицинской процедур с теми,  по которым общество предъявило к оплате счета.

Исходя из понятия медицинское изделие, приведенного в части 1 статьи 38 Закона № 323-ФЗ, таковыми являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека, очки, будучи оптическим прибором, предназначенным для коррекции человеческого зрения, применяющимся по медицинским показаниям при различных формах нарушения зрения, следует считать медицинским изделием.

Обращение медицинских изделий включает в себя технические испытания, токсикологические исследования, клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, их государственную регистрацию, производство, изготовление, ввоз на территорию Российской Федерации, вывоз с территории Российской Федерации, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение, транспортировку, реализацию, монтаж, наладку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя (изготовителя), а также ремонт, утилизацию или уничтожение )(часть 3 статьи 38 Закона № 323-ФЗ).

Доказательства соответствия  используемого обществом при оказании процедур о гемодиализа и возможности его замены  на предусмотренные тер.программой потоки  в смысле, определенном частью 3 статьи 38 Закона №323-ФЗ, в материалах дела отсутствуют. Представленную записку суд первой инстанции оценил критически.

Кроме тог, клиническими рекомендациями являются документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи. Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети Интернет (пункт 23 статьи 2, части 3, 13 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения в том числе медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг (часть 14 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Разграничение оказания бесплатной медицинской помощи гражданам и платных медицинских услуг (работ) осуществляется в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья и постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023  № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года № 1006» и обеспечивается в том числе соблюдением установленных территориальной программой сроков ожидания оказания медицинской помощи.

В целях разграничения оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы и платных медицинских услуг нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации устанавливаются требования по ведению медицинской организацией раздельного учета использования лекарственных препаратов и расходных материалов при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы и платных медицинских услуг.

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение) содержится в Приложении № 1  Правилам  № 108н. Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пункта 8, 9  Положения. Критерии, по которым комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены  в пункте 11 Положения. 

Соотношение оказанных объемов и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации является одним из критериев распределения объемов медицинской помощи, предусмотренных подпунктом 4 пункта 11 Положения, которая с учетом пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и контролирует  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, проверяет в числе других обстоятельств  установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 30 Закона № 326-ФЗ).  

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС – сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи.

Общество не представило в материалы дела доказательства соблюдения им на момент предъявления счетов об оплате спорных медицинских услуг в установленном  пунктом 128 Правил ОМС,  предусматривающего при возникновении отклонений от оплаты счетов на оплату оказанной им по тер.программе медицинской помощи  доработанные и представленные в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи. Доказательства   соблюдения этого механизма   медицинской организацией в материалах дела не имеется. Последующее, после выставления счетов на оплату не предусмотренных тер.программой способов оказания  услуг (изменение потока гемодиализа путем использования иного, вместо низкотопоточного, оборудования (приспособления)), не свидетельствует  о соблюдении обществом установленных бюджетным законодательством правил расходования бюджетных средств.  Отсутствуют в материалах дела и доказательства обращения общества в комиссию с просьбами об увеличении объемов медицинской помощи или недостаточности выделенных объемов медицинской помощи. Самовольное применение  тарифа, предусмотренного  для иной медицинской услуги (высокопоточный гемодиализ вместо низкопоточного) в данном случае правомерно признано судом первой инстанции обладающим признаками нецелевого расходования бюджетных средств.  

Общество не предприняло до выявления вмененных ему нарушений  комплекса мер в установленных законом и сроки последовательности к принятию решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке. Распределение финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии, для чего обществу следовало инициировать этот вопрос в установленном порядке, что оно не выполнило. Общество как медицинская организация  могло  своевременно обжаловать имевшие место решения комиссии по недостаточному выделению дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, не приняв мер к соблюдению этой процедуры, в отсутствие правовых оснований  изменило установленный за оказанную им услуги тариф, предусмотренный для иной медицинской услуги, при оказании которой использовалось в том числе иное медицинское оборудование. 

            В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ  медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом.

При этом объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями субъекта Российской Федерации производится комиссией с учетом критериев, установленных в пункте 11 Положения о деятельности Комиссии, а также исходя из потребности застрахованных лиц в медицинских услугах, фактически выполненных объемов медицинской помощи за предыдущий период и с учетом данных медицинской статистики.

Представленные обществом к оплате за оказанные услуги  документы содержали недостоверные сведения о расходования денежных средств ОМС при оказании услуг как высокопоточного гемодиализа. При этом документы, подтверждающих повышение качества оказания услуги, повлекшее увеличение тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры в зависимости от заболевания, возврата и иных особенностей пациентов, общество, как правильно установил суд первой инстанции и подтверждается материалами дела, не представило.

Названные обстоятельства правомерно признаны судом первой инстанции  свидетельствующими  о том, что медицинская организация не доказана обоснованность  увеличения объемов медицинской помощи, представило недостоверные сведений об оказанных услугах. Само по себе несогласие заявителя с утвержденными объемами не свидетельствует о том, что общество действовало  в пределах соблюдения принятого комиссией решения о конкретных услугах, тарифах,  количестве фактов оказания медицинской помощи. Тарифы и их структура  в силу статей 30, 35 Закона № 326-ФЗ) включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.  

В разделе 12 «Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» содержатся предписания о расчете тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС. Расчет тарифов осуществляется на единицу объема медицинской помощи, на медицинскую услугу, за вызов скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения заболевания, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (обслуживаемых медицинской организацией), а также подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи. В числе других  расходов тариф на оплате медицинской помощи включает в себя затраты на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов; оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования); прочие расходы. Методикой предусмотрены соответствующие формулы для определения тарифов и элементов, включаемых в состав тарифов. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, и они в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках программ ОМС, а также в случаях, установленных Закона № 326-ФЗ, –  в рамках базовой программы ОМС (пункт 3 статьи 30 Закона № 326-ФЗ), и несогласия с ним медицинской организации не влечет произвольное, вне установленного порядка, изменение. 

Статьей 306.4  Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – Бюджетный кодекс) под  нецелевым использованием бюджетных средств  понимается  направление средств бюджета на цели, которые не соответствуют целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств. Ущербом являются понимать расходы бюджета бюджетной системы РФ, которые исполнены или которые необходимо исполнить для достижения установленных целей, не достигнутых вследствие неправомерного (в том числе нецелевого) использования, либо для восстановления утраченного (поврежденного) государственного (муниципального) имущества. Отклонение от регламентируемого режима их использования и соотношение результата использования с целью, установленной при выделении этих средств, а также иные фактические обстоятельства, существовавшие при освоении выделенных средств, и подлежат установлению судами при проверке решений органов бюджетного и  финансового контроля.

Довод жалобы об отсутствии у управления полномочий  по проверке расходования средств тер.фонда и ФОМС подлежит отклонению как не основанный на нормах права и противоречащий правовому подходу, изложенному в определении Верховного  Суда Российской Федерации от  02.11.2024 № 307-ЭС24-7875. 

В силу статьи 144 Бюджетного кодекса  в состав бюджетов государственных внебюджетных фондов входят бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов. К бюджетам государственных внебюджетных фондов Российской Федерации относится бюджет Федерального фонда ОМС. Бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов ОМС. Являясь элементом бюджетной системы, бюджеты территориальных фондов ОМС представляют собой бюджетные фонды, отделенные от иных бюджетов в составе бюджетной системы Российской Федерации. Это означает, что бюджеты территориальных фондов ОМС образованы вне бюджетов соответствующих субъектов Российской Федерации, не входят в их состав. В то же время Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС не всецело зависимы от бюджетов бюджетной системы. Предоставление бюджетам государственных внебюджетных фондов из федерального бюджета денежных средств в форме межбюджетных трансфертов предусмотрено статьей 129 Бюджетного кодекса. 

В бюджеты государственных внебюджетных фондов привлекаются денежные средства из бюджетов бюджетной системы (в том числе федерального бюджета) в форме межбюджетных трансфертов из соответствующего бюджета (субвенции, субсидии) (статья 133.1 Бюджетного кодекса). Так, в соответствии с бюджетным законодательством конкретного субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС могут направляться бюджетные средства из бюджета соответствующего субъекта Российской Федерации, в ведении которого находится соответствующий территориальный фонд. Основания выделения и контроль соответствующих ресурсов также отнесены к регулирующим полномочиям органов государственной власти  (статья 266.1 Кодекса). 

Согласно статье 265 Бюджетного кодекса государственный (муниципальный) финансовый контроль подразделяется на внешний и внутренний, предварительный и последующий. Внутренний государственный (муниципальный) финансовый контроль является контрольной деятельностью Федерального казначейства, органов государственного (муниципального) финансового контроля, являющихся исполнительными органами субъектов Российской Федерации (органами местных администраций). В силу абзаца десятого пункта 1 статьи 266.1 Кодекса объектами государственного финансового контроля являются исполнители по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения договоров (соглашений) о предоставлении средств из соответствующего бюджета. 

Частью 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом № 326-ФЗ. Частью 2 статьи 6 Закона № 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС. 

Указанные субвенции в силу пункта 4 статьи 27 и подпункта 1 пункта 1 статьи 28 Закона № 326-ФЗ  носят целевой характер и предоставляются территориальным фондам ОМС на финансовое обеспечение ОМС медицинским страховым организациям в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС. Таким образом, договоры о финансовом обеспечении ОМС по смыслу абзаца десятого пункта 1 статьи 266.1 Бюджетного кодекса являются договорами о предоставлении средств бюджета Федерального фонда ОМС, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС являются договорами, заключенными в целях исполнения договоров о финансовом обеспечении ОМС (предоставление средств бюджета Федерального фонда ОМС), а общество является его исполнителем и, соответственно, объектом контроля.

С учетом изложенного  у суда апелляционной инстанции отсутствовали  правовые основания для признания действий  страховой организации произведенным с соблюдением   бюджетного законодательства, нарушения которого вменены в оспариваемом предписании управления, и, соответственно, –  для отмены решения суда первой инстанции как принятого на неправильном применении норм права.  

С учетом изложенного постановление апелляционной инстанции подлежит отмене, а решение суда первой инстанции, – оставлению в силе как основанное на правильном применении норм права к установленным фактическим обстоятельствам, выводы о наличии которых соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам.

Руководствуясь статьями 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.05.2025 по делу № А01-3993/2023 отменить.

Решение Арбитражного суда Республики Адыгея от 22.03.2024 по делу № А01-3993/2023 оставить в силе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Верховный Суд Российской Федерации в порядке статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                                                  Л.А. Черных

Судьи                                                                                                                А.Н. Герасименко

                                                                                                                           А.В. Гиданкина