ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-11980/2023

г. Вологда

18 декабря 2024 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 04 декабря 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 18 декабря 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания Гавриловой А.А.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» ФИО1 по доверенности от 13.08.2024, ФИО2, исполняющего обязанности директора на основании приказа от 29.11.2024, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО3 по доверенности от 17.04.2023,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 14 июля 2024 года по делу № А05-11980/2023,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163002, 

<

...>; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>; далее – фонд, ТФОМС), правительству Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163004, 

<

...>; далее – правительство) о взыскании 10 317 014 руб. 44 коп. долга за медицинские услуги, оказанные в 2021 году по договору от 19.01.2021 № 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115035, Москва, внутригородской муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская набережная, дом 30; далее – ООО «Капитал Медицинское Страхование»), акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»), Министерство здравоохранения Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163004, 

<

...>), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163004, 

<

...>; далее – Комиссия).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 14 июля 2024 года в связи с отказом общества от исковых требований, предъявленных к правительству, производство по делу № А05-11980/2023 в этой части прекращено на основании пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ, в удовлетворении исковых требований, предъявленных к ТФОМС, отказано, с общества в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина в сумме 57 руб.

Общество с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и удовлетворить его требования к фонду. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела, а также на неправильное применение судом норм материального и процессуального права. Полагает, что оспоренное в суде и оставленное в силе решение Комиссии от 25.01.2022 № 1 не может являться основанием для отказа в оплате объема фактически оказанной в 2021 году медицинской помощи. Указывает, что на момент принятия Комиссией названного решения об оставлении без изменения объемов предоставления медицинской помощи и размера ее финансового обеспечения, фонд знал об имеющихся остатках денежных средств и имел возможность направить их на оплату выполненных обществом объемов. 

Представители общества в судебном заседании уточнили просительную часть апелляционной жалобы, просили отменить решение суда в части отказа в удовлетворении заявленных требований предъявленных к фонду, поддержали доводы и требования апелляционной жалобы с учетом её уточнения.

Фонд и правительство в отзывах, представитель фонда в судебном заседании доводы апелляционной жалобы отклонили, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

От третьих лиц отзывы на апелляционную жалобу не поступили.

Поскольку в порядке апелляционного производства заявителем обжалована только часть решения суда, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалованной ответчиком части на основании части 5 статьи 268 АПК РФ и пункта 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 12 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции».

Правительство и третьи лица надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав объяснения представителей общества и фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда в обжалованной части, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как установлено судом и следует из материалов дела, обществом, ООО «Капитал Медицинское Страхование», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и фондом заключен договор от 19.01.2021 № 84 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Во исполнение договора общество в 2021 году оказывало застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) медицинскую помощь и направлял реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи.

Общество 31.12.2021 направило в медицинские страховые организации счета № 12_1 СОГАЗ(ДС), 11_2 СОГАЗ(ДС), 12_2 КМС(ДС), 11_2 КМС(ДС) для оплаты оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи, оплата которой осуществляется за случай лечения заболевания в условиях дневного стационара (операции на органе зрения).

Согласно заключениям медико-экономического контроля фонда от 15.01.2022 № 08.3-3227020, 08.3-3227074, 08.3-3227250, 08.3-3227252 не приняты к оплате 200 случаев лечения (КСГ ДС 21.006.Операции на органе зрения (уровень 5)), 4 случая лечения (КСГ ДС 21.002.Операции на органе зрения (уровень 1)), всего на сумму 10 317 014 руб. 44 коп. в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения (код нарушения 1.6.3).

Посчитав необоснованным отказ в оплате за фактически оказанную медицинскую помощь, общество обратилось в суд с исковым заявлением о взыскании 10 317 014 руб. 44 коп. в виде убытков.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований, при этом правомерно руководствовался следующим.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодека Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

В пункте 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 10 статьи 36 названного Закона объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 6 этой же статьи Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

В силу пункта 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение МЭК, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В пункте 209.1 названных Правил ОМС предусмотрено, что объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации) решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ, и (или) объемов предоставления медицинской помощи, распределенных (перераспределенных) в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 названного Закона.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 2 статьи 40 упомянутого Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Приложением к данному порядку является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пункту 1.6.3 которого одним из таких оснований является предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как установлено судом и следует из материалов дела, согласно пункту 1.1 договора общество обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация – оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с названным договором.

В силу пункта 1.2 договора общество обязалось оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

Пунктом 2 договора определено, что объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в приложениях 1 и 2 к настоящему договору, являющихся неотъемлемой его частью.

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В пункте 14 договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 6.4 договора фонд обязан проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным обществом, и направлять заключения по его результатам в адрес общества и в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 3.4 договора фонд при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных названным договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

При этом указанными выше нормами и условиями договора обществу не предоставлено право предъявлять к оплате стоимость фактически оказанной им за год медицинской помощи без учета установленного соответствующими решениями Комиссии объема предоставления медицинской помощи и объема финансового обеспечения медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2.2 приложения 1 к договору объем предоставления медицинской помощи (случаев), оказываемой в условиях дневного стационара, выделен истцу в количестве 752 случаев (том 1, лист 27).

Как указало общество в своих неоднократных обращениях в Комиссию об увеличении объемов медицинской помощи по ОМС на 2021 год от 28.06.2021 б/н, от 27.10.2021 № 1/10, от 25.11.2023 № 1/11 (том 1, листы 120-122, 127-128, 130-132) решением Комиссии от 05.04.2021 объем медицинской помощи по ОМС на 2021 год уменьшен истцу до 722 случая лечения в дневном стационаре, взрослые.

В дальнейшем решением Комиссии от 30.11.2021, принятым по заявлению общества, объем медицинской помощи по ОМС на 2021 год в условиях дневного стационара увеличен до 862 случаев оказания медицинской помощи с размером финансового обеспечения 39 980 178 руб. 18 коп.

Решением Комиссии от 25.01.2022 № 1 указанный объем оставлен без изменения.

Данные обстоятельства подтверждены фондом в дополнении к отзыву на исковое заявление от 17.01.2024 № 08/07-07 (том 2, листы 50-63).

Не согласившись с решением Комиссии от 25.01.2022 № 1, общество обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании его недействительным в части выделения объемов и их финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для общества, о возложении на ответчиков обязанности внести корректирующие изменения в решение от 25.01.2022 № 1 о распределении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара для общества на 2021 год до 1005 случаев оказания медицинской помощи и их финансового обеспечения в размере 50 285 787 руб. 76 коп. с учетом правовых возможностей ответчиков и их обязанностей, предусмотренных Законом № 326-ФЗ, приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», а также Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Архангельской области от 17 августа 2022 года по делу № А05-4284/2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07 февраля 2023 года и постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 25 мая 2023 года, в удовлетворении требований общества отказано.

При рассмотрении данного дела суды трех инстанций установили, что увеличение объема медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования должно производиться с учетом критериев распределения объемов медицинской помощи и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Судами при рассмотрении дела № А05-4284/2022 учтено, что на территории Архангельской области медицинскую помощь в условиях дневного стационара оказывает 63 медицинских организаций, объемы которым распределены согласно приложению 3 к решению комиссии от 25.01.2022 № 1. 

Наибольшие объемы по дневному стационару распределены итоговым решением комиссии медицинским организациям, оказывающим услуги, которые соответствуют потребности населения Архангельской области. Иного заявителем не доказано.

Требования, содержащиеся в обращениях заявителя в части увеличения в основном объемов по КСГ ds 21.006 Операции на органе зрения (уровень 5), а также показателя фактического выполнения объемов при перераспределении между вышеуказанными КСГ рассмотрены Комиссией с учетом высокого выполнения плановых показателей по дневному стационару всеми медицинскими организациями (в целом по итогам 2021 года: выполнение объемов по всем МО составило 79 %, стоимости 100 %. (с учетом сверх объемов: выполнение объемов 85,5 %, стоимости 107,4 %); по частным МО за 2021 год: выполнение объемов 95 %, стоимости 100 % (с учетом сверх объемов: выполнение объемов 105,9 %, стоимости 105,6 %).

Кроме того, фактическое выполнение объемов по профилю «офтальмология» в дневном стационаре показывает, что на долю заявителя приходится всего 17,5 %, в то время как на ГАУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница» приходится 49,7 %.

При распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтены количество прикрепленных застрахованных лиц и половозрастной состав. Все медицинские организации, которым распределено наибольшее количество объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях на 2021 год, имеют прикрепленное население. Заявитель прикрепленного населения не имеет, что также было учтено Комиссией при распределении объемов предоставления медицинской помощи.

В связи с этим суды в рамках дела № А05-4284/2022 посчитали, что корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи.

Кроме того, суды трех инстанций в деле № А05-4284/2022 указали, что само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи и критериев распределения объемов медицинской помощи, не свидетельствует о том, что принятым Комиссией решением нарушены нормы законодательства Российской Федерации.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи

Следует учитывать тот факт, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

В настоящем деле судом первой инстанции правомерно не принята во внимание ссылка общества на определение Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, поскольку пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26 декабря 2018, исключен 01.06.2022 (Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06. 2022).

Кроме того, апеллянтом не учтено, что из указанных выше норм и условий договора следует, что оплату за оказанную обществом медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, производит соответствующая страховая медицинская организация.

Фонд обязан произвести оплату обществу только за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС.

В связи с этим ТФОМС в данном случае является ненадлежащим ответчиком, соответствующий иск общество вправе было заявить к соответствующей медицинской страховой организации.

При этом не могут быть приняты во внимание ссылки истца на то, что фонд вынес соответствующие заключения о непринятии к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.

В силу приведенных положений Закона № 326-ФЗ и условий договора Фонд обязан проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным обществом, и направлять заключения по его результатам в адрес общества и в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, по результатам фондом правомерно не приняты к оплате предъявленные обществом за оказанную застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи счета по оплате 200 случаев лечения (КСГ ДС 21.006.Операции на органе зрения (уровень 5)), 4 случая лечения (КСГ ДС 21.002.Операции на органе зрения (уровень 1)), в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх установленного размера финансового обеспечения (код нарушения 1.6.3).

Довод истца о том, что на финансирование дополнительных объемов фактически оказанной медицинской помощи могли быть распределены средства нормированного страхового запаса, оценен и правомерно отклонен судом первой инстанции.

Частью 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) определено, что бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации.

В силу положений статьи 5 БК РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено БК РФ и (или) законом (решением) о бюджете.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Архангельской области на 2021 год определен законом Архангельской области от 21.12.2020 № 362-22-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (далее – Закон о бюджете).

Статьей 8 Закона о бюджете установлены особенности исполнения бюджета территориального фонда на 2021 год, в том числе в части осуществления возврата остатков средств, образовавшихся в результате неполного использования, в доход бюджетов, из которых они были ранее предоставлены. 

Судом первой инстанции установлено, что ФОМС возвращены в бюджет территориального фонда средства для осуществления окончательных расчетов со страховыми медицинскими организациями во исполнение обязательств, установленных договорами о финансовом обеспечении ОМС за 2021 год, и для осуществления расчетов со страховыми медицинскими организациями в 2022 году. 

Остальные средства, имеющие целевой характер, в соответствии с нормами БК РФ и Закона о бюджете возвращены в доход бюджетов, из которых они были ранее предоставлены.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ приведен исчерпывающий перечень случаев, когда превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи может быть обоснованным: в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Общество не представило доказательств, подтверждающих, что превышение объема средств на оплату медицинской помощи было обусловлено указанными выше причинами.

Ссылка заявителя на судебную практику по другим делам не свидетельствует о неправильном применении судом норм материального права в настоящем деле, имеющем иные фактические обстоятельства.

На основании вышеизложенного суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении исковых требований общества, предъявленных к фонду.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Поскольку в удовлетворении апелляционной жалобы отказано, расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. относятся на подателя жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 14 июля 2024 года по делу № А05-11980/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.Ю. Докшина

Судьи

Е.А. Алимова

Е.Н. Болдырева