АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

РЕШЕНИЕ

25 сентября 2023 года

 

Дело № А33-488/2023

Красноярск

 

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 18 сентября 2023 года.

В полном объеме решение изготовлено 25 сентября 2023 года.

 

Арбитражный суд Красноярского края в составе судьи Сергеевой А.Ю., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 29.03.1993, адрес: 660037, 

<

...>)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 04.02.1994, адрес: 660021, 

<

...>)

о признании незаконным решения, 

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора,

на стороне ответчика: общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 25.12.1992, адрес: 142500, 

<

...>, Красноярский филиал: 660003, 

<

...>). 

на стороне заявителя: краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 25.11.1993, адрес: 660123, 

<

...> зд. 12),

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО1 - представителя по доверенности №158 от 21.12.2022,

от ответчика: ФИО2 - представителя по доверенности №12 от 09.01.2023,

от третьего лица - общества «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»: ФИО3 - представитель по доверенности от 01.06.2023,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО4, 

 

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (далее - заявитель) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее - ответчик) о признании незаконным решения от 04.10.2022 об оставлении претензии ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России без удовлетворения, принятого по результатам экспертизы от 30.09.2022; об обязании принять решение о признании обоснованными доводов ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России, изложенных в претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи, составленные обществом с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед»: №0822064RS72G-32894 от 04.08.2022, №0822064RS72G-10056 от 04.08.2022, №0822064RS72G-23460 от 04.08.2022, №0822064RS72G-11084 от 04.08.2022, №0822064RS72G-23458 от 04.08.2022, №0822064RS72G-5992 от 04.08.2022, №0822064RS72G-17 от 04.08.2022.

Заявление принято к производству суда.

Определением от 17.01.2023 возбуждено производство по делу, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед».

Определение от 04.05.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне заявителя привлечено краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона».

В судебном заседании представитель заявителя заявленные требования поддержал по доводам, изложенным в заявлении, с учетом уточнения требований.

Представители ответчика и третьего лица – страховой медицинской компании РЕСО-Мед - против удовлетворения требований возражали по доводам, изложенным в отзывах.

Третье лицо - краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона» - в судебное заседание не явилось, надлежащим образом извещено о времени и месте судебного разбирательства. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в его отсутствие.

При рассмотрении дела установлены следующие, имеющие значение для рассмотрения спора, обстоятельства.

30 декабря 2011 года между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края и акционерным обществом «Медицинская страхования организация «Надежда» заключен договор № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1). Согласно дополнительному соглашению от 30.04.2020 к договору № 1 от 30.12.2011 права и обязанности акционерного общества «Медицинская страхования организация «Надежда» перешли с 30.04.2020 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховой медицинской компании РЕСО-Мед», являющемуся правопреемником общества «Надежда».

Между заявителем (организацией), фондом и страховыми медицинскими организациями, в том числе страховой медицинской компанией РЕСО-Мед» 10.01.2022 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1).

Согласно пункту 3.4 договора фонд вправе при выявлении нарушений организацией обязательств установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной организацией медицинской помощи по территориальной программе.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Пунктом 5 договора предусмотрено, что организация вправе:

- получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1);

- получать от фонда денежные средств в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 5.2);

- обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3);

- обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (пункт 5.4).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации  лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организаций в фонд реестров счетов и счетов на медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В силу пункта 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направить заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Пунктом 8.9 договора предусмотрено, что организация обязуется представить в фонд, страховую медицинскую организацию медицинскую внутреннюю документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи,  иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 23 договора, последний вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.

Постановлением Правительства Красноярского края от 29.12.2020 № 943-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Красноярском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее – Территориальная программа). В разделе 3 Территориальной программы указано, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом 2 Территориальной программы при следующих заболеваниях: инфекционные и паразитарные болезни.

В соответствии с разделом 5 Территориальной программы источниками финансового обеспечения Территориальной программы являются средства краевого бюджета и средства бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее - ТФОМС). В пункте 5.1 Территориальной программы указано, что за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования: застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Территориальной программы; осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи в экстренной форме, оказанной застрахованным лицам в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях и состояниях, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, медицинскими организациями государственной и частной систем здравоохранения, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленным решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

28 декабря 2021 года заключено Тарифное соглашение системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2022 год (далее – Тарифное соглашение). В разделе 4 Тарифного соглашения указано, что порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также его финансового обеспечения регламентированы приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Тарифным соглашением также установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение 45 (4). В разделе 2 приложения 45 (4) к тарифному соглашению предусмотрено, что к нарушениям, выявляемым при проведении медико-экономического экспертизы, относится код дефекта 2.12 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от федерального фонда или территориального фонда или страховой медицинской организации, которому соответствует значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи – 1.

Письмами №№ 7454, 7455 от 15.07.2022 страховая медицинская организация сообщила медицинской организации о том, что планируется проведение ежемесячных контрольно-экспертных мероприятий по случаям, по которым подлежит проведению экспертиза в соответствии с приказом № 231н от 19.03.2021, в связи с чем необходимо предоставить медицинскую документацию в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса; при невозможности предоставить запрашиваемую документацию медицинская организация должна письменно проинформировать страховую медицинскую организацию в указанный срок об объективных причинах, препятствующих ее предоставлению, с предоставлением копии запроса из уполномоченных органом, копии заявления от застрахованного лица о выдаче амбулаторной карты на руки копии журнала о выдаче амбулаторной карты на руки. Согласно приложенным к запросам спискам страхования медицинская организация просила предоставить медицинскую документацию в отношении следующих застрахованных лиц: ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13 Согласно входящей отметке запросы получены медицинской организацией 19.07.2022.

В письмах от 25.07.2022 №№ 01-23/2823, 01-23/2826 медицинская организация сообщила страховой организации о том, что истории болезней № 1157/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 579/422, 895/422, 728/422, 987/422 находятся в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона на патологоанатомическом заключении и в настоящее время не возвращены. Письмом № 01-23/2823 медицинская организация направила медицинскую документацию на ФИО7

Страховой медицинской организацией 04.08.2022 составлены акты экспертизы качества медицинской помощи №№ 0822064RS72G-32894, 0822064RS72G-10056, 0822064RS72G-23460, 0822064RS72G-11084, №0822064RS72G-23458, 0822064RS72G-5992, 0822064RS72G-17, из содержания которых следует, что внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена по летальным случаям с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц: ФИО10, ФИО11, ФИО6, ФИО9, ФИО8, ФИО13, ФИО12, по результатам которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи: дефект по коду 2.12 (непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лице медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса.

В актах указано на неоплату медицинской помощи в размере 100 % в общей сумме 1 426 963,40 руб.: 164 436,5 руб., 268 120 руб., 268 120 руб., 167 575 руб., 263 098,4 руб., 27 493,5 руб., 268 120 руб.

Акты подписаны медицинской организацией с протоколом разногласий от 08.08.2022, в котором указано на представление страховой медицинской организации сведений о том, что запрашиваемые истории болезней находятся в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона на патологоанатомическом заключении и в настоящее время не возвращены. С учетом изложенного медицинская организация предлагала отменить код дефекта 2.12, указывая на то, что при возвращении историй болезни из КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона, последние будут направлена в адрес страховой медицинской организации.

В письме № 8535 от 15.08.2022 страховая медицинская организация сообщила медицинской организации о рассмотрении возражений и признания их необоснованными Страховая медицинская организация указывала, что оставляет за собой право применения финансовых санкций по актам экспертизы качества медицинской помощи от 04.08.2022 по коду дефекта 2.12 за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. Кроме того, страховая медицинская организация указывала, что в соответствии с пунктом 30 приказа Минздрава России № 354н от 06.06.2013 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» не позднее тридцати суток после завершения проведения патологоанатомического вскрытия оформляется протокол патолого-анатомического вскрытия, копия протокола вносится в медицинскую документацию умершего – медицинскую карту стационарного больного, которая возвращается в медицинскую организацию. Вместе с тем, первичная документация на пациентов, умерших в январе-марте 2022 года, в страховую медицинскую организацию не поступила.

Согласно акту приема-передачи медицинских документов от 26.08.2022 КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона передало, а учреждение «ФМБА России» (медицинская организация) приняло следующие медицинские документы: медицинские карты №№ 579/422, 895/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 987/422, 728/422, - которые находились в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона в связи с необходимостью проведения патолого-анатомических вскрытий умерших пациентов и внесения копии протокола патолого-анатомического вскрытия в медицинскую документацию умершего – медицинскую карту стационарного больного.

Письмом от 01.09.2022 № 01-23/3311 медицинская организация направила в адрес страховой медицинской организации медицинскую документацию на пациентов, умерших в январе-апреле 2022 года, которая ранее запрашивалась для проведения экспертизы качества медицинской помощи и была получена из патолого-анатомического отделения больницы № 20 им. И.С. Берзона 26.08.2022, а также копию претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования на решение страховой медицинской организации. В качестве приложения к указанному письму приложены медицинские карты стационарных больных №№ 579/422, 895/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 987/422, 728/422, копия акта приема-передачи медицинских документов от 26.08.2022 и копия претензии в фонд (исх. от 01.09.2022 № 01-11/3301).

В претензии от 01.09.2022 № 01-11/3301 медицинская организация сообщила фонду, что 19.07.2022 учреждением был получен запрос от страховой компании о необходимости предоставления в течение 10 рабочих дней первичной медицинской документации; в связи с отсутствием собственного патолого-анатомического отделения учреждение направляет тела умерших и медицинскую документацию в патолого-анатомическое отделение КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона; на момент поступления запроса медицинская документация пациентов находилась в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона для проведения патолого-анатомических вскрытий умерших пациентов и внесения копии протокола патолого-анатомического вскрытия в медицинскую документацию. В претензии медицинская организация указывала, что предоставление запрашиваемой медицинской документации страховой компании в установленные сроки не представлялось возможным по объективным причинам в связи с нахождением документации в другой медицинской организации; просила отменить код дефекта 2.12 и не применять финансовые санкции по актам от 04.08.2022.

Письмами от 20.09.2022 № 02.2/К-Б/3300, № 02.2/К-Б/3301 фонд уведомил страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении в период с 28.09.2022 по 30.09.2022 повторной экспертизы качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее приняты заключениям, сделанным экспертом страховой медицинской компании РЕСО-Мед, первично проводившему экспертизу качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи пациентам: ФИО12 (карта/422), ФИО13 (карта 987/422), ФИО6 (карта № 147/422), ФИО8 (карта № 4075/421), ФИО11 (карта № 895/422), ФИО9 (карта № 4097/421), ФИО10 (карта № 579/422).

Фондом вынесен приказ от 26.09.2022 № 02.2-01.1-04-395 об организации повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) в ФМБА России по случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, указанным в претензии; лицу, ответственному за организацию реэкспертизы, поручено оформить заключение о результатах повторной экспертизы.

Фондом составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2022 № 333, согласно которому была проведена проверка в рамках рассмотрения претензии по 7 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара; по 7 случаям экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования по коду дефекта 2.12: не предоставление первичной медицинской организации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи. Согласно указанному в заключении выводу, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи по результатам реэкспертизы не выявлено; предложено претензию ФМБА России оставить без удовлетворения. В качестве приложения к заключению приложены экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи), в которых в заключении эксперта о качестве медицинской помощи указано на не предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

По результатам реэкспертизы от 30.09.2022 фондом принято решение от 04.10.2022 об оставлении претензии ФМБА России без удовлетворения. В решении указано, что при проведении реэкспертизы фактов ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией РЕСО-Мед договорных обязательств по договору от 30.12.2011 № 1 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» по организации и проведению контроля не выявлено.

При этом в письме от 12.10.2022 № 2906 фонд сообщал медицинской организации, что для рассмотрения претензии № 01-11/3301 от 01.09.2022 на заключение страховой медицинской организации РЕСО-Мед в срок до 14.10.2022 необходимо представить заверенные копии запросов и ответы КГЮУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона», подтверждающих проводимую работу по возврату первичной медицинской документации: историй болезней №№ 579/422, 895/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 987/422, 728/422; кроме того, к указанному сроку фонд просил направить копию нормативно-правового документа, согласно которому КГБУЗ «КМКБ № 20 им ФИО14» оказывает услуги патолого-анатомического отделения ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России.

Письмами от 21.10.2022 № 02.2./К-Б/3619, № 02.2/К-Б/3620 фонд направил страховой медицинской организации и медицинской организации заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2022 № 333 и решение по результатам реэкспертизы.

Письмом от 10.11.2022 № 01-11/4372 медицинская организация направила в фонду и страховую медицинскую организацию возражения на заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2022 № 333, в которых медицинская организация указывала, что фондом и страховой медицинской организацией не принят во внимание факт отсутствия возможности предоставления медицинской документации в связи с ее нахождением на момент поступления запроса в КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона»; непредставление документации произошло по независящим от учреждения причинам, виновные действия (бездействие) отсутствуют.

Письмом от 11.11.2022 № 01-11/4400 медицинская организация в ответ на запрос фонда сообщила, что положениями пункта 30 Порядка, утвержденного приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н, на учреждение не возлагается обязанность по возврату медицинской документации после проведения патолого-анатомического вскрытия, обязанность по возврату карты стационарного в учреждение возложена на КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона», вопрос об оказании КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» услуг патолого-анатомического отделения не входит в компетенцию учреждения.

В ответ на письмо медицинской организации № 01-23/4375 от 10.11.2022 страховая медицинская компания РЕСО-Мед в письме № 12132 от 21.11.2022 сообщила, что возражения медицинской организации признаны необоснованными, результаты контрольно-экспертных мероприятий страховой компании подтверждены данными реэкспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (заключение № 333 от 30.09.2022), в связи с чем страховая медицинская организация оставляет за собой право применения финансовых санкций по актам по коду дефекта 2.12 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу». Кроме того, страховая медицинская организация обращала внимание, что в соответствии с пунктом 30 приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомический вскрытий» не позднее тридцати суток после завершения проведения патологоанатомического вскрытия оформляется протокол патолого-анатомического вскрытия, копия протокола вносится в медицинскую документацию умершего – медицинскую карту стационарного больного, которая возвращается в медицинскую организацию. В письме также указано, что первичная медицинская документация на пациентов, умерших в январе-апреле 2022 года, поступила в общество «Ресо-Мед» 02.09.2022 после направления в медицинскую организацию актов экспертизы качества медицинской помощи с кодом дефектов 2.12.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, заявитель обратился в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения фонда от 04.10.2022 об оставлении претензии ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России без удовлетворения, принятого по результатам экспертизы от 30.09.2022; об обязании фонд принять решение о признании обоснованными доводов ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России, изложенных в претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи, составленные обществом с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед»: №0822064RS72G-32894 от 04.08.2022, №0822064RS72G-10056 от 04.08.2022, №0822064RS72G-23460 от 04.08.2022, №0822064RS72G-11084 от 04.08.2022, №0822064RS72G-23458 от 04.08.2022, №0822064RS72G-5992 от 04.08.2022, №0822064RS72G-17 от 04.08.2022.

Фонд и страхования медицинская организация против удовлетворения требований возражали, ссылаясь на непредставление медицинской организацией первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг, без объективных причин, в связи с чем к заявителю по результатам экспертизы качества медицинской помощи был применен код дефекта 2.12, что является основанием для полной неоплаты медицинской помощи.

Заявитель считал, что медицинская документация не была представлена по объективным причинам, в связи с нахождением документации на момент получения запроса в иной медицинской организации на патолого-анатомическом заключении.

Третье лицо - краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона» - пояснило, что патолого-анатомическое отделение больницы принимает для проведения патологоанатомических исследований тела умерших из КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона», КГБУЗ «МКБ № 4», КГБУЗ «КМКБ № 7», хосписного отделения КГБУЗ «КМБ № 2», ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА»; при поступлении тела из указанных учреждений сведения о поступлении в патолого-анатомическое отделение вносятся в журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших (форма № 015/у); тело поступает в отделение вместе с медицинской документацией; в 2022 году в связи с распространением коронавирусной инфекции патолого-анатомическим отделением значительно превышены нормы по количеству вскрытий на одну штатную единицу; задержки с выдачей медицинской документации произошли по объективным причинам в связи с увеличением нагрузки; в 2022 году медицинская документация в отношении умерших за первое полугодие была передана в августе 2022 года после запроса от 19.07.2022. При этом в судебном заседании представитель третьего лица суду пояснил, что ранее августа 2022 года медицинская документация не могла быть возвращена заявителю в связи с невнесением протоколов патолого-анатомических вскрытий в медицинскую документацию.

В ходе рассмотрения дела в подтверждение фактического оказания медицинских услуг медицинской организацией и передачи документации с телами умерших для патолого-анатомический исследований заявитель представил в материалы дела следующие документы:

- выписки из истории болезни №№ 579/422, 895/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 987/422, 728/422 с указанием посмертного диагноза – коронавирусная инфекция или пневмония;

- первичную медицинскую документацию на пациентов, умерших в январе-апреле 2022 года: медицинские карты стационарных больных №№ 579/422, 895/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 987/422, 728/422, протоколы патолого-анатомических вскрытий, акты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи;

- справку об отсутствии патолого-анатомического отделения в учреждении;

- сопроводительные листы/направления на патологоанатомическое вскрытие тел умерших пациентов я января по апрель 2022 года;

- выписки из журнала регистрации тел;

- акт приема-передачи медицинских документов от 26.08.2022.

Исследовав представленные доказательства, оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Из системного толкования приведенных правовых норм, а также части 1 статьи 198 АПК РФ и статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон № 326-ФЗ) территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 и частью 12 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд

В соответствии с частью 3 и частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда

На основании части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения

В пункте 3 Порядка указано, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 4). Субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (пункт 5). Согласно пункту 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 27 Порядка экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 28 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Пунктами 45-51 Порядка предусмотрено, что территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи. Реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи. Территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: 1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения реэкспертизы; 4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы. В течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 50 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются: 1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; 2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

В приложении № 1 к Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В указанный перечень включено нарушение под кодом 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению».

Согласно пунктам 82-85 Порядка в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как следует из материалов дела, основанием для обращения в суд с заявлением послужило вынесение фондом решения от 04.10.2022 об отказе в удовлетворении претензии заявителя на акты экспертизы качества медицинской помощи, составленные страховой медицинской организацией с указанием кода дефекта 2.12 (непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, в течение 10 рабочих дней после получения запроса без объективных причин).

Материалами дела подтверждено, что запрос страховой медицинской организации получен заявителем 19.07.2022. В ответ на указанный запрос заявитель в письме от 25.07.2022 сообщал страховой медицинской организации о том, что истории болезней в отношении 7 застрахованных лиц находятся в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона на патолого-анатомическом заключении и не возвращены.

Фактическое нахождение документации в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона на момент получения запроса материалами дела подтверждено. Согласно представленному акту приема-передаче медицинской документации, последняя была возвращена заявителю 26.08.2022, после чего письмом от 01.09.2022 направлена страховой медицинской организацией и получена последней 02.09.2022.

Страховая медицинская организация при составлении актов экспертизы качества медицинской помощи исходила из того, что указанные заявителем в письме от 25.07.2022 причины объективными не являются.

Заявитель обратился в фонд с претензией об отмене кода дефекта 2.12 и неприменении финансовых санкций по актам в виде полной неоплаты стоимости медицинской помощи, полагая, что медицинская документация не была представлена по объективным причинам.

После получения претензии фонд письмами от 20.09.2022 уведомил медицинскую организацию и страховую организацию о проведении повторной экспертизы.

В заключении о результатах повторной экспертизы медицинской помощи от 30.09.2022 № 333 фонд указывал, что экспертное заключение страховой медицинской организации и фонда совпало в 7 случаях нарушений в связи с непредставлением первичной документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, в нарушение пункта 50 Порядка, утвержденного от 19.03.2021 №231н, в уведомлении о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи фонд не предлагал медицинской организации представить медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи. В то время как в качестве приложения к претензии медицинской организацией был приложен акт приема-передачи медицинской документации от 26.08.2022, из содержания которого следует, что на дату проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи первичная медицинская документация была возвращена в медицинскую организацию. 

При обращении в фонд с жалобой заявителем в качестве основного довода указывалось на необоснованное применение фондом кода 2.12.

В свою очередь, в обжалуемом решении оценка указанным доводам не дана. Как следует из материалов дела, уже после вынесения решения по результатам реэкспертизы фонд письмом от 12.10.2022 № 2906 запрашивал у медицинской организации для рассмотрения претензии заверенные копии запросов и ответы КГЮУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона», подтверждающих проводимую работу по возврату первичной медицинской документации.

Таким образом, при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи фонд не предпринял необходимых действий для проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи: медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи, фонд не запрашивал; качество медицинской помощи не проверял, объективность причин непредставления документации страховой медицинской организации не оценивал.

При этом фактическое оказание медицинской помощи застрахованным лица подтверждается представленной в материалы дела заявителем первичной медицинской документацией на пациентов, умерших в январе-апреле 2022 года: медицинскими картами стационарных больных №№ 579/422, 895/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 987/422, 728/422, протоколами патолого-анатомических вскрытий, актами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.

Протокольным определением от 02.06.2023 суд предлагал фонду и страховой медицинской организации представить пояснения с учетом представленных в материалы дела документов на предмет оценки фактического оказания и качества медицинских услуг.

Возражений по фактическому оказанию и качеству медицинской помощи в материалы дела не поступило. В ходе рассмотрения дела представители ответчика и третьего лица – страховой медицинской организации суду поясняли, что счета на оплату медицинской помощи приняты и оплачены, состав нарушения является формальным и считается оконченным на 11 рабочих день после непредставления медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

Указанные доводы ответчика и третьего лица суд считает необоснованными.

Формальный подход к вопросу привлечения к ответственности за совершение нарушения и наложения санкций является недопустимым. Любая санкция должна применяться с учетом ряда принципов: виновности и противоправности деяния, соразмерности наказания, презумпции невиновности.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-112211 по делу № А34-16083/2020, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате. Согласно разъяснениям Верховного Суда Российской Федерации в указанных случаях необходимо установить обстоятельства, связанных с тем, имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения.

Учитывая указанные разъяснения, принимая во внимание представление заявителем первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, отсутствие доказательств некачественного оказания медицинской помощи, суд приходит к выводу, что при указанных обстоятельствах оснований для отказа в оплате медицинской помощи по коду дефекта 2.12 в связи с непредставлением медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, не имеется.

Относительно доводов ответчика и третьего лица – страховой медицинской организации – об отсутствии у заявителя объективных причин для непредставления медицинской документации в течение 10 рабочих дней после получения запроса суд отмечает следующее. Понятие «объективные причины» является оценочным и в каждом конкретном случае подлежит оценке с учетом фактических обстоятельств.

Фондом представлено письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.05.2023 № 00-10-30-4-06/6218, адресованное в Министерство здравоохранения Российской Федерации, по результатам рассмотрения письма государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» от 24.04.2023, в котором указано, что Федеральный фонд считает, что к объективным причинам непредставления медицинской документации следует отнести только судебное решение о выемке оригиналов первичной медицинской документации; в остальных случаях медицинская организация при поступлении запроса для проведения экспертных мероприятий должна предоставить копии медицинских документов экспертам качества медицинской помощи. На основании изложенного, Федеральный фонд предлагал Министерству здравоохранения Российской Федерации внести изменения в приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении Порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» в части включения обязательств формирования медицинской организацией копий медицинских документов на бумажном носителе методом копирования, а также при внесении изменений в Порядок контроля предусмотреть включение в качестве объективной причины непредставление медицинской организацией медицинской документации судебное решение о выемке оригиналов первичной медицинской документации.

Вместе с тем, указанное письмо содержит мнение Федерального фонда обязательного медицинского страхования и предложения по внесению изменений в нормативно-правовые акты, соответственно, оно не являются разъяснением и не носит обязательный характер. Действующее законодательство понятия «объективных причин» не содержит и, как было ранее отмечено судом, данное понятие носит оценочный характер.

В ходе рассмотрения дела ни фонд, ни страхования медицинская организация не назвали перечень конкретных документов, которые должен был представить заявитель для признания причин непредставления документов объективными. При этом письмо от 25.07.2022, в котором заявитель указывал на невозможность предоставление документации в связи с ее нахождением в ином учреждении на патологоанатомическом заключении, фонд и страхования медицинская организация считали недостаточным доказательством наличия объективных причин.

Приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н утвержден Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий, а также формы протокола патолого-анатомического вскрытия (форма № 013/у), журнала регистрации поступления и выдачи тел умерших (форма № 015/у). Согласно пункту 5 Порядка № 354н направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия - дежурный врач. В силу пункта 8 Порядка № 354н медицинский работник в случаях, предусмотренных пунктами 5 - 7 настоящего Порядка, оформляет и подписывает направление на патолого-анатомическое вскрытие в патолого-анатомическое бюро (отделение), в котором указываются следующие сведения: 1) наименование организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела умершего в патолого-анатомическое бюро (отделение); 2) фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего (фамилия матери плода и дата отделения плода); 3) дата и время наступления смерти (мертворождения). В соответствии с пунктом 9 Порядка № 354н для проведения патолого-анатомического вскрытия вместе с телом умершего (мертворожденного, плода) в патолого-анатомическое бюро (отделение) направляется медицинская документация умершего (мертворожденного, плода) - медицинская карта стационарного больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного, история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного), содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований, карты анестезиологических и реанимационных пособий, протоколы оперативных вмешательств, заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-X и посмертный эпикриз. В пункте 10 Порядка № 354н патолого-анатомические бюро (отделения), в которые осуществляется доставка тел умерших, определены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на основании установленных законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочиями В силу пункта 15 Порядка № 354н сведения о поступлении в патолого-анатомическое бюро (отделение) тела умершего вносятся в форму учетной медицинской документации N 015/у "Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших" (приложение N 4 к настоящему приказу) (далее - Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших). Пунктом 28 Порядка № 354н предусмотрено, что по окончании этапов проведения патолого-анатомического вскрытия, предусмотренных подпунктами 1 - 5 пункта 19 настоящего Порядка, в день проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом оформляет форму учетной медицинской документации N 013/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия" или форму учетной медицинской документации N 013/у-1 "Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного" (приложения N 2 - 3 к настоящему приказу) (далее - протокол патолого-анатомического вскрытия). В соответствии с пунктом 30 Порядка № 354н не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз. Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию.

Оценив доводы сторон и представленные в материалы дела документы: направления на патолого-анатомическое вскрытие, выписки из журнала регистрации поступления и выдаче тел умерших, протоколы патолого-анатомического вскрытия, акт приема-передачи медицинской документации, учитывая, что на момент получения запроса заявителем (19.07.2022) медицинская документация физически отсутствовала в распоряжении заявителя в связи с ее передачей вместе с телами умерших для проведения патолого-анатомического исследования и внесения протокола в медицинскую карту пациента; прямая подчиненность между заявителем и медицинской организацией, проводившей патолого-анатомическое исследование отсутствует; учитывая пояснения больницы № 20 им. И.С. Берзона, полученных в ходе судебного заявления, согласно которым документация на момент получения запроса не могла быть возвращена в связи с необходимостью внесения протоколов в медицинскую документацию, суд приходит к выводу, что с учетом конкретных обстоятельств дела причины непредставления заявителем медицинской документации являлись объективными.

Суд отклоняет доводы ответчика и третьего лица относительно того, что заявителем по истечение установленного срока для проведения патолого-анатомического вскрытия не предпринимались активные действия по возвращению документации, поскольку последние значения для рассмотрения спора не имеет с учетом доказанности заявителем факта оказания медицинской помощи и признания судом причин непредставления документации объективными. Кроме того, суд отмечает, что заявитель не осуществляет деятельность по проведению патолого-анатомических вскрытий, в связи с чем не несет ответственность за несвоевременность проведенных исследований и составление протоколов патолого-анатомических вскрытий.

При указанных обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что фонд неправомерно вменил заявителю нарушения по коду дефекта 2.12, что свидетельствует о неправомерности принятого решения по результатам реэкспертизы.

С учетом вышеизложенного, суд приходит к выводу об обоснованности требований заявителя и наличия оснований для признания недействительным решения фонда от 04.10.2022 по результатам реэкспертизы от 30.09.2022, как несоответствующего Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и об обязании фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем принятия решения о признании обоснованными доводов заявителя, изложенных в претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи, составленные обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» от 04.08.2022.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При обращении в суд с заявлением заявителем уплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб. согласно поручению на перечисление средств № 190237 от 26.12.2022. Учитывая результат рассмотрения спора, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 3 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины полежат взыскать с ответчика в пользу заявителя.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (код доступа - ). По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Красноярского края 

 

РЕШИЛ:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края от 04.10.2022 по результатам реэкспертизы от 30.09.2022, как несоответствующее Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» путем принятия решения о признании обоснованными доводов, изложенных в претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи, составленные обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» от 04.08.2022.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края в пользу федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» 3 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Красноярского края.

 

Судья

А.Ю. Сергеева