ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А13-15357/2021

г. Вологда

05 июля 2022 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июня 2022 года.

В полном объёме постановление изготовлено 05 июля 2022 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Болдыревой Е.Н. и Докшиной А.Ю., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО2 по доверенности от 11.01.2022, от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО3 по доверенности от 01.04.2022 № Д-176/2022,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 04 апреля 2022 года по делу № А13-15357/2021,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Череповецкая станция скорой медицинской помощи» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 162608, 

<

...>; далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 160017,                    

<

...>; далее – фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения от 25.08.2021 № 87 в части пунктов 2 и 4 раздела I «По акту ЭКМП (целевая) от 24.05.2021 № 004103».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                                (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; 160000, 

<

...>; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», компания).

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 04 апреля 2022 года по делу № А13-15357/2021 заявленные требования удовлетворены. Оспариваемое решение признано незаконным в части пунктов 2 и 4 раздела I «По акту ЭКМП (целевая) от 24.05.2021 № 004103». На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав учреждения. Кроме того, с фонда в пользу учреждения взыскано 3 000 руб. в возмещение судебных расходов.

Фонд с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить. В обоснование жалобы ссылается на то, что суд пришел к неверным выводам об отсутствии необходимости описания в медицинской документации положения тела умершего, о необоснованном применении фондом Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), поскольку реэкспертиза должна проводиться с порядком, действующим в период ее проведения.

Представитель фонда в судебном заседании жалобу поддержал.

Учреждение в отзыве на апелляционную жалобу с доводами жалобы не согласилось, просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Компания в отзыве на апелляционную жалобу и ее представитель в судебном заседании с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Учреждение  надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со                         статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее–  АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей фонда, компании, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела между ТФОМС (фонд), АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация (СМО)) и заявителем (организация) 21.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 66 (далее – договор). Договор заключен на 2021 год.

В рамках договора АО «СК «СОГАЗ-Мед» 24.05.2021 проведена экспертиза качества медицинской помощи в отношении заявителя по случаю от 18.02.2021, объект проверки – скорая медицинская помощь, исход случая – 411/смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт экспертиза качества медицинской помощи от 24.05.2021 № 004103/91 (том 1, лист 36), согласно которому медицинской организацией при оказании медицинской помощи допущен дефект, предусмотренный пунктом 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническим рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица» (приложение  8 к Порядку № 36).  

Согласно экспертному заключению к данному акту, по мнению эксперта, дефект заключался в сообщении в полицию позднее чем через 4 часа после констатации факта смерти. В обоснование негативных последствий нарушений в преемственности лечения экспертом указано, что смерть наступила по неизвестной причине, не исключено отравление суррогатами алкоголя, а также на отсутствие родственников по адресу.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной СМО, заявителем направлен в СМО протокол разногласий от 03.06.2021 № 01-15/722, по результатам рассмотрения которого компанией признаны возражения необоснованными (том 1, листы 38-39).   

В соответствии с пунктом 5.3 договора заявитель направил претензию от 10.06.2021 № 01-15/749 на акт от 24.05.2021 № 004103/91 в ТФОМС. 

В рамках рассмотрения претензии ТФОМС проведена реэкспертиза, по результатам которой составлен акт от 17.08.2021 № 73 (том 1, листы 40-45).

По результатам реэкспертизы эксперт пришел к выводу о том, что дефект, предусмотренный пунктом 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), по спорному случаю не допущен. 

Вместе с тем экспертом установлено нарушение, предусмотренное пунктом 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), не выявленное страховой медицинской организацией, а именно: «нет описания положения тела умершего на момент прибытия бригады скорой медицинской помощи» (статья 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ)). Указанное зафиксировано в акте экспертизы качества медицинской помощи и экспертном заключении по медицинской документации № 289 (том 1, листы 46-47).

С учетом результатов реэкспертизы ТФОМС принято решение от 25.08.2021 № 87 (том 1, лист 19).     

Пунктами 2 и 4 раздела I «По акту экспертизы качества медицинской помощи (целевая) № 004103 от 24.05.2021» оспариваемого решения предусмотрено: 

в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 26.12.2018 за невыявление СМО нарушений по названному акту по пункту 3.11 (4.2) Перечня по случаю № 2 (таблица 1) и неприменение финансовых санкций к МО в сумме 1 571 руб. 82 коп. к страховой медицинской организации применить финансовые санкции в виде уменьшения финансирования на указанную сумму и начисления штрафа в размере 157 руб. 18 коп. (пункт 2);

финансовые санкции к медицинской организации – заявителю применить в соответствии с письмом ТФОМС от 15.09.2015 № 01-11/5172 (пункт 4).    

Не согласившись с данным решением в части пунктов 2, 4, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд первой инстанции заявленные требования удовлетворил.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие). 

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (договор).

Согласно части 1 статьи 20  Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право: 

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Закона.

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

 Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36) и действовавал до 25.05.2021.

В силу пункта 28 данного Порядка в соответствии с частью 6                        статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

На основании пункта 29 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. 

В приложении 8 к Порядку № 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта (далее – Перечень № 36).

В ходе экспертизы качества медицинской помощи экспертом СМО установлено нарушение по случаю № 2 (289 – номер карты вызова скорой помощи), код дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

В ходе реэкспертизы экспертом ТФОМС выявлены нарушения по                         пункту 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи; далее – Перечень № 231н), являющегося приложением к Порядку № 231н, действующему с 25.05.2021. 

Из акта экспертизы качества медицинской помощи следует, что по медицинской карте вызова скорой медицинской помощи № 289 установлен дефект медицинской помощи, соответствующий коду 3.11 в Перечне № 231н.

Согласно указанному коду нарушение заключается в отсутствии в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. 

В экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) по медицинской документации № 289 в заключении экспертом указан код нарушения/дефекта 3.1.1 «Нет описания положения тела умершего на момент прибытия бригады скорой медицинской помощи».

В соответствии с Перечнем № 321н коду нарушения/дефекта 3.1.1 соответствует «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Согласно Перечню № 36 невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица соответствует коду нарушения 3.2.1, дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации в виде отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи соответствуют коду нарушения 4.2.

Ссылка эксперта в акте экспертизы качества медицинской помощи на Порядок № 231н судом первой инстанции признана ошибочной, поскольку в период спорных правоотношений действовал Порядок № 36.

В рассматриваемом случае реэкспертиза проведена и решение № 87 принято 25.08.2021, то есть в период действия Приказа № 231н. 

Вместе с тем,  вывод суда о неверном применении фондом                            Порядка № 231н не влияет на правильность решения суда, поскольку суд верно установил отсутствие вменяемого нарушения.

 Фонд полагает, что заявителю следовало указать описание положения тела умершего на момент прибытия скорой медицинской помощи в строке «Другие симптомы. Дополнительные объективные данные. Локальный статус».

Вместе с тем, как обоснованно отметил суд первой инстанции, норма, четко регламентирующая указание в названной строке положения тела умершего на момент прибытия бригады скорой медицинской помощи, ответчиком не названа. 

Согласно Инструкции по заполнению учетной формы № 110/У «Карта вызова скорой медицинской помощи» (приложение 8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи») в пункте 22 следует указать объективные данные осмотра больного. В этом пункте ставится отметка знаком «V» в позиции, соответствующей результату осмотра. В случае отсутствия необходимого варианта производится запись в строке «Другие симптомы» и «Дополнительные объективные данные. Локальный статус».

Таким образом, названная Инструкция прямо не регламентирует указание в строке «Другие симптомы» и «Дополнительные объективные данные. Локальный статус» положения тела умершего в случае констатации его смерти до приезда бригады скорой медицинской помощи.   

Правилами определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека и Правилами прекращения реанимационных мероприятий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 № 950, также не регламентировано указание в карте вызова скорой медицинской помощи описания положения тела умершего до приезда бригады скорой медицинской помощи.

Суд первой инстанции признал ообоснованной позицию заявителя о том, в рассматриваемом случае нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица, не могли быть установлены, поскольку медицинская помощь не оказывалась, а осуществлена констатация смерти застрахованного лица после его осмотра. Результаты осмотра зафиксированы в карте вызова № 289 (том 2, листы 14-15). Следовательно, отсутствия в медицинской документации результатов осмотра не допущено.

Смерть застрахованного лица до приезда бригады скорой медицинской помощи не является безрезультатным вызовом. В Тарифном соглашении спорный случай не относится к случаям, не подлежащим оплате.

Доводам фонда об отсутствии нарушений прав заявителя                        пунктами 2, 4 обжалованного  решения судом первой инстанции дана надлежащая оценка.

В пункте 4 решения указано на необходимость применения к медицинской организации финансовых санкций в соответствии с письмом ТФОМС от 15.09.2015 № 01-11/5172.

Согласно указанному письму в случае выявления ТФОМС нарушений, допущенных МО, предусмотренных Перечнем № 36, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте, возвращается в бюджет ТФОМС следующим образом: данные средства удерживаются ТФОМС со СМО путем уменьшения сумм, предоставленных к оплате (100 % необоснованно оплаченной суммы) при финансировании СМО, далее СМО уменьшает на указанную сумму финансирование МО.

Кроме того, в названном письме указано, что если нарушения выявлены в ходе повторной экспертизы (реэкспертизы), то есть были пропущены страховой медицинской организацией при первичном рассмотрении данных случаев, помимо восстановления целевых средств, осуществляется уплата в бюджет территориального фонда штрафа СМО в размере 10 % от необоснованно полученной суммы в соответствии с  пунктом 11.1 приложения  3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, а также соответствующая уплата штрафа МО.

Несмотря на то, что оспариваемое решение не содержит прямых положений о применении к заявителю мер ответственности, суд первой инстанции  верно указал, что его реализация СМО приведет к применению финансовых санкций в отношении заявителя.     

На основании изложенного коллегия судей соглашается с выводами суда о том, что решение фонда в оспоренной части не соответствует требованиям Закона № 326-ФЗ и нарушает права и законные интересы заявителя.

В связи с указанным суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования.

Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Вологодской области от 04 апреля 2022 года по делу № А13-15357/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

Е.А. Алимова

 

Судьи

Е.Н. Болдырева

А.Ю. Докшина