/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                   Дело № А75-19423/2017

 

Резолютивная часть постановления объявлена  11 сентября 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  14 сентября 2018 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Зиновьевой Т.А.,

судей                                                    Севастьяновой М.А.,

                                                              Шуйской С.И.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу  территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 19.02.2018 (судья Чешкова О.Г.) и постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2018 (судьи Краецкая Е.Б., Веревкин А.В., Аристова Е.В.) по делу № А75-19423/2017  по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (628002, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, город Ханты-Мансийск, улица Спортивная, дом 7, ИНН 8601001726, ОГРН 1028600510465) к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование ОМС» (628012, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, город Ханты-Мансийск, улица Гагарина, дом 54, ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) о взыскании штрафа за нарушения, допущенные в организации проведения медико-экономической экспертизы.

 

Суд установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – ТФОМС, истец) обратился в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (далее – ООО «Альфастрахование-ОМС», общество, ответчик) о взыскании штрафа в сумме 128 678 руб. 31 коп.

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, оставленным без изменения постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2018, иск удовлетворен частично, с ответчика в пользу истца взыскан штраф в размере 25 735 руб. 66 коп. Этим же решением с ООО «Альфастрахование-ОМС» в федеральный бюджет взыскана государственная пошлина в размере 972 руб.

В кассационной жалобе истец просит отменить обжалуемые судебные акты в части уменьшения размера штрафа, принять в указанной части новый судебный акт.

В обоснование кассационных требований ТФОМС ссылается на незаконное применение судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ). По мнению подателя жалобы, применение санкций к страховым медицинским организациям осуществляется в соответствии со специальными нормами законодательства в области медицинского страхования, которыми не предусматривается возможность снижения санкций за допущенные медицинской организацией нарушения.

Кроме того, податель жалобы сослался на непредставление ответчиком доказательств несоразмерности неустойки последствиям нарушенного обязательства.

В отзыве на кассационную жалобу ответчик просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Также от участвующих в деле лиц поступили ходатайства о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие их представителей.

Кассационная жалоба рассмотрена в порядке части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в отсутствие представителей сторон. 

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 АПК РФ, законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены. 

Как установлено судами и следует из материалов дела, между ТФОМС и открытым акционерным обществом страховой медицинской компанией «Югория-Мед» (правопредшественник ООО «Альфастрахование-ОМС») заключен договор от 27.12.2011 № 003.01.ФИН о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого ТФОМС принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В отношении ООО «Альфастрахование-ОМС» проведена проверка исполнения обязательств по осуществлению контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовская городская поликлиника» (далее – БУ «Нижневартовская городская поликлиника», медицинская организация) за период с 01.01.2016 по 31.12.2016.

В ходе проверки установлены нарушения, допущенные страховой медицинской компанией в организации проведения медико-экономической экспертизы в 583 случаях (35,04 процентов), в том числе по коду дефекта 45 (4.3) «Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях» на сумму 128 678 руб. 31 коп.

Код дефекта 45 закреплен в Тарифном соглашении, Приложение 71, соответствует пункту 4.3 Приложения 8, утвержденного Приказом Федерального ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 230).

В заключениях специалиста-эксперта страховой медицинской организации 583 случая отклонены от оплаты с указанием основания «За отсутствие в первичной медицинской документации согласия на обработку персональных данных». При этом применен дефект, соответствующий пункту 4.3 Приложения 8 к Приказу ФФОМС № 230.

Результаты проверки закреплены в акте реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 29.05.2017 № 11/810099/81008, в котором указано, что страховая медицинская организация неправомерно применила код дефекта 45 (4.3) и отказала в выплате БУ «Нижневартовская городская поликлиника», поскольку такое основание для отказа в выплате как «За отсутствие в первичной медицинской документации согласия на обработку персональных данных» Приказом ФФОМС № 230 не предусмотрено.

На акт проверки медицинская организация представила протокол разногласий, согласно которому, по мнению общества, если пациент не дает согласие на обработку персональных данных, которые относятся к врачебной тайне, все медицинские вмешательства, отраженные в электронном виде, являются не легитимными и не могут служить основанием для оплаты за счет средств ОМС. Протокол разногласий и результаты проверки рассмотрены комиссией ТФОМС 29.06.2017, о чем составлен протокол, вынесено решение от 20.07.2017 № НВ-810099/81008-7, согласно которому несогласие общества с выводами акта проверки признано необоснованным.

Согласно акту проверки, решению по результатам рассмотрения протокола разногласий, руководствуясь пунктом 11.5 договора, с учетом изменений, внесенных Приказом Минздрава России от 16.02.2017 № 62н в форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную Приказом Минздрава Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, ТФОМС обязал общество перечислить за счет собственных средств в ТФОМС штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации санкций в размере 128 678 руб. 31 коп.

Кроме того, согласно указанным актам обществу надлежит восстановить в БУ «Нижневартовская городская поликлиника» необоснованно удержанную сумму в размере 128 678 руб. 31 коп. 

Поскольку штраф в добровольном порядке не уплачен, ТФОМС обратился с заявлением о его взыскании в судебном порядке.

Суды, частично удовлетворяя исковые требования, исходили из того, что факт нарушения со стороны ответчика при проведении медико-экономической экспертизы в отношении БУ «Нижневартовская городская поликлиника» за период с 01.01.2016 по 31.12.2016 нашел свое подтверждение в материалах дела и правильно квалифицирован истцом как необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (пункт 11.5 договора); испрашиваемый ТФОМС штраф в размере 128 678 руб. 31 коп. несоразмерен допущенному обществом нарушению обязательства.

Выводы судов соответствуют установленным по делу обстоятельствам и применимому к спорным правоотношениям законодательству.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Пунктами 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Законом условий договора о финансовом обеспечении ОМС.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В силу частей 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 1 статьи 6, частью 2 статьи 7, частью 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что Федеральный фонд ОМС осуществляет полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и, в числе прочего, наделен правами по изданию нормативных правовых актов и методических указаний по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий, а также установлению порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам.

Таковым, в частности является Порядок № 230, в пункте 23 которого указано, что экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 28 Порядка № 230 количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

При этом в соответствии с пунктом 24 Порядка № 230, по общему правилу, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Следовательно, деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком № 230, осуществляется, как верно отмечено судом первой инстанции, ежемесячно.

Кроме того, в письме Федерального фонда ОМС «О целевых экспертизах качества медицинской помощи» от 30.12.2014 № 6545/30-5 разъяснено, что организация целевой экспертизы качества осуществляется страховой медицинской организацией не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.

Несоблюдение сроков и/или объемов проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи является основанием для применения санкций к страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного с территориальным фондом ОМС.

Проанализировав материалы дела, суды установили, что ответчиком нарушены договорные обязательства, выразившиеся в неорганизации и непроведении контроля качества медицинской помощи и проведении экспертиз.

При таких обстоятельствах суды пришли к обоснованному выводу о наличии оснований для применения к нарушителю ответственности, предусмотренной пунктом 6.3 договоров № 3 и № 4 и Законом № 326-ФЗ, и взыскании штрафа.

Между тем, поскольку ответчик заявил о применении положений статьи 333 ГК РФ, суды сочли возможным уменьшить размер штрафа с учетом того, что предъявленная к взысканию сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, а также – что предъявленная к взысканию сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 № 7-О).

Исходя из правовой позиции, сформированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 № 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В силу пунктов 71, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса об ответственности за нарушение обязательств» (далее – постановление Пленума № 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Согласно пункту 73 постановления Пленума № 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Учитывая принципы равноправия сторон и состязательности при судопроизводстве (статьи 8, 9 АПК РФ), а также инстанционального разделения компетенции судов (статьи 168, 268, 286 АПК РФ), арбитражный суд обязан оценить относящиеся к существу спора доказательства и доводы, приведенные участвующими в деле лицами в обоснование своих требований и возражений. На основании доказательств арбитражный суд определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие не установлены. Определение конкретного размера неустойки является вопросом факта, следовательно, вопрос о ее снижении относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций (определение Верховного Суда Российской Федерации от 28.01.2016 № 303-ЭС15-14198).

В соответствии с пунктом 72 постановления Пленума № 7 основаниями для отмены в кассационном порядке судебного акта в части, касающейся уменьшения неустойки по правилам статьи 333 ГК РФ, могут являться нарушение или неправильное применение норм материального права, к которым, в частности, относятся нарушение требований пункта 6 статьи 395 ГК РФ, когда сумма неустойки за просрочку исполнения денежного обязательства снижена ниже предела, установленного пунктом 1 статьи 395 ГК РФ, или уменьшение неустойки в отсутствие заявления в случаях, установленных пунктом 1 статьи 333 ГК РФ (пункт 2 части 1 статьи 287 АПК РФ).

Принимая во внимание отсутствие оснований для вывода о наличии компетенции у суда кассационной инстанции по вмешательству в оценку обоснованности размера взысканной неустойки, и то, что само по себе определение судом конкретного размера неустойки не является выводом о применении нормы права, суд кассационной инстанции отклоняет довод подателя жалобы о неправильном применении судами статьи 333 ГК РФ.

Довод подателя жалобы об отсутствии законных оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ по причине того, что отношения сторон регулируются не гражданским законодательством, а исключительно нормами Закона № 326-ФЗ, судом кассационной инстанции отклоняется, поскольку при заключении и исполнении рассматриваемого договора стороны руководствовались, наряду с прочим, одним из основных принципов гражданского права – свободой договора (статья 421 ГК РФ). Соответственно, оснований для исключения указанного договора из сферы гражданско-правового регулирования у судов не имелось (рекомендации Научно-консультативного совета при Арбитражном суде Уральского округа, состоявшегося 24 - 25 ноября 2016 года). 

Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемых судебных актах выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права, тогда как приведенные в кассационной жалобе доводы сводятся к несогласию ее подателя с выводами судов, направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судами, что не входит в полномочия суда кассационной инстанции (статья 286 АПК РФ).

Так как оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке не имеется, жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 19.02.2018 и постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2018 по делу № А75-19423/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

        Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                     Т.А. Зиновьева

 

Судьи                                                                  М.А. Севастьянова

 

                                                                            С.И. Шуйская