АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  НОВОСИБИРСКОЙ  ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А45-30424/2021

25 мая 2023 года

г. Новосибирск

Резолютивная часть решения объявлена 18 мая 2023 года

Полный текст решения изготовлен 25 мая 2023 года

 

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи  Рубекиной И.А., при ведении протокола   судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению  общества с ограниченной ответственностью "Медико-биологический союз - Технология" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Новосибирск

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г.Новосибирск

третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования: 1. ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», г. Новосибирск; 2. ГБУЗ НСО НОККД (ИНН 

<

***>),  г. Новосибирск; 3. ГБУЗ НСО «Станция скорой медицинской помощи» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 4. ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница №1» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 5. ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника №13» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 6. ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 4 имени B.C. Гераськова» (ИНН 

<

***>),   г. Новосибирск; 7. ГБУЗ НСО «ГКБСМП № 2» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 8. ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №25» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 9. ГБУЗ НСО «Центральная клиническая больница» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 10. ФКУЗ «МСЧ МВД России по Новосибирской области» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 11. ГБУЗ НСО «НОВОСИБИРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ГОСПИТАЛЬ №2 ВЕТЕРАНОВ ВОЙН» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 12. ГБУЗ НСО «ГКП № 7» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 13. ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника №2» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 14. ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 22» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 15. ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 29» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 16. ГБУЗ НСО «Венгеровская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, с. Венгерово; 17. ГБУЗ НСО «Доволенская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Доволенский р-н, с. Довольное; 18. ГБУЗ НСО «Коченевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Коченевский р-н, рп. Коченево; 19. ГБУЗ НСО «Куйбышевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Куйбышевский район, город Куйбышев; 20. ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Мошковский р-н, р.п. Мошково; 21. ГБУЗ НСО «НОВОСИБИРСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Новосибирский район, рабочий поселок Краснообск; 22. ГБУЗ НСО «Усть-Таркская ЦРБ» (ИНН 

<

***>),  Новосибирская область, Усть-Таркский район, с. Усть-Тарка; 23. ГБУЗ НСО «Линевская районная больница» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Искитимский р-н, рп Линево; 24. ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая районная больница № 1» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Новосибирский район, рабочий поселок Кольцово; 25. Министерство здравоохранения Новосибирской области (ИНН: 

<

***>), г. Новосибирск 

о признании недействительными заключение, решение 

при участии представителей сторон:

заявителя – ФИО2, доверенность от 01.08.2022, паспорт, ФИО3 доверенность от 01.08.2022, паспорт, диплом; ФИО4, доверенность от 09.01.2023,удостоверение адвоката;

заинтересованного лица: ФИО5, доверенность №1722-07 от 03.05.2023,паспорт, диплом; 

третьих лиц: не явились, извещены.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медико-биологический союз - Технология" (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением, уточненным в порядке ст.49 АПК, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области  (далее – заинтересованное лицо, фонд,  ТФОМС НСО) о признании недействительными заключения  о результатах повторной МЭЭ от 03.08.2021 №720 и решения ТФОМС НСО  об обоснованности  примененного  страховой  организацией  ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» дефекта  от 17.08.2021  №50-пр  в части 3151 случаев  оказания медицинской помощи, в том числе   159 случаев   с которыми фонд согласился с необоснованным  применением дефекта в ходе  судебного разбирательства по делу.

Представитель заявителя, поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении с учетом уточнения заявленных требований,  пояснениях,  возражениях.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, требования не признал, поддержал доводы, изложенные в отзыве, письменных  пояснениях. В ходе рассмотрения  дела фонд  признал необоснованным  применение  к заявителю  дефекта в 159 случаев оказания медпомощи.

   Третьи лица, надлежащим образом уведомленные о месте и времени рассмотрения дела,  в суд не явились.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей заявителя и   заинтересованного лица,  суд установил следующие фактические обстоятельства по делу.

На основании распоряжения губернатора Новосибирской области №77-р от 08.05.2020, письма ТФОМС НСО «О реестровом номере» № 2355-13 от 08.05.2020 ООО «МБС-Технология» 08.05.2020 включено в реестр медицинских организаций для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Новосибирской области в 2020 году (реестровый номер 540432).

Между ООО «МБС-Технология» и  ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В проверяемый период, для установления обоснованности предъявленных ООО «МБС-Технология» на оплату счетов за оказанные в 2020 году диагностические услуги, по поручению ТФОМС НСО страховой медицинской организацией проводилась тематическая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ).

Экспертом страховой медицинской организации ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» в результате проведения МЭЭ сделаны выводы о необоснованности включения в реестр счетов диагностических исследований на COVID-19, в количестве 3629 случаев диагностики, к медицинской организации применен дефект 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Не согласившись с результатами МЭЭ 21.06.2021 ООО «МБС-Технология» направлены в ТФОМС НСО претензии о необоснованности примененного страховой медицинской организацией указанного дефекта.

ТФОМС НСО проведена повторная МЭЭ (далее - повторная МЭЭ, реэкспертиза), по результатам которой ТФОМС НСО составлено заключение повторной МЭЭ № 720 от 03.08.2021 (далее - Заключение № 720). Согласно  Заключению №720 экспертное заключение  СМО совпало с заключением специалистов  ТФОМС НСО  , со стороны ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» не выявлено нарушений при проведении МЭЭ.

17.08.2021 ТФОМС НСО вынесено Решение №50-пр (далее - Решение №50-пр) обоснованности примененного страховой медицинской организацией филиал ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» дефекта 5.3.1. к ООО «МБС-Технология» в 3629 случаях ПЦР-диагностики,сделан вывод о необоснованности претензии ООО «МБС-Технология».

Согласно указанному Решению   оплате за счет средств ОМС не подлежали исследованию категории контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, а также лиц, прибывающих из субъектов РФ или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания; а также работникам медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности.

30.09.2021 ООО «МБС-Технология» направило в ТФОМС НСО протокол разногласий на Заключение № 720, который был рассмотрен фондом и результаты рассмотрения направлены в адрес заявителя.

        Заявитель, считая  незаконными заключение и решение  в части случаев,  обратился в арбитражный  суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд находит требования заявителя подлежащими удовлетворению частично  ввиду следующего.

  Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности. 

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются федеральным Законом от 29 ноября 2010 года№326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона №326-Ф3 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой и территориальной программ ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, подлежащая оплате за счет средств ОМС, установлен частью 6 статьи 35, статьей 36 Закона N 326-ФЗ и принятой на территории Новосибирской области Территориальной программой ОМС; в их число включены, в том числе инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита (пункт 1 части 6 статьи 35 Закона N 326-ФЗ, разделы 3, 5 Территориальной программы ОМС).

Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования. При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС территориальная программа ОМС должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях (части 7, 8 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Финансовое обеспечение исполнения Территориальной программы ОМС на территории Новосибирской области в 2020 году осуществлялось как за счет средств ОМС, так и за счет средств областного бюджета. При этом за счет средств ОМС в рамках Территориальной программы ОМС в 2020 году подлежали оплате медицинская помощь и профилактические мероприятия при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Программы (раздел 5 Программы).

В пункте 2.3 Порядка применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (Приложение N 2 к дополнительному соглашению N 2 к тарифному соглашению в системе ОМС), на который ссылается Общество в обоснование своей позиции, указано, что диагностические услуги, предоставляемые в соответствии с маршрутизацией потока больных, установленной приказами Минздрава Новосибирской области, в числе которых тестирование групп риска на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом ПЦР, не входят в состав подушевого тарифа, оплачиваются отдельно по утвержденным тарифам.

При этом данный вид услуг не включен в закрытый перечень услуг, подлежащих оплате за счет средств ОМС в рамках Территориальной программы (раздел 3), источник их оплаты (средства ОМС или областной бюджет) не конкретизирован.

Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.03.2020 N 9 "О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-19" обязанность по обеспечению обязательного проведения лабораторного обследования на COVID-2019 лиц, вернувшихся на территорию Российской Федерации с признаками респираторных заболеваний, контактировавших с больным COVID-2019, медицинских работников, имеющих риски инфицирования COVID-2019 на рабочих местах, возложена на высших должностных лиц субъектов Российской Федерации, что подразумевает организационное и финансовое обеспечение данных мероприятий.

Как указано в преамбуле данного постановления, оно принято в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 51 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (далее - Закон N 52-ФЗ).

Абзацем четырнадцатым статьи 1 Закона N 52-ФЗ установлено определение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, под которыми понимаются организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию.

Из анализа приведенных норм права следует, что наступление страхового случая, подлежащего оплате за счет средств ОМС, законодатель связывает с заболеванием или иным изменением состояния здоровья застрахованного лица, включенным в перечень страховых случаев законодателем или Территориальной программой ОМС, в то время как медико-санитарные меры, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний, относятся к санитарно-противоэпидемическим и профилактическим мероприятиям, финансируемым из иных источников.

Обязательное ПЦР-тестирование лиц, имеющих повышенный риск инфицирования COVID-19 в силу состоявшихся либо возможных контактов с заболевшим (установленного контакта с зараженным человеком, прибытия из регионов с неблагоприятной эпидемиологической остановкой либо осуществления профессиональной деятельности, связанной с оказанием медицинской помощи больным COVID-19), в связи с этим представляющих потенциальную угрозу распространения COVID-19, но при этом не имеющих подтвержденного диагноза COVID-19 или признаков инфекционного заболевания, обусловлено не состоянием их здоровья или необходимостью оказания им медицинской помощи, а, наряду с изоляцией, отнесено к мероприятиям эпидемиологической тактики, направленным на предотвращение распространения заболевания COVID-19, которое постановлением Правительства Российской Федерации от 31.01.2020 N 66 "О внесении изменения в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих" внесено в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Обязанность проведения ПЦР-исследования в отношении указанных выше групп повышенного риска инфицирования COVID-19 установлена положениями санитарно-эпидемиологического законодательства (частью 1 статьи 33 Закона N 52-ФЗ, Алгоритмом действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями (приложение N 4 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 N 198н), Методическими рекомендациями МР 3.1.0170-20 "Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиология и профилактика COVID-19. Методические рекомендации", утвержденными Главным санитарным врачом 30.03.2020, Санитарно-эпидемиологическими правилами "СП 3.1.3597-20. Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 N 15), а также принятыми в соответствии с ними приказами Минздрава Новосибирской области от 13.04.2020 N 873, от 25.04.2020 N 973, от 28.05.2020 N 1238, от 27.11.2020 N 3022, на основании которых осуществляет свою деятельность Общество.

По смыслу приведенных выше норм права и положений Территориальной программы ОМС мероприятия по ПЦР - диагностике лиц из групп повышенного риска инфицирования COVID-19 (контактных с больными COVID-19, лиц, вернувшихся из субъектов Российской Федерации или иных стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, работников медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при осуществлении профессиональной деятельности), направленные на предотвращение распространения инфекционного заболевания, но не обусловленные наличием признаков заболевания застрахованного лица, не относятся к страховым случаям, подлежащим оплате за счет средств ОМС в рамках базовой или территориальной программ ОМС на территории Новосибирской области.

Вопрос об иных источниках финансирования мероприятий по проведению ПЦР-тестирования лиц из групп повышенного риска инфицирования, не имеющих симптомов ОРВИ и (или) подтвержденного диагноза COVID-19 (контактных с больными COVID-19, прибывающих из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, работников медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при профессиональной деятельности), не входит в предмет настоящего спора, в рамках которого подлежит проверке законность акта и решения Фонда, наличие оснований для отказа в оплате услуг по ПЦР - тестированию за счет конкретного источника - средств ОМС.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)», утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, определены категории лиц, которым лабораторное обследование на COVID-19 проводится в обязательном порядке.

К данной категории в первую очередь относятся лица, с наличием симптомов инфекционного заболевания, а именно при появлении признаков острой респираторной инфекции.

В перечень случаев, при наступлении которых медицинская помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС (за счет средств ОМС) входят в том числе инфекционные болезни - к числу которых относится новая коронавирусная инфекция COVID-19.

Как указывает фонд, согласно представленной на экспертизу ООО «МБС-Технология» медицинской документации (направления на исследования COVID-19) у спорных категорий застрахованных лиц на момент получения направления отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил). Таким образом,  обследование на COVID-19 данной категории граждан к страховому случаю не относится, в связи с чем, не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования.  За счет средств обязательного медицинского страхования обследование на COVID-19 проводится всем лицам с признаками инфекционного заболевания по направлению врача.

ТФОМС НСО не оспаривая, обязанность исполнения требований данных нормативно-правовых актов участниками системы обязательного медицинского страхования Новосибирской области, ссылается на то, что нормативно-правовые акты определяют требования к комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения случаев заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на территории Российской Федерации, однако порядок оплаты и источник финансирования проведения тестирования различным категориям пациентов данные нормативно-правовые акты не определяют.

Постановлением Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее -Программа).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Программы.

В разделе 3 Программы указан перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Согласно 4 разделу территориальной программы ОМС новая коронавирусная инфекция COVID-19 относится к числу инфекционных заболеваний, при наступлении которых медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы ОМС (за счет средств ОМС).

Таким образом, исходя из положений Закона 326-ФЗ, Постановления Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п финансовое обеспечение проведения ПЦР-тестов за счет средств обязательного медицинского страхования может осуществляться при наличии у застрахованного лица инфекционного заболевания (признаков инфекционного заболевания).

Довод заявителя о том, что все  оспариваемые тестирования должны были осуществляться за счет средств ОМС являются не обоснованным, противоречащим нормативно-правовым актам в сфере ОМС.

Согласно представленной на экспертизу ООО «МБС-Технология» медицинской документации (направления на исследования COVID-19) у застрахованных лиц на момент получения направления отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил).

Данное обстоятельство свидетельствует о том, что обследование на COVID-19 данной категории граждан к страховому случаю не относится, в связи с чем, не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования.

Обследование на COVID-19 контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, а также лиц, прибывших из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, не относится к страховому случаю и не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования. Обследование  на COVID-19  работникам организаций, в том числе медицинских, имеющим риски инфицирования COVID-19, но не имеющим симптомов инфекционного заболевания, проведения обследования на COVID-19 осуществляется за счет средств работодателя.

Довод заявителя о том, что оплата обследования на COVID-19 категории: «работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности» должна осуществляться за счет средств ОМС - также является необоснованным, поскольку на работодателя распространяются требования нормативных актов об обязательном проведении тестирования работников на коронавирус с целью обеспечения безопасных условий труда.

Согласно статье 212 Трудового кодекса РФ, работодатель обязан обеспечивать безопасные условия и охрану труда.

Согласно пункту 2 статьи 25 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны осуществлять санитарно-эпидемиологические (профилактические) мероприятия по обеспечению безопасных для человека условий труда и выполнению требований санитарных правил и иных нормативных правовых актов Российской Федерации в целях предупреждения в том числе инфекционных заболеваний.

В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» к приоритету 1-го уровня относится проведение лабораторных исследований работников медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при профессиональной деятельности.

Согласно абзацу 12 части 2 статьи 212 и части 2 статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, работодатель за счет собственных средств обязан организовать проведение, в том числе обязательных периодических (в течение трудовой деятельности) и внеочередных медицинских осмотров, некоторых категорий работников, в том числе работников медицинских организаций, в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.

Таким образом, работникам организаций, в том числе медицинских, имеющим риски инфицирования COVID-19, но не имеющим симптомов инфекционного заболевания, проведение обследования на COVID-19 осуществляется за счет средств работодателя.

К примеру, в 2020 году в условиях реализации комплекса ограничительных и иных мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) финансовому обеспечению подлежали    расходы    работодателя    на    проведение    лабораторного обследования работников на COVID-19 за счет сумм страховых взносов (пункт 3.1 Приказа Минтруда России от 10.12.2012 № 580н «Об утверждении Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами»; Приказ Минтруда России от 23.06.2020 № 365н.

Следует отметить, что в 2021 году в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» Постановлением Правительства РФ от 19.11.2021 № 1979 утверждены изменения, которые внесены в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» -в раздел IV (Базовая программа обязательного медицинского страхования) внесены изменения и определены категории пациентов и случаи, при которых данное исследование проводится за счет средств ОМС:

«В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальных программ обязательного медицинского страхования осуществляется проведение исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции в случае:

- наличия у застрахованных граждан признаков острого простудного заболевания неясной этиологии при появлении симптомов, не исключающих наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

- наличия у застрахованных граждан новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в том числе для оценки результатов проводимого лечения;

положительного результата исследования на выявление возбудителя новой коронавирусной инфекции (COVID-19), полученного с использованием экспресс-теста (при условии передачи гражданином или уполномоченной на экспресс-тестирование организацией указанного теста медицинской организации).

Субъекты Российской Федерации вправе установить в рамках реализации территориальных программ дополнительный перечень случаев, при которых проведение исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, включая проведение указанных исследований в случае обследования в эпидемических очагах (бытовых и (или) семейных) застрахованных граждан, контактировавших с больным новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)».

Таким образом, постановлением Правительства РФ от 19.11.2021 № 1979 «О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», также подтверждается правовая позиция письма ФФОМС от 09.07.2020 №9071/26- 1/и о том, что лабораторные исследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) в пробах, отобранных у застрахованных лиц, не имеющих признаков инфекционного заболевания за счет средств обязательного медицинского страхования, не оплачиваются.

С учетом уточнений, поступивших от ООО «МБС-Технология» количество спорных случаев диагностики составляет  3151,   по  159 случаев  диагностики фонд признал  необоснованным применение   дефекта в ходе судебного разбирательства по делу,  признав необоснованными   выводы  решении и заключении по ним, что следует из  письменных пояснений  от 06.06.2022  ,где  ТФОМС НСО согласился с заявителем в части, заявил об необоснованном применении дефекта в 153 случаях.

Из  2 992 случаев   (3151 случаев - 159 случаев) :

-           1932 случая исследования категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания»;

-           1060 случаев «Работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности» (Приложение № 1 к пояснениям).

В ходе рассмотрения данного дела заявителем представлены возражения  по 245 случаям. В отношении остальных случаев  доводов и мотивированных возражений  не приведено.

Проанализировав  245 случаев, документы по ним, суд приходит к следующим выводам.

По 75 спорным случаям диагностики, с положительным результатом ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2. (строки 1-8,10,12-77 таблицы приложения 2 к письменным дополнениям заявителя от 07.06.2022).

По мнению заявителя, положительный результат свидетельствует о том, что у пациента имеется заболевание COVID-19 и данные исследования должны быть оплачены за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

ООО «МБС-Технология» ссылается на Временные методические рекомендации, в которых указано о том, что подтвержденный случай COVID-19 это положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2. Кроме того, заявитель считает, что наличие страхового случая при оказании медицинской помощи за счет средств ОМС не зависит от наличия или отсутствия выраженных симптомов заболевания.

Отклоняя доводы  заявителя  за необоснованностью, суд исходит из следующего.

Случай положительного результата исследования при отсутствии клинических проявлениях инфекционного заболевания, является основанием придерживаться режима самоизоляции, а также основанием для обследования лиц, которые контактировали с инфицированным человеком, в целях предупреждения распространения инфекции.

Вместе с тем, случай положительного результата исследования с имеющимися проявлениями болезни при наличии клинических проявлений заболевания предполагает представление текста  лечащему врачу ,  комплекс лечебно-диагностических мероприятий по случаю заболевания COVID-19 в результате которых наступает выздоровление, улучшение, реабилитационные мероприятия.

В спорных случаях, лица, которым проводилась ПЦР-диагностика, согласно

исследованным экспертами в ходе медико-экономической экспертизы и реэкспертизы направлениям, а также реестрам счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, в том числе с выявленным лабораторно РНК SARS-CoV-2, лечение в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, либо круглосуточного стационара с диагнозом «новая коронавирусная инфекция COVID-19», не проходили.

Согласно сведениям, имеющимся в направлении, а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование проводилось не в рамках заболевания, а в рамках предотвращения распространения инфекционного заболевания, относится к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», в связи с чем, исследования оплате за счет средств ОМС не подлежит.

Таким образом, данные исследования проводились не в рамках страхового случая, в связи с чем, оплате за счет средств ОМС  75 случаев  не подлежат.

По 1  случаю диагностики   от 28.10.2020 в отношении ФИО6 заявитель ссылается на то, что ранее им было представлено направление от 14.10.2020 в отношении указанного пациента с отметкой о положительном результате, выявлено РНК SARS-CoV-2, в связи с чем ТФОМС НСО было известно о наличии заболевания COVID-19 у данного пациента.

В направлении от 28.10.2020 в отношении ФИО6 в графе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют.

В реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении ФИО6 в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствуют.

Фонд ссылается на то,что наличие положительного результата о выявленном РНК SARS-CoV-2 в предыдущих исследованиях данного пациента не может свидетельствовать о заболевании COVID-19, поскольку сведений об обращении за медицинской помощью в рамках инфекционного заболевания в отношении данного лица, не имеется. Согласно сведениям, имеющимся в направлении, а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, которые свидетельствуют об отсутствии информации об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания, данное диагностическое исследование проводилось в рамках предотвращения распространения инфекционного заболевания, относится к категории «Работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности», в связи с чем, оплате за счет средств ОМС не подлежит.

Суд полагает  обоснованным доводы заявителя   по 1 случаю  тестирования ФИО6, поскольку согласно сведениям в направлении на ПЦР-тестирование (забор биоматериала 14.10.2020, результат теста 15.10.2020) поставлен диагноз «ОРИ», указано наличие клинических признаков ОРИ, по результатам ПЦР-теста выявлено РНК SARS-CoV-2, то есть подтверждено наличие заболевания COVID-19. Тестирование оплачено за счет средств ОМС. После этого ФИО6 наблюдалась по месту жительства в ГБУЗ НСО «ГКП № 13»: направлена на тестирование (забор биоматериала 28.10.2020). Данное тестирование не  оплачено за счет средств ОМС, так как отнесено фондом к случаю тестирования медицинского работника, имеющего риск инфицирования при профессиональной деятельности.   В данном случае, у пациента    незадолго  до тестирования    (результат теста 15.10.2020)  указано наличие симптомов ОРИ, подтвержден диагноз COVID-19, пациент не является медицинским работником ГБУЗ НСО «ГКП №13», направившей на тестирование. Следовательно,  в данном  конкретном случае пациент       повторно    направлен был на тестирование   после    ранее  подтвержденного диагноза COVID-19 и    не относился  к спорной категории лиц «медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-19 на рабочих местах, но не имеющие симптомов инфекционного заболевания», а ГБУЗ НСО «ГКП №13» не являлась работодателем ФИО6  В спорном направлении от 28.10.2020 отсутствует отметка, что пациент тестируется как медицинский работник, место работы не указано.

Таким образом,  поскольку   ФИО6  была  с подтвержденным  диагнозом COVID-19 ,тестирование  оплачивалось  ранее фондом за счет ОМС  , повторное тестирование   также подлежит оплате за счет  ОМС по представленному   направлению  от 28.10.2021.  Дефект 5.3.1 применен СМО и фондом неправомерно.

По  4 случаям оказания медицинской помощи, в направлениях которых имеется информация о наличии инфекционного заболевания (симптомов инфекционного заболевания) (строки 83 - 87 таблицы приложения 2 к письменным дополнениям заявителя от 07.06.2022).

По пациенту ФИО7  фонд в своих пояснениях от 07.04.2023 указывает, что в разделе «диагноз» направления от 20.10.2020 сведения о наличии инфекционного заболевания либо его признаков отсутствуют, в разделе место работы указано медработник. В реестрах счетов на оплату от направившей медицинской организации сведения о пациенте отсутствуют, следовательно, по мнению фонда, тестирование проведено пациенту, относящемуся к спорной категории лиц «медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-19 на рабочих местах, но не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Суд     полагает доводы  фонда необоснованными, поскольку  в направлении в графе риска указано: «явления ОРВИ», то есть у пациента имеются клинические признаки инфекционного заболевания, являющиеся основанием для проведения ПЦР-диагностики на COVID-19. Кроме того, пациент по месту жительства прикреплен к ГБУЗ НСО «ГКП №13». Указание его места работы не означает, что тестирование выполнялось медицинскому работнику, имеющему риск инфицирования на рабочем месте.

На основании изложенного пациент не относится к спорной категории лиц «медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-19 на рабочих местах, но не имеющие симптомов инфекционного заболевания». Дефект 5.3.1 применен неправомерно.

По пациенту ФИО8 фонд   указывает, что   в разделе «диагноз» направления от 21.12.2020 сведения о наличии инфекционного заболевания либо его признаков отсутствуют. В реестрах счетов на оплату от направившей медицинской организации сведения о пациенте отсутствуют, следовательно, по мнению фонда  тестирование проведено пациенту, относящемуся к спорной категории лиц «контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Суд  полагает  доводы фонда необоснованными, поскольку в направлении от 21.12.2020 в графе группа риска выделено «явления ОРВИ», то есть у пациента имеются клинические признаки инфекционного заболевания, являющиеся основанием для проведения ПЦР-диагностики на COVID-19. На основании вышеизложенного пациент не относится к спорной категории лиц «контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания». Кроме того, в зависимости от течения заболевания случай лечения в ГБУЗ НСО «ДГКБ № 4 имени В. ФИО24» мог быть закрыт в январе 2021 года и подан на оплату в реестре счетов от 05.02.2021. Данные по поданным на оплату реестрам счетов за январь 2021 года не предоставлены.

Таким образом, дефект 5.3.1 применен СМО и фондом неправомерно.

По пациенту ФИО9 фонд указывает, что в разделе «диагноз» направления от 17.10.2020 указано «КВИ», «ОРИ», информация о наличии клинических признаков отсутствует. В реестрах счетов на оплату от направившей медицинской организации ГБУЗ НСО «НКЦРБ» сведения о пациенте отсутствуют, следовательно, по мнению Ответчика тестирование проведено пациенту, относящемуся к спорной категории лиц «контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Суд полагает обоснованными доводы заявителя в рассматриваемом случае, поскольку  фактически в связи с наличием у пациента диагноза «ОРИ» пациент не относится к спорной категории лиц «контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания». Имеет место дефект оформления медицинской и иной учетно-отчетной документации направившей медицинской организацией. Дефект 5.3.1 применен СМО и фондом необоснованно.

По пациенту ФИО10 имеются два направления от 14.11.2020, в одном из которых указаны симптомы инфекционного заболевания. Фонд в своих пояснениях от 07.04.2023 указывает, что в одном из направлений имеется информация о симптомах инфекционного заболевания: повышение температуры, кашель, снижение обоняния. В реестрах счетов на оплату от направившей медицинской организации сведения о пациенте отсутствуют, следовательно, тестирование проведено пациенту, относящемуся к спорной категории лиц «контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Суд находит  доводы фонда несостоятельными, поскольку тот факт ,что одно из направлений заполнено направившей медицинской организацией ГБУЗ НСО «НКЦРБ» правильно, а другое - с дефектами, не изменяет того факта, что пациент, фактически имел симптомы инфекционного заболевания, следовательно, его нельзя отнести к категории «контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Также   по всем перечисленным  4 случаям в направлениях на диагностику отсутствует  указание направившей медицинской организации на то, что данные пациенты тестировались как контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, либо медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-19 на рабочих местах, но не имеющие симптомов инфекционного заболевания.

Таким образом,    дефект 5.3.1 применен неправомерно.

По  4 случаям оказания медицинской помощи, по которым в направлениях за дату, предшествующую дате тестирования, признанного дефектным, имеется информация о наличии инфекционного заболевания (признаков заболевания) (строки 90 - 93 таблицы приложения 2 к дополнениям от 07.06.2022);

Фонд   в пояснениях от 07.04.2023 подтверждает, что по данным случаям имеются направления, выданные   ранее   даты  тестирования , предшествующие дате спорного ПЦР-тестирования  с указанием признаков инфекционного заболевания. При этом  указывает на то, что раз эти лица отсутствовали в реестрах счетов, поданных на оплату направившей медицинской организации, все тестирования выполнены категории лиц: контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Суд  полагает несостоятельной позицию фонда ,поскольку все 4 случая ПЦР-тестирования выполнены пациентам с ранее имеющимися признаками инфекционного заболевания, то есть не могут быть отнесены к категории бессимптомных контактных лиц.

Тот факт, что направившей медицинской организацией не направлен реестр на оплату медицинской помощи данным лицам не делает их здоровыми, не имеющими симптомов инфекционного заболевания. Наличие как минимум двух направлений на ПЦР-тестирование у  заявителя подтверждает то, что пациент не менее двух раз обращался за медицинской помощью в направившую его  медицинскую организацию.         Таким образом, Дефект 5.3.1 применен СМО и фондом неправомерно.

По 10 случаев оказания медицинской помощи, по которым в направлениях за дату, после даты тестирования, признанного дефектным, имеется информация о наличии инфекционного заболевания (признаков заболевания) (строки 94 - 103 таблицы приложения 2 к дополнениям заявителя от 07.06.2022);

Фонд в пояснениях от 07.04.2023 указывает,что  по данным случаям имеются направления за даты, после даты спорного ПЦР-тестирования с указанием признаков инфекционного заболевания. При этом также  указывает на то, что раз эти лица отсутствовали в реестрах счетов, поданных на оплату направившей медицинской организации, все тестирования выполнены категории лиц: контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Суд полагает обоснованными   доводы фонда, поскольку  в направлениях  признаки   заболевания не указаны,  последующие направления с признаками  инфекционного заболевания датированые    после даты  тестирования  в данном случае значение не имеют,  не свидетельствуют о наличии оснований   для  оплаты  за счет ОМС, направления   были  даны   лицам, не имеющим признаков  инфекции.

Так,  в направлении от 19.12.2020 в отношении ФИО11 в графе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют, в графе группа риска указано: «Контактные с больным COVID-19».

В другом направлении в отношении данного лица от 24.12.2020 в графе «Наличие клинических признаков, характерных для инфекции COVID-19» указано: «температура, кашель», в связи с чем, в ходе разбирательства по данному делу в отношении данного исследования ТФОМС НСО заявлено о том, что данное диагностическое исследование подлежит оплате за счет средств ОМС.

При этом, в реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении указанного лица в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствуют).Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в спорном направлении (от 24.12.2020), которое не содержит информации о наличии клинических признаков, характерных инфекционному заболеванию, а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование отнесено к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», в связи с чем, оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В  направлении от 18.09.2020 в отношении ФИО12 в графе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют, в графе группа риска указано: «Контактные с больным COVID-19».

В другом направлении в отношении данного лица от 25.09.2020 в графе «Наличие клинических признаков, характерных для инфекции COVID-19» указано: «температура, кашель», в связи с чем, в ходе разбирательства по данному делу в отношении данного исследования ТФОМС НСО заявлено о том, что данное диагностическое исследование подлежит оплате за счет средств ОМС.

При этом, в реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении указанного лица в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствуют (стр. 2 Приложения №5 к пояснениям).

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в спорном направлении (от 18.09.2020), которое не содержит информации о наличии клинических признаков, характерных инфекционному заболеванию, а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование отнесено к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», в связи с чем, оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В направлении от 09.10.2020 в отношении ФИО13 в графе

«диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков

отсутствуют, в графе группа риска указано: «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19».

В другом направлении в отношении данного лица от 12.10.2020 в графе «Наличие клинических признаков, характерных для инфекции COVID-19» указано: «температура, кашель, снижение обоняния», в связи с чем, в ходе разбирательства по данному делу в отношении  данного  исследования  ТФОМС  НСО  заявлено  о  том,  что  данное диагностическое исследование подлежит оплате за счет средств ОМС.

При этом, в реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении указанного лица в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствуют .

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в спорном направлении (от 09.10.2020), которое не содержит информации о наличии клинических признаков, характерных инфекционному заболеванию, а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование отнесено к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», в связи с чем, оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В направлении от 02.07.2020 в отношении ФИО14 в графе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют, в графе группа риска указано: «Контактные с больным COVID-19».

В другом направлении в отношении данного лица от 06.07.2020 в графе «диагноз» ^    указано: «реконвалесцент», в связи с чем, в ходе разбирательства по данному делу в отношении  данного  исследования  ТФОМС   НСО  заявлено   о  том,   что  данное диагностическое исследование подлежит оплате за счет средств ОМС.

При этом, в реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении указанного лица в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствуют.

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в спорном направлении (от 02.07.2020), которое не содержит информации о наличии клинических признаков, характерных инфекционному заболеванию, а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование отнесено к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также  лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», в связи с чем, оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В направлении от 16.10.2020 в отношении ФИО15 в графе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют, в графе группа риска указано: «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19».

В другом направление в отношении данного лица от 21.10.2020 в графе «Наличие клинических признаков, характерных для инфекции COVID-19» указано: «температура, кашель, снижение обоняния», в связи с чем, в ходе разбирательства по данному делу в отношении данного исследования ТФОМС НСО заявлено о том, что данное диагностическое исследование подлежит оплате за счет средств ОМС .

При этом, в реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении указанного лица в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного        заболевания - отсутствуют.

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в спорном направлении (от 16.10.2020), которое не содержит информации о наличии клинических признаков,

характерных инфекционному заболеванию и отнесено к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В направлении от 10.07.2020 в отношении ФИО16 в графе

«диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков

отсутствуют, в графе группа риска указано: «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19».

В другом направлении  в отношении данного лица от 15.07.2020 в графе «Наличие клинических признаков, характерных для инфекции COVID-19» указано: «температура, кашель, снижение обоняния», в связи с чем, в ходе разбирательства по данному делу в отношении данного исследования ТФОМС НСО заявлено о том, что данное диагностическое исследование подлежит оплате за счет средств ОМС.

При этом, в реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении указанного лица в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствуют.

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в спорном направлении (от 10.07.2020), которое не содержит информации о наличии клинических признаков, характерных инфекционному заболеванию и отнесено к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В направлении от 02.07.2020 в отношении ФИО17 в графе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют, в графе группа риска указано: «Контактные с больным COVID-19».

В другом направлении  в отношении данного лица от 09.07.2020 в графе «Наличие клинических признаков, характерных для инфекции COVID-19» указано: «температура, кашель, снижение обоняния», в связи с чем, в ходе разбирательства по данному делу в отношении данного исследования ТФОМС НСО заявлено о том, что данное диагностическое исследование подлежит оплате за счет средств ОМС

При этом, в реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении указанного лица в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствуют (стр. 7 Приложения .№5 к пояснениям).

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в спорном направлении (от 02.07.2020), которое не содержит информации о наличии клинических признаков, характерных инфекционному заболеванию и отнесено к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В  направлении от 17.10.2020 в отношении ФИО18 в разделе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков ~       отсутствуют, в графе группа риска указано: «Контактные с больным COVID-19».

В направлении  в отношении ФИО18  от 19.10.2020 ,  которое представлено заявителем и не исследовалось в рамках МЭЭ, в графе «Диагноз» указано: «COVID+», при этом, в реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении указанного лица в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания – отсутствуют.

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в спорном направлении (от 17.10.2020), которое не содержит информации о наличии клинических признаков, характерных инфекционному заболеванию и отнесено к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В спорных двух направлениях от 17.11.2020 с интервалом забора 3 часа в в отношении одного и того же лица - ФИО19 в графе «диагноз» сведения о наличии инфекционного заболевания, либо его признаков отсутствуют, в графе группа риска указано: «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19».

В другом направлении (не спорном)  в отношении Петропавловского Е.Ю  от 21.11.2020 в графе «Наличие клинических признаков, характерных для инфекции COVID-19» указано: «температура, кашель, снижение обоняния», в связи с чем, в ходе разбирательства по данному делу в отношении данного исследования ТФОМС НСО заявлено о том, что данное диагностическое исследование подлежит оплате за счет средств ОМС.

При этом, в реестрах счетов, поданных на оплату за оказание медицинской помощи в отношении указанного лица в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствуют).

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в 2 спорных направлениях (от 17.11.2020), которые не содержат информации о наличии клинических признаков, характерных инфекционному заболеванию и отнесено к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», а также сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование оплате за счет средств ОМС не подлежит.

Дефект 5.3.1 применен СМО и  фондом  по 10 указанным случаям тестирования правомерно.

Относительно  3 случая тестирования беременных женщин (строки 218 - 220 таблицы приложения 2 к дополнениям заявителя от 07.06.2022).

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается за счет средств ОМС в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, оказанной беременным женщинам осуществляется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 № 1233 «О Порядке финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни», приказа Минздрава России от 16.07.2014 № 370н «Об утверждении порядка и условий оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни», а основании талонов родового сертификата, сформированных медицинскими организациями. В частности, талон №1 родового сертификата формируется женской консультацией, осуществляющей наблюдение женщины в период беременности, при явке к врачу на очередной осмотр женщины со сроком беременности 30 недель (при многоплодной беременности - 28 недель беременности) и более.

Медицинская помощь беременным должна оказываться в соответствии с действующими стандартами и клиническими рекомендациями, в том числе медицинская помощь беременным женщинам должна оказываться в соответствии с Методическими рекомендациями «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19», утвержденными Минздравом России.

Данные рекомендации предусматривают обязательное лабораторное исследование на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений.

Учитывая установленные сроки направления на госпитализацию для родов,  пациентки ФИО20 (строка 218, в направлении указан срок беременности 38-39 недель) и ФИО21 (строка 220, в направлении указан срок беременности 37 недель) были направлены на ПЦР-тестирование на COVID-19 как беременные, имеющие контакт с лицами с подтвержденным COVID-19, а также для направления на госпитализацию в роддом (в том числе в связи с необходимостью госпитализации в ковидный роддом в случае лабораторного подтверждения COVID-19).

Результат ПЦР-теста ФИО21 получен 08.07.2020. СМО предоставлены данные о приеме гинеколога 29.07.2020, нахождении в период с 31.07.2020 по 05.08.2020 ФИО21 в стационаре, самопроизвольных родах.

Результат ПЦР-теста ФИО22 получен 22.10.2020. Имеется информация о диагнозе «Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации» (от 05.11.2020), другие плацентарные нарушения (20.11.2020 - 04.12.2020).

Результат ПЦР-теста ФИО20 получен 15.06.2020. Учитывая срок в 38-39 недель  направление на ПЦР-тестирование было выдано с целью госпитализации для родов.  СМО предоставлена информация по пациенту только в период действиям временного полиса ОМС, действующего на территории Новосибирской области.

Таким образом, суд полагает обоснованными доводы заявителя о  том,что тестирование  беременных, имеющих контакт с лицами с подтвержденным COVID-19, а также для направления на госпитализацию в роддом (в том числе в связи с необходимостью госпитализации в ковидный роддом в случае лабораторного подтверждения COVID-19) подлежит оплате за счет ОМС, дефект  применен необоснованно. Доводы   фонда  о  том ,что  указанные 3 беременные  тестировались  только как лица, контактные  с больным COVID-19 несостоятельны.

По  1 направлению с нечетко читаемым диагнозом (строка 233 таблицы приложения 2 к дополнениям заявителя от 07.06.2022).

В направлении пациента ФИО23 подчеркнуто пневмония, однако, само слово пропечатано нечетко. Учитывая то, что перед нечетко пропечатанным словом указано  слово «внебольничная» других вариантов кроме как «пневмония» быть не может. То, что данное слово подчеркнуто, видно четко. Кроме того, на направлении стоит маркировка «черная» (отмечено черным маркером рядом со штрих - кодом образца) подтверждает наличие у пациента симптомов инфекционного заболевания.

Учитывая положения ст. 200 АПК РФ ,суд  полагает  обоснованным доводы  заявителя о   том, что фондом  не доказано отсутствие у пациента симптомов инфекционного заболевания. Тот факт, что направившей медицинской организацией не направлен реестр на оплату медицинской помощи данным лицам не пациента здоровым, не имеющим симптомов инфекционного заболевания.        Таким образом, в указанном случае дефект 5.3.1 применен  неправомерно.

По   20 случаям ПЦР тестирования, по направлениям   ГБУЗ НСО «ДГКБ № 4 имени В. ФИО24».

Фактически ГБУЗ НСО «ДГКБ №4 имени В. ФИО24» предоставлены копии медицинских карт пациентов, подтверждающие наличие у  пациентов признаков инфекционных заболеваний. Следовательно, вопреки доводам фонда,  тестированных   пациентов детской больницы   нельзя отнести к категории лиц: «контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Кроме того, 11 из 20 указанных случаев датированы декабрем (из низ 2 случая - 21.12.2020, 2 случая - 25.12.2020), поэтому могли не войти в реестры счетов ГБУЗ НСО «ДГКБ №4 имени В. ФИО24» за декабрь 2020 года, а счет за январь 2021 года подается на оплату до 05.02.2021. фондом данные по счетам от 05.02.2021 не предоставлены.

На основании изложенного в вышеуказанных 20 случаях дефект 5.3.1 применен неправомерно.

Таким образом ,помимо  159 случаев, признанных фондом  в ходе судебного разбирательства,  судом   установлено  33 случая неправомерного  применения   дефекта  , всего   неправомерно  применен дефект к  192 случаям, в связи с чем  заключение и решение подлежит признанию незаконным в указанной части..

По  127 случаев ПЦР-тестирования по которым в направлениях указано «отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19 (далее - ОЭА), КВИ-контроль, маркировка «желтая» либо «черная» (строки 104 - 217 таблицы приложения 2 к дополнениям заявителя  от 07.06.2022) суд  полагает необоснованным   доводы заявителя об отнесении указанных случаев к оплате  за счет ОМС.

Заявитель ссылается на то, что приказами Минздрава НСО № 1238 от 28.05.2020, № 3022 от 27.11.2020 определена маркировка направлений на ПЦР-тестирования в зависимости от приоритетности тестирования и категорий тестируемых лиц, в том числе:

-           с 28.05.2020 маркировка «черная» приоритет I уровня, категории лиц:

(1)       лица, контактировавшие с больным COVID-19, при появлении симптомов не исключающих COVID-19, в ходе медицинского наблюдения и при отсутствии клинических проявлений на 8-10 календарный день медицинского наблюдения со дня контакта с больным COVID-19;

(2)       лица при появлении респираторных симптомов, находящиеся в закрытых коллективах по длительному уходу (интернаты, пансионаты для пожилых и другие учреждения);

(3)       лица, прибывшие на территорию РФ с наличием симптомов инфекционного заболевания (или при появлении симптомов в течение периода медицинского наблюдения).

-           с 28.05.2020 маркировка «желтая»: приоритет II уровня, категории лиц:

(1)       лица, старше 65 лет, обратившиеся за медицинской помощью с симптомами респираторного заболевания;

(2)       обследование в динамике пациентов с подтвержденным COVID-19;

(3)       медицинские работники, имеющие риск инфицирования при профессиональное деятельности;

-           с 12.08.2020 маркировка «черная»: приоритет I уровня, категории лиц:

(1)       лица, контактировавшие с больным COVID-19, при появлении симптомов не исключающих COVID-19, в ходе медицинского наблюдения и при отсутствии клинических проявлений на 8-10 календарный день медицинского наблюдения со дня контакта с больным COVID-19;

(2)       лица при появлении респираторных симптомов, находящиеся в закрытых коллективах по длительному уходу (интернаты, пансионаты для пожилых и другие учреждения);

-           с 12.08.2020 маркировка «желтая»: без изменений;

-           с 27.11.2020 маркировка «черная»: приоритет I уровня, категории лиц:

(1)       лица, контактировавшие с больным COVID-19, при появлении симптомов не исключающих COVID-19;

(2)       лица при появлении респираторных симптомов, находящиеся в закрытых коллективах по длительному уходу (интернаты, пансионаты для пожилых и другие учреждения);

(3) лица, прибывшие на территорию РФ с наличием симптомов инфекционного заболевания (или при появлении симптомов в течение периода медицинского наблюдения);

-           с 27.11.2020 маркировка «желтая»: приоритет II уровня, категории лиц (без изменений).

Ответчиком не учитывалась информация о маркировке направлений. При этом из 127 направлений на ПЦР-тестирование, содержащих информацию о наличии ОЭА: 3 направления имеют маркировку «черная»: ФИО25 - строка 159, дата теста 05.08.2020, не является медицинским работником направившей медицинской организации ГБУЗ НСО «НКЦРБ»; ФИО26 - строка 178, дата теста 11.11.2020, не является медицинским работником направившей медицинской организации ГБУЗ НСО «НКЦРБ»; ФИО27 - строка 185, дата теста 18.11.2020, не является медицинским работником направившей медицинской организации ГБУЗ НСО «НКЦРБ».

-           3 направления имеют маркировку «желтая» и на тестирование направлены медицинские работники ГБУЗ НСО «НКЦРБ». В отношении данных работников возможно установление основания тестирования - тестирование медицинских работников, имеющих риск инфицирования при профессиональной деятельности. Однако, это можно подтвердить только на основании медицинской карты пациента. Во всех 3 направлениях указано КВИ-контроль, поэтому полагаем, что проводилось обследование в динамике пациентов с подтвержденным

COVID-19: ФИО28 - строка 105, дата теста 27.11.2020, медицинский работник ГБУЗ НСО «НКЦРБ»; ФИО29 - строка 106, дата теста 27.11.2020, медицинский работник акушерского отделения (название медицинского учреждения не указано, возможно ГБУЗ НСО «НКЦРБ»); ФИО30 - строка 136, дата теста 15.12.2020; медицинский работник ГБУЗ НСО «НКЦРБ»;

-           121 направление имеет маркировку «желтая» и на тестирование направлены пациенты, в том числе медицинские работники иных медицинских организаций для которых ГБУЗ НСО «НКЦРБ» не является работодателем.

Исходя из оснований присвоения маркировки «желтая» данные все 121 спорные ПЦР-тестирования  по мнению заявителя  относятся к категориям обследования лиц с ранее подтвержденным COVID-19 в динамике либо лицам, старше 65 лет, обратившимся за медицинской помощью с симптомами респираторного заболевания.

У лиц, которым проводится ПЦР-тестирование после ранее перенесенного COVID-19 симптомы инфекционного заболевания отсутствуют. Отсутствие информации о диагнозе является нарушением оформления медицинской документации направившей медицинской организацией.

Как указывает фонд, пациенты, которым проводились  127 спорных тестирований, относятся к категориям: контактные лица с пациентом с установленным диагнозом COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания; медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-19 на рабочих местах, но не имеющие симптомов инфекционного заболевания.

Суд находит обоснованными доводы фонда о том, что  в данном случае страховой организацией и фондом  дефект  указан обоснованно, претензия неправомерна,  тестирования  не подлежат оплате за счет ОМС.

Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)", утв. Минздравом РФ предусматривают мероприятия по профилактике коронавирусной инфекции, в число которых входят: специфическая профилактика COVID-19 и неспецифическая профилактика COVID-19 (раздел 7).

Специфическая профилактика COVID-19 предполагает вакцинацию населения.

Неспецифическая профилактика COVID-19 представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больного человека), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком) (пункт 7.1 раздела 7).

Мероприятия в отношении потенциального источника инфекции:

-           Ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с бессимптомными формами;

-           Изоляция больных и лиц с подозрением на заболевание.

Согласно  Временным методическим рекомендациям при наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования, включающий сбор анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно.

Таким образом, к отягощенному эпиданамнезу по COVID-19 относится:

-           посещение пациентом за 14 дней до первых симптомов эпидемически неблагополучных по COVID-19 стран и регионов,

-           наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находившимися под наблюдением в связи с подозрением на COVID-19- инфекцию,

-           наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19- инфекции.

Пунктом 7 приказа Минздрава Новосибирской области от 31.07.2020 № 1861 «Об утверждении схемы маршрутизации пациентов с подозрением и подтвержденным COVID-2019» (далее - Приказ Минздрава НСО №1861) установлено - руководителям государственных медицинских организаций Новосибирской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь организовать медицинское наблюдение за:

-           пациентами с бессимптомным или легким течением COVID-19-инфекции, не госпитализированными в медицинские организации, в связи с письменным отказом пациента от госпитализации;

-           лицами без респираторных проявлений с отягощенным эпидемическим анамнезом по COVID-2019 (прибывшие на территорию Новосибирской области из эпидемиологически неблагополучных территорий по COVID-19, близкий контакт с подтвержденным случаем по COVID-19).

Из положений Временных методических рекомендаций, Приказа Минздрава НСО №1861, а также представленным направлениям с отметкой: «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-2019» следует, что данные диагностические исследования проводились лицам, которые прибыли на территорию Новосибирской области из неблагоприятных территорий с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по COVID-2019, и лицам, не имеющим признаков инфекционного заболевания, контактным с больными COVID-2019, которые находились под медицинским наблюдением - на карантине или самоизоляции.

Таким образом, направления, в которых в разделе «Группа риска» отмечено: «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19» относятся к спорной категории «Контактные лица с больными COVID-2019, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Кроме того, указание в направлениях на «КВИ-контроль» не может означать наличие диагноза «Новая коронавирусная инфекция COVID-2019», аббревиатура «КВИ-контроль» не относится к общепринятым сокращениям диагнозов, согласно Временным методическим рекомендациям и может означать контроль проведения необходимых мероприятий при случае, подозрительном на COVID-19.

Так, согласно инструкции для медицинских работников медицинских организаций по осуществлению наблюдения за лицами, находящимися на карантине или в режиме самоизоляции в домашних условиях, (Письмо Минздрава России от 19.03.2020 № 30-4/И/1-3243) задачами наблюдения за изолируемыми лицами являются:

-           своевременное выявление признаков развития заболевания;

-           контроль выполнения карантинных мероприятий изолируемым лицом. К изолируемым лицам относятся:

-           лица, вернувшиеся в течение последних 14 дней из стран (территорий), где зарегистрированы случаи СОVID-19;

-           лица, у которых имелся контакт с больными COVID-19;

-           прочие лица, в отношение которых имеется предписание санитарного врача о карантине.

Во время проведения наблюдения медицинский работник, осуществляющий наблюдение:

-           дважды в день (утром и вечером) контактирует с изолируемым лицом (родителями, законными представителями, если это ребенок) по телефону;

-           организует забор биоматериала (мазок из зева и носа) в 1, 3 и 10 день нахождения на карантине или в режиме самоизоляции с последующим контролем результатов мазка (согласно временным методическим рекомендациям Роспотребнадзора).

Таким образом, спорные исследования, в направлениях которых отмечено «КВИ-контроль», в разделе «группа риска» указано «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-2019» проводились лицам, которые относились к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания».

Забор мазка данной категории лиц проводился не в рамках заболевания, а в целях предотвращения распространения инфекционного заболевания COVID-2019, в связи с чем, доводы заявителя о том, что отметка в направлении «Отягощенный эпидемиологический анамнез COVID-2019» и «КВИ-контроль» свидетельствует о наличие диагноза COVID-2019, является не состоятельным.

Согласно реестров счетов, сведения о том, что пациенты проходили лечение по случаю инфекционного заболевания - отсутствуют.

Согласно сведениям, имеющимся в спорных направлениях ,они  не содержат информацию о наличии клинических признаков, характерных инфекционному заболеванию отнесены к категории «Контактные лица с больными COVID-2019, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывшие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания», а также согласно сведениям об оплате медицинской помощи, согласно реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату, данное диагностическое исследование оплате за счет средств ОМС не подлежит.

В реестрах счетов, поданных медицинскими организациями на оплату в отношении указанного лица, данных об обращении за медицинской помощью по поводу болезни отсутствуют.

При этом, как указано выше, в соответствии с Временными методическими рекомендациями срок выполнения исследования на выявление РНК SARS-CoV-2 методом амплификации нуклеиновых кислот в лабораториях медицинских организаций не должен превышать 48 часов с момента получения биологического материала.

Передача образцов диагностических материалов от пациентов с подозрением на COVID-19 проводится с предоставлением направлений и оформлением Акта приема-передачи.  На этапе приема, сортировки и регистрации биоматериала лаборатория должна проводить выбраковку образцов, для которых информация в направлении не совпадает с данными на этикетке или в Акте передачи, нарушены сроки и правила транспортировки. Лаборатория обязана сообщить в медицинское учреждение/отделение или направившему образцы врачу о выбраковке образцов и ее причине.

Довод заявителя о том, что, поскольку в направлениях указано «первый контроль ковид, контрольный мазок, КВИ-контроль» является основанием полагать, что данные пациентам проводилось исследование в рамках заболевания COVID-19, является не состоятельным, поскольку, как видно из медицинской документации, в направлениях на исследование в разделе «диагноз» на наличие диагноза COVID-19 - не указано. В реестрах счетов также нет сведений об обращении указанных лиц за медицинской помощью по поводу инфекционного заболевания в период проведения исследования.

В связи с этим, 127 ПЦР-исследования данным пациентам проводились  не в рамках законченного  случая лечения, а в рамках медицинского наблюдения ,профилактики  коронавирусной инфекции, как лицам, имеющим контакт с больным COVID-19, либо прибывшим из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, в целях предотвращения распространения инфекционного заболевания COVID-2019.

По остальным случаям    суд также  находит обоснованным заключение и решение  фонда , заявитель  конкретных доводов о незаконности  выводов по конкретным случаям   не привел.  Положения статьи 200 АПК РФ, возлагающие на  фонд обязанность доказать обстоятельства, послужившие основанием для принятия оспариваемых решений, не освобождают Общество от предусмотренной статьей 65 АПК РФ обязанности, в свою очередь, доказать обстоятельства, на которые оно ссылается в обоснование своих требований и возражений.

Довод заявителя о том, что страховой организацией ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» допущены нарушения порядка проведения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) , в случае отсутствия после проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК) каких-либо нарушений, согласно целям и задачам МЭК и МЭЭ выявление нарушений, связанных с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС, должно осуществляться в рамках МЭК, а не МЭЭ.

Согласно пункту 13 действующего в проверяемый период Порядка контроля, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее-Порядок контроля)  результаты МЭК могут являться основанием для организации и проведения повторной МЭЭ территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Кроме того, заявитель, приводя доводы по допущению нарушения порядка проведения МЭЭ, указывает на нарушение пунктов 17, 18 Порядка контроля, при этом ссылается на письмо ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», в котором указано, что данной страховой медицинской организацией проводилась целевая тематическая МЭЭ. Как указывает  ТФОМС,  страховой медицинской организацией в указанном письме, была допущена описка при указании на вид медико-экономической экспертизы, так как в отношении ООО «МБС-Технология» проводилась плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, о чем в актах ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» это также указано, и в связи с чем, довод о нарушении пунктов 17, 18 Порядка контроля является не обоснованным, так как данные пункты регулируют проведение не плановой тематической МЭЭ, а целевой МЭЭ.

Согласно пункту 16 Порядка контроля МЭЭ осуществляется в виде:

целевой медико-экономической экспертизы;

плановой медико-экономической экспертизы.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, отобранным:

методом случайной выборки;

по тематически однородной совокупности случаев (далее - плановая тематическая медико-экономическая экспертиза).

В соответствии с пунктом 21 Порядка контроля плановая тематическая МЭЭ проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

Страховой компанией ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» выборка случаев диагностики, подлежащих проведению МЭЭ , была сформирована с учетом отсутствия в базе страховой медицинской организации законченных случаев лечения в медицинских организациях Новосибирской области у тестируемых пациентов.

В проверяемый период, в целях установления обоснованности предъявленных ООО «МБС-Технология» на оплату счетов за оказанные в 2020 году диагностические услуги страховыми медицинским организациями проводились плановые тематические МЭЭ по поручению ТФОМС НСО согласно  письма ТФОМС НСО от 19.01.2021 № 240-11.

Таким образом, доводы  заявителя о нарушении при проведении в отношении ООО «МБС-Технология» пунктов 17, 18 Порядка контроля является не обоснованным.

Также ООО «МБС-Технология» приводит доводы о нарушении ТФОМС НСО Порядка контроля, а именно:

-     нарушение фондом срока направления результатов реэкспертизы, (не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки);

-       не привлечение медицинской организации к рассмотрению протокола разногласий до вынесения итогового решения;

-   не предоставление в судебное заседание плана деятельности на 2021 год, содержащего информацию о проведении МЭЭ в отношении заявителя;

-   не направление письменного уведомления о проведении реэкспертизы.

 Общие положения об организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлены главой 9 Закона об ОМС (ред. 24.02.2021).

Оспариваемые Заключение №720 и Решение №50-пр были вынесены в рамках осуществления полномочий,  установленных статьей 40 Закона об ОМС, в силу которых территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Указанный контроль в форме повторной МЭЭ осуществлялся в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок №231н).

Из содержания положения Порядка №231н следует, что контрольные мероприятия в рамках обжалования медицинской организации заключения страховой медицинской организации по результатам контроля проводятся в рамках главы X Порядка №231н.

В данном  случае основанием для проведения фондом контрольных мероприятий послужила претензия  медицинской организации к результатам осуществленной страховой медицинской организацией МЭЭ, поступившая и рассмотренная ТФОМС НСО в соответствии Законом об ОМС Порядком №231н.

 Заявитель сам  направил претензию в фонд, не согласившись с выводами страховой организации , в связи с чем    рассматривать претензию  как обращение  в рамках Федерального закона «О порядке рассмотрения граждан Российской Федерации» № 59-ФЗ       у фонда не имелось,   из претензии    не следовало ,что  она направлена в рамках Закона  №59-ФЗ ,  положения вышеназванного закона на правоотношения между заявителем и фондом не распространяются. 

 В соответствии со статьей 42 Закона об ОМС, пунктами 82-84 главы X Порядка №231н, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83 Порядка №231н).

Согласно части 5 статьи 42 Закона об ОМС, пункту 85 Порядка №231н при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из буквального толкования содержания указанных норм, следует, что в случае  несогласия с результатами реэкспертизы медицинская организация вправе обжаловать ее итоги через суд путем предъявления требований непосредственно к территориальному фонду, принявшему соответствующее решение.

Таким образом, предусмотренное данными нормами правовое регулирование обжалования заключения результатов повторных реэкспертиз предполагает судебный порядок и не создает препятствий для медицинской организации в судебной защите своего права на оплату оказанных ею медицинских услуг, путем обжалования соответствующих   решений  фонда в случае несогласия с результатами повторных экспертиз.

Направление протокола разногласий на результаты реэкспертизы и рассмотрение акта с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации статьей 42 Закона об ОМС, разделом X Порядка №231н, не предусмотрено.

Вместе с тем, ООО «МБС-Технология», заявляя о лишении его возможностипредставить протокол разногласий на заключение реэкспертизы, указывает о том, что  протокол разногласий им был направлен в ТФОМС НСО 21.07.2021.                                               

Данный протокол разногласий был рассмотрен ТФОМС НСО и   направлен в адрес заявителя. 

Сроки проведения повторной экспертизы и ее оформления Фондом соблюдены. Права заявителя не нарушены,  указываемые заявителем нарушения   не являются основанием для отмены оспариваемых решения и заключения Фонда. Законодательством об обязательном медицинском страховании такие последствия (безусловная отмена решений и заключений) не предусмотрены.

Общество реализовало свое право на защиту своих прав и законных интересов путем обращения с настоящим заявлением в арбитражный суд. 

Заявитель также указывает на то, что Порядок контроля предписывает фонду направить в медицинскую организацию письменное уведомление о проведении реэкспертизы.

Согласно пункту 50 Порядка №231-н территориальный фонд до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее сведения об основании проведения реэкспертизы, тему реэкспертизы, сроки проведения реэкспертизы, перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы

В данном случае реэкспертиза проводилась по претензии ООО «МБС-Технология»  как медицинской организации, в связи с чем, обстоятельства и основания проведения реэкспертизы заявителю были известны, и необходимые документы для проведения реэкспертизы медицинской организацией направлены вместе с претензией, в связи с чем, необходимость направления уведомления фондом в медицинскую организацию отсутствовала.

В настоящем случае  21.06.2021  претензия от ООО «МБС-Технология» поступила в ТФОМС НСО. 

15.07.2021 направлен запрос в страховую медицинскую организацию о предоставлении материалов проверки; 03.08.2021  оформлено заключение о результатах  повторной МЭЭ №720;  17.08.2021 ТФОМС НСО по результатам реэкспертизы принято Решение №50-пр; 10.09.2021 акт повторной МЭЭ направлен в медицинскую организацию.

Таким образом, срок (не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки - с 17.08.2021 по 10.09.2021), а также общий срок от даты получения документации (сорок рабочих дней с 15.07.2021 по 10.09.2021) ТФОМС НСО соблюден.

ООО «МБС-Технология» приводит доводы о том, что   ТФОМС НСО и страховой медицинской организацией не представлен план деятельности страховой медицинской организации в части организации и проведения контроля предусмотренный Порядком контроля.

В соответствии с пунктом 70 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок №36), действующего в проверяемый период, территориальный фонд осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

Пункт 70 Порядка №36 предусматривает взаимодействие субъектов контроля, при этом, данной нормой не установлена обязанность страховой медицинской организацией представлять медицинским организациям план своей деятельности в части организации и проведения контроля.

        В рассматриваемом случае имела место плановая тематическая МЭЭ.

        Согласно пункту 16 Порядка №36 МЭЭ осуществляется в виде:

1)  целевой медико-экономической экспертизы;

2)  плановой медико-экономической экспертизы.

В проверяемый период, в целях установления обоснованности предъявленных ООО «МБС-Технология» на оплату счетов за оказанные в 2020 году диагностические услуги страховой медицинской организацией ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» проводилась плановая тематическая медико-экономическая экспертиза по поручению ТФОМС НСО. В связи с этим в планы деятельности страховой медицинской организации в части проведения контроля медицинских организаций в 2021 году данная МЭЭ, не входила.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, отобранным:  методом случайной выборки;          по тематически однородной совокупности случаев (далее - плановаятематическая медико-экономическая экспертиза).

В соответствии с пунктом 21 Порядка №36 плановая тематическая МЭЭ проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

В данном случае наименование «плановая тематическая МЭЭ» не является основанием для включения ее в план проведения контрольных мероприятий страховое медицинской организации, а подразумевает тот факт, что данная МЭЭ относится к определенному виду медико-экономических экспертиз.

В связи с этим, нарушения пункта 70 Порядка №36, выразившегося в отсутствии плана деятельности страховой медицинской организации не имеется.

Таким образом, доводы ООО «МБС-технология» о том, что ТФОМС НСО нарушен Порядок контроля, является несостоятельным.  Указываемые заявителем нарушения  не являются существенными нарушениями процедуры принятия оспариваемых акта и решения , которые   нарушили права заявителя и влекут    признание  итогов проверки незаконными. Общество не лишено  представить документы, возражения и объяснения, и как это могло повлиять на вынесение решения фондом. Позиция общества изложена в претензии, и учтена фондом.

Нарушений процедуры рассмотрения претензии заявителя, влекущих безусловное основание для отмены оспариваемых актов, судом не установлено.

Обжалуемые заключение и решение  приняты ТФОМС НСО в соответствии с Законом об ОМС, действующим в проверяемый период Порядком №36, и действующим в период проверки Порядком №231.

 Заявителем приведены доводы о том, что фондом не проводился анализ сведений, указанных в направлениях на диагностику фактическому состоянию здоровья пациентов; не проводился анализ отсутствия или наличия дефектов при оформлении направлений третьими лицами - направившими медицинскими организациями; не представлены документы, подтверждающие отсутствие у пациентов, которым сделаны спорные тестирования заболеваний (симптомов заболеваний) по данным медицинских карт таких пациентов.

Как было указано ранее, в проверяемый период, для установления обоснованности предъявленных ООО «МБС-Технология» на оплату счетов за оказанные в 2020 году диагностические услуги, по поручению ТФОМС НСО страховой медицинской организацией проводилась тематическая медико-экономическая экспертиза.

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона об ОМС - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.                                                                            

В соответствии с частью 5 статьи 40 Закона об ОМС МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Согласно подпункту 1 пункта 94 Порядка №231н задачей специалиста-эксперта, является контроль соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации медицинской организации.

Из содержания указанных норм права в ходе контрольных мероприятий при проведении МЭЭ исследование состояния здоровья пациентов при проведении МЭЭ не проводится.

При проведении МЭЭ и в последствии реэкспертизы, экспертами страховой медицинской организации и ТФОМС НСО были исследованы:

- предъявленные реестры счетов на оплату медицинских услуг,                             

- записи в первичной документации (направлениях на исследование COVID-19), представленной заявителем на экспертизу.

В ходе проведения экспертных мероприятий было установлено отсутствие поданных медицинскими организациями г.Новосибирска и Новосибирской области реестров счетов на оплату медицинской помощи застрахованных лиц, в отношении которых заявителем проводились диагностические исследования на COVID-19. 

То есть, на дату проведения диагностического исследования, указанную в первичной медицинской документации (направления на исследование COVID-19), счета на оплату за медицинскую помощь по случаю лечения пациентов, в отношении которых проводилось диагностическое исследование медицинскими организациями - не подавались. 

При этом, в направлениях на исследование COVID-19, представленных медицинской организацией на реэкспертизу, сведения о наличии инфекционного заболевания (признаков заболевания) отсутствовали, однако счета за данные исследования ООО «МБС-Технология» были поданы на оплату за счет средств ОМС.

Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что представленные на экспертизу исследования проводились не в рамках страхового случая, следовательно, действия ООО «МБС-Технология» образуют нарушение  п. 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Указанное нарушение относится к группе нарушений, изложенных в разделе 5 Приложения 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования от 28.01.2020. Данный раздел включает в себя нарушения при оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов и не включает в себя нарушения при оказании медицинской помощи.

Выявленное нарушение могло быть обнаружено только в ходе МЭЭ и не предполагает исследование фактического состояния здоровья застрахованных лиц.

При проведении МЭЭ и повторной МЭЭ устанавливалось и должно было устанавливаться соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации.

Доводы заявителя о том, что ТФОМС НСО не представлены документы, подтверждающие отсутствие у пациентов, которым проведены спорные тестирования, заболеваний (симптомов заболеваний) по данным медицинских карт таких пациентов.

Согласно приказу ТФОМС НСО «О проведении повторной МЭЭ» от 13.07.2021 № 167 (далее - Приказ ТФОМС НСО «О проведении повторной МЭЭ») реэкспертиза ТФОМС НСО проводилась в отношении в ООО «МБС-Технология».

Согласно подпункту 2 пункта 51 Порядку №231-н на реэкспертизу территориальному фонду предоставляется медицинская, учетно-отчетная и прочая документация той организации, в отношении которой проводятся контрольные мероприятия. Медицинской документацией ООО «МБС-Технология», которая подлежала исследованию в ходе реэкспертизы, являются направления на исследование COVID-19.

Таким образом, довод заявителя о том, что в ходе реэкспертизы ТФОМС НСО не проводился анализ сведений о состоянии здоровья застрахованных лиц по данным медицинских карт пациентов, является не состоятельным.

Заявитель приводит довод о том, что непредъявление медицинской организацией, выдавшей направление на тестирование к оплате счетов по законченным случаям лечения свидетельствует о недостатках в документальном оформлении и не может являться основанием отказа в оплате услуг по ПЦР-тестированию,  ТФОМС НСО не проводилась экспертиза на наличие дефектов заполнения направившими медицинскими организациями медицинской документации.

В данном случае как указано ранее, согласно Приказу ТФОМС НСО «О проведении повторной МЭЭ» реэкспертиза проводилась в отношении ООО «МБС-Технология».

Согласно пункту 56 Порядка №36 задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта первично проводившего медико-экономическую экспертизу;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов.

Перед специалистом-экспертом ТФОМС НСО стояла задача установить правомерность и обоснованность применения дефекта 5.3.1 страховой медицинской организации в отношении заявителя.

Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностикой лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)» (утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации) (далее -Временные методические рекомендации), было установлено содержание направлений на лабораторное исследование COVID-19.

Приказами Минздрава НСО от 13.04.2020 № 873, от 25.04.2020 № 973, от 28.05.2020 № 1238, от 27.11.2020 № 3022, на основании которых ООО «МБС-Технология» в проверяемый период осуществляло свою деятельность, также была установлена форма направления на исследование COVID-19. Данные направления заполняются сотрудниками медицинских организаций, направляющих биоматериал.

Инструкцией по проведению лабораторного исследования на COVID-19 (приложение №3 Временных методических рекомендаций) установлено, что на этапе приема сортировки и регистрации материала лаборатория должна производить выбраковку образцов, для которых информация в направлении не совпадает с данными на этикетке или Акте передачи, нарушены сроки и правила транспортировки и Д-Лаборатория обязана сообщить в медицинское учреждение, или направившему образцы врачу о выбраковке образцов и ее причине.

Таким образом, вопрос о неправильности заполнения медицинскими организациями направлений на диагностическое исследование, должен решаться путем взаимодействия между медицинскими организациями - заказчиками услуг и медицинскими организациями - исполнителями.

Каких-либо препятствий для урегулирования вопроса о надлежащем заполнении направлений с медицинскими организациями, которые предоставляли биоматериал, у заявителя не имелось.

В связи с чем, доводы заявителя о том, что ТФОМС НСО не проводилась экспертиза на наличие дефектов заполнения документации и выяснения вопроса о ненадлежащем заполнении сторонними медицинскими организациями направлений на исследование, являются несостоятельными.

Довода заявителя  о неправомерном  применении ТФОМС НСО порядка контроля №231н  рассмотрен и отклонен, поскольку на основании действующего в проверяемый период порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок №36) страховой медицинской организацией ООО «СМО «СИМАЗ-Мед»  в отношении ООО «МБС-Технология» проведена первоначальная медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ).

Окончание действия Порядка контроля №36 - 24.05.2021.

25.05.2021 - дата начала действия Приказа Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее-Порядок контроля №231н).

Претензии на акты МЭЭ страховой медицинской организации от ООО «МБС-Технология» в ТФОМС НСО поступили 21.06.2021, в связи с чем, нормативно правовым документом, регламентирующий проведение повторной МЭЭ Фондом по поступившим претензиям ООО «МБС-Технология» явился Приказ Минздрава России от 19.03.2021 №231н.

Согласно пункту 48 Порядка контроля №231н задачами реэкспертизы являются:

1)         проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2)         контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Исходя из положений данной нормы перед экспертом ТФОМС НСО, проводившем реэкспертизу, стояла задача - установить обоснованность и достоверность заключения специалиста-эксперта страховой медицинской организацией, первично проводившего МЭЭ.

В силу действия общего принципа действия законодательства во времени подзаконные нормативные правовые акты, устанавливающие или отягчающие ответственность не имеют обратной силы, в связи с чем меры ответственности могут применяться к отношениям, возникшим до его вступления в силу.

В качестве основания для применения к медицинской организации мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), страховой медицинской организацией к ООО «МБС-Технология» применен дефект 5.3.1. Приложения № 8 Порядка контроля №36, действующего в проверяемый период.

Выводы эксперта ТФОМС НСО совпали с выводами эксперта страховой медицинской организации и подтвердили факт наличия выявленных нарушений со стороны ООО «МБС-Технология» именно по коду нарушения 5.3.1. Приложения №8 Порядка контроля №36.

В данном случае ТФОМС НСО при проведении реэкспертизы руководствовался Порядком контроля №231н, относительно процедуры проведения реэкспертизы по претензии медицинской организации, согласно главе X Порядка контроля №231н, поскольку на момент проведения проверки действовал именно данный порядок.

В соответствии с пунктом 1 статьи 4 Гражданского кодекса Российской Федерации акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие.

В данном случае Порядок контроля №231н применялся относительно к отношениям Фонда и ООО «МБС-Технология» в рамках контрольных мероприятий.

Факт того,  что процедура проведения контрольных мероприятий проводилась Фондом в соответствии с действующим на момент проведения реэкспертизы  Порядком контроля №231н, не нарушает права заявителя, поскольку ТФОМС НСО в рамках своих полномочий по проведению реэкспертизы не применял к медицинской организации меры ответственности, а проверял обоснованность и достоверность заключения выводов эксперта страховой медицинской организации.

В связи с изложенным , применение  Фондом при проведении реэкспертизы Порядком контроля №231н   обоснованно и  не повлекло нарушения прав заявителя.Действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушения со стороны медицинской организации и отсутствии доказательств нарушения его прав со стороны Территориального фонда. 

Довод заявителя о том, что  выявление нарушений, связанных с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС, должно осуществляться в рамках МЭК, а не МЭЭ со ссылкой на  Письмо федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.12.2017 № 15297/30/и (далее - Письмо ФФОМС), в котором указано о том, что выявление нарушений раздела 5 Перечня нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов на этапах МЭЭ и экспертизы качества оказания медицинской помощи не возможно.

Указанный довод заявителя отклоняется  судом, поскольку  указанное Письмо ФФОМС было  издано Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в целях реализации положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом от 01.12.2010 №230 (далее - Приказ №230). Письмо ФФОМС не применяется с 2019 года, поскольку утратило силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36, признавшего Приказ №230 утратившим силу.

Рекомендации, по реализации положений согласно новому Порядку контроля №36 ФФОМС в рамках применения раздела 5 Приложения №8 Федеральным фондом не издавались.

Сам Порядок контроля №36 не имеет прямого указания по применению дефектов раздела 5 Приложения №8 исключительно по результатам МЭЭ, и не содержит запрета на выявление нарушений данного раздела при проведении МЭЭ.

Согласно пункту 13 действующего в проверяемый период Порядка контроля №36, результаты МЭК могут являться основанием для организации и проведения повторной МЭЭ территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Кроме того, письмо ФФОМС, на которое ссылается заявитель, также не содержит прямого запрета на выявление дефектов раздела 5 на этапах МЭЭ, и предполагает возможность фондом контролировать результаты проведенного МЭК.

Как указано в данном письме, случаи выявления дефектов раздела 5 Приложения №8 страховой медицинской организацией на МЭЭ и ЭКМП являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда.

Довод заявителя о том, что выявление нарушений, связанных с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС, должно осуществляться в рамках МЭК, а не МЭЭ является несостоятельным,   поскольку МЭК - это автоматизированная экспертиза реестров счетов, на этапе которой контролируется корректность ввода данных в том числе: по объемам и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи; по полису обязательного медицинского страхования застрахованного лица, по соответствию персональных данных застрахованного лица, которые приведены в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц; проверяется корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации и т.д.

МЭЭ - подразумевает выявление несоответствий предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении МЭК первичная документация не исследуется, в связи с чем на этапе МЭК невозможно выявить нарушения, связанные с включением в реестров счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС.

Заявителем приведено положение Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н о том, что при наличии отклоненных счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов (пункт 156).

В спорный период (2020 год), все счета, которые были предъявлены медицинской организацией на оплату заявителем были оплачены в полном объеме, каких-либо нарушений, которые бы повлекли отклонение счетов не выявлено, в связи с чем корректировки (исправлению) со стороны ООО «МБС-Технология» не требовали.

В связи с этим, довод заявителя о том, что со стороны страховой медицинской организации при проведении МЭК допускались нарушения, которые привели к тому, что ООО «МБС-Технология» было лишено права на исправление (корректировку) реестров счетов - является не обоснованным.

ООО «МБС-Технология» ссылается также на то, что что реэкспертиза ТФОМС НСО проводилась в течение одного дня 03.08.2021, что свидетельствует о фактической невозможности поведения экспертизы с учетом достижения ее цели, а также задач и функций специалиста-эксперта.

Данный довод заявителя является не обоснованным. Сроки проведения реэкспертизы территориальным фондом регламентированы Порядком контроля №321н.

Согласно пункту 83 Порядка контроля №231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы.

Формой заключения о результатах повторной МЭЭ не предусмотрен раздел с указанием интервала проведения проверки. В заключении о результатах повторной МЭЭ предусмотрено указание даты проведения проверки, которую фонд указывает при завершении контроля.

Как указывает сам заявитель, 21.06.2021 ООО «МБС-Технология» поданы претензии на акты МЭЭ в ТФОМС НСО. 13.07.2021 руководителем ТФОМС НСО издан приказ о проведении реэкспертизы № 167. Согласно указанной в заключении о  результатах  повторной  медико-экономичнской  экспертизы  №   720  дате, проведение повторной МЭЭ завершено 03.08.2021. Решение ТФОМС НСО по результатам реэкспертизы принято 17.08.2021.

Таким образом, довод о том, что реэкспертиза Фондом была проведена в течение 1 дня противоречит материалам дела.

Доводы заявителя о том, что ТФОМС НСО не представлено доказательств полноты проведенной реэкспертизы, данных проверки состояния здоровья тестируемых лиц являются также не обоснованными.

ТФОМС НСО в материалы дела были представлены выписки из реестров счетов по спорным случаям, согласно которым в период проведения ПЦР-исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 сведения об оказании медицинской помощи в рамках инфекционного заболевания - отсутствовали. Первичная документация - направления пациентов на ПЦР-исследования экспертами ТФОМС НСО была исследована в полном объеме. 

Исходя из  изложенного, требования подлежат частичному удовлетворению.

Госпошлина  распределяется по правилам  ст.110АПК РФ.

руководствуясь  статьями   110, 167- 170,   201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

требования удовлетворить частично.

        Признать недействительными заключение ТФОМС НСО о результатах повторной медико- экономической экспертизы № 720 от 03.08.2021, решение ТФОМС НСО об обоснованности примененного страховой медицинской организацией ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» №50-пр от 17.08.2021 в части 192 случаев оказания медицинской помощи.

           В остальной части в удовлетворении требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Медико-биологический союз - Технология" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 6000 руб.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск).

Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области.

 

Судья

И.А. Рубекина