АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190121

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

15 января 2025 года

Дело №

А56-75141/2023

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Журавлевой О.Р., Родина Ю.А.,

при участии от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области ФИО1 (доверенность от 25.12.2024 № 01-09/8970), 

рассмотрев 15.01.2025 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.09.2024 по делу № А56-75141/2023,

у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница», адрес: 187342, 

<

...>, ОГРН 

<

***>,                  ИНН 

<

***> (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконным заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области, адрес: 188640, 

<

...>, кааб. 526 ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), от 02.05.2023 № 58/99.01/044/111/1/11902 и обязании осуществить выплату в размере 71 394 руб. 61 коп. по счету от 15.09.2022 № 1СМ04499-40602с.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное  учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – ГУ ТФОМС СПб).

Решением суда от 30.11.2023 в удовлетворении заявления отказано.

Постановлением апелляционного суда от 05.09.2024 решение от 30.11.2023 отменено, заявление удовлетворено, распределены судебные расходы на уплату госпошлины при подаче заявления и апелляционной жалобы.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального и процессуального права, несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить постановление от 05.09.2024.

По мнению подателя жалобы, Методические указания по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные председателем Федерального фонда ОМС 30.12.2021 (далее - Методические указания), на которые сослался апелляционный суд, не являются нормативным правовым актом и не могут служить основанием для выводов, положенных в обоснование судебного акта. Как указывает податель жалобы, действующими нормами права в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены электронные реестры счетов, состав сведений, подлежащих включению в него, определяет Федеральный фонд ОМС. Фонд считает, что при проведении медико-экономической экспертизы его специалисты не вышли за ее пределы и полагает, что внося в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования сведения об оказанной медицинской помощи, не соответствующие первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, Учреждение нарушило условия заключенного договора, в связи с чем применяя к Учреждению санкцию, предусмотренную нормативным правовым актом, Фонд не нарушил его права и законные интересы.

Отзыв Учреждения на кассационную жалобу с учетом разъяснений, приведенных в абзаце четвертом пункта 29 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции», принятию не подлежит, поскольку в нарушение положения части 4 статьи 279 АПК РФ к отзыву не приложено доказательств направления его копии участвующим в деле лицам.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Иные участвующие в деле лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте слушания дела, своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом апелляционной инстанции, Учреждение направило в адрес Фонда счет от 15.09.2022                                     № 1СМ04499-40602с на оплату оказанной медицинской помощи 

На основании представленного счета Фондом проведена медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) с участием ГУ ТФОМС СПб.

По результатам проведенной экспертизы Фондом составлено заключение от 02.05.2023 № 58/99.01/044/111/1/11902, которым заявителю отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи вследствие выявления нарушения по пункту 2.16.3 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н,  далее – Правила ОМС), так как данные направления (форма 057/у-04 Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг») не соответствовали данным реестра счета..

Полагая заключение Фонда от 02.05.2023 №58/99.01/044/111/1/11902  незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя, Учреждение оспорило его в арбитражном суде. 

Суд первой инстанции не усмотрел оснований для  удовлетворения заявления.

Суд апелляционной инстанции, посчитав выводы суда первой инстанции ошибочными,  отменил решение от 30.11.2023 и удовлетворил заявленные требования.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, соответствие его выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, считает обжалуемый судебный акт не подлежащим отмене по следующим основаниям. 

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закона № 326-ФЗ) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 169 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Таким образом, предметом медико-экономической экспертизы является проверка соответствия сроков и объемов оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

В приложении № 51 Тарифного соглашения по ОМС в Ленинградской области на 2023 год (далее – Тарифное соглашение) приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, по территориальной программе ОМС в ЛО (в рамках базовой программы) на 2023 год.

Пунктом 2.16.3 раздела 2 «нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы» приложения № 51 к Тарифному соглашению предусмотрено, что значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 1 (100% неоплата) за некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.

Между тем, как верно указал суд апелляционной инстанции, из приведенных положений Закона № 326-ФЗ следует, что допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный правовой подход изложен в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221, от 01.11.2024                                 № 307-ЭС24-15680.

Пунктом 17 Порядка № 231н предусмотрено, что при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

В приложении № 1 к Порядку № 231н указан перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит раздел 2.16 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», включающий в себя пункт 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации».

Как предусмотрено пунктом 147 Правил ОМС, реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)). 

Таким образом, в пункте 147 Правил ОМС содержится закрытый перечень сведений, подлежащих включению в реестр счетов, который не предусматривает включение в реестр счетов информации об учреждениях, выдавших направления на госпитализацию пациента. 

Форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и), также не содержит графы, в которых могла бы отражаться данная информация. 

Вопреки доводам жалобы Фонда, ссылка суда апелляционной инстанции на приведенные Методические указания дана с целью толкования Правил ОМС, в связи с чем сама по себе правовая природа таких указаний не опровергает правильности выводов суда.

Как верно заключил суд апелляционной инстанции, из приведенных выше положений Правил ОМС и Порядка № 231н следует, что под реестром счетов понимается документ, содержащий исчерпывающий перечень сведений. При этом данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

Доводы Фонда со ссылкой на пункт 5 и 6 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.06.2021 № 901 «Об утверждении Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации» и Приказ ФФОМС от 31.03.2021 № 34н  о возможности формирования и обмена документами в информационной системе получили правовую оценку апелляционного суда и правомерно отклонены, поскольку приведенными положениями не устанавливается иной перечень сведений, подлежащих включению в реестр счетов согласно пункту 147 Правил ОМС, а определен порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования и форматы файлов для информационного взаимодействия, в связи с чем только указанная в указанном пункте Правил ОМС информация подлежит проверке в ходе медико-экономической экспертизы и сопоставлению с фактическими сведениями, содержащимися в первичной медицинской документации на предмет соответствия сроков и объемом медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции правомерно заключил, что с учетом приведенных норм права для целей медико-экономической экспертизы определяющее правовое значение имеет установленный в результате такой оценки факт нарушения объема или сроков медицинской помощи.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В данном случае, как установлено апелляционным судом, сведения по вмененному Учреждению нарушению содержатся в файле со сведениями в разделе «сведения о законченном случае», но не в разделе «счет». 

Исследовав и оценив собранные по делу доказательства, суд апелляционной инстанции пришел к обоснованному выводу, что Учреждение допустило нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности, поскольку в деле отсутствуют доказательства нарушений сроков и объема оказания медицинской помощи по предъявленным к оплате случаям. Доказательств обратного Фондом не представлено. 

Как верно указал апелляционный суд, формальное применение финансовой санкции в виде 100% неоплаты счетов за некорректное внесение в информационную систему только даты направления застрахованного лица на госпитализацию не соответствует требованиям Порядка № 231н и нарушает права и законные интересы Учреждения, оказавшего надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при которой цель обращения застрахованного лица в медицинскую организацию была достигнута.

Доводы кассационной жалобы Фонда не свидетельствуют о нарушении судом норм материального и процессуального права, не содержат фактов, которые не проверены и не учтены апелляционным судом при рассмотрении дела и имели бы значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на его обоснованность и законность, либо опровергали выводы суда.

Направленность доводов кассационной жалобы на оценку доказательств и установление иных фактических обстоятельств не может быть признана допустимой на стадии кассационного обжалования судебных актов в силу статьи 286, части 2 статьи 287 АПК РФ и пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции», поскольку исследование доказательственной стороны спора к компетенции суда округа не относится. 

Учитывая, что дело рассмотрено судом апелляционной инстанции полно и всесторонне при правильном применении норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы. 

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

                                               п о с т а н о в и л:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.09.2024 по делу № А56-75141/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области – без удовлетворения.

Председательствующий

Л.И. Корабухина

Судьи

О.Р. Журавлева

Ю.А. Родин