АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А67-13497/2019

г. Томск

05 октября 2020 года

- оглашена резолютивная часть

12 октября 2020 года – решение изготовлено в полном объеме

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Н.В. Панкратовой, при ведении протокола помощником судьи Н.В. Мельниковой (до перерыва), помощником судьи В.В. Екимовым (после перерыва), с использованием аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр семейной медицины» (634009, 

<

...>, ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) к Администрации Томской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области  (634050, 

<

...>), Комиссии  по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области (634034, 

<

...>) о признании недействительными пункта 1 дополнительного соглашения от 26.09.2019 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2019 год (Приложение №5 к Тарифному соглашению в редакции Приложения №1 к дополнительному соглашению) с момента вступления в действие – 01.09.2019, пункт 1 дополнительного соглашения от 30.10.2019 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2019 год (Приложение №5 к Тарифному соглашению в редакции Приложения №1 к дополнительному соглашению ) с момента вступления в действие -01.10.2019, пункт 1 дополнительного соглашения от  28.11.2019 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2019 год (Приложение №5 к Тарифному соглашению в редакции Приложения №1 к дополнительному соглашению с 01.11.2019, Приложение №5 к Тарифному соглашению в редакции Приложения №1 к дополнительному соглашению с 01.12.2019) с момента вступления в действие – 01.11.2019 -01.12.2019;

третьи лица:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (634034, ул. Учебная, 39),

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Роддом №4», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Роддом №1», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Роддом им. Н.А. Семашко», 

- Общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника больничная», 

- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования СибГМУ Минздрава России,

- Негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая поликлиника на ст. Томск-2 ОАО «РЖД», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Поликлиника №3», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Поликлиника №1», 

- Федеральное казенное учреждение здравоохранения «МСЧ МВД России по Томской области», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Межвузовская поликлиника», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Поликлиника №4», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «МСЧ №2», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «МСЧ №1», 

- Общество с ограниченной ответственностью «СибМедЦентр», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «МСЧ «Строитель», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Больница №2», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Поликлиника ТНЦ СО РАН», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Поликлиника №8», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Асиновская РБ», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Стрежевская ГБ», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская больница №1», 

- Федеральное государственное унитарное предприятие «СибФНКЦ ФМБА России, 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Моряковская ЦБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Шегарская РБ», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская больница №2», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Лоскутовская РП», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Кожевниковская РБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Зырянская РБ», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Колпашевская РБ», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Томская РБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Первомайская РБ», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Светленская РБ», 

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Кривошеинская РБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Молчановская РБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Тегульдетская РБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Парабельская РБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Чаинская РБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Каргасокская РБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Верхнекетская РБ», 

- Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бакчарская РБ»,

- Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Александровская РБ», 

при участии в заседании:

от Заявителя – ФИО1, доверенность от 01.01.2020 г.,

от ответчиков – (1) ФИО2, доверенность от 17.12.2019 № 182, ФИО3, доверенность от 14.02.2020; (2) ФИО4, доверенность от 25.05.2020;

от третьих лиц – от ТТФОМС - ФИО5, доверенность от 03.02.2020 г. № 6;

от иных лиц – не явились;

УСТАНОВИЛ:

В рамках дела №А67-13497/2019 Общество с ограниченной ответственностью «Центр семейной медицины» обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Администрации Томской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области о признании недействительными приложений № 5 к тарифному соглашению от 26.09.2019 и № 5 к тарифному соглашению от 30.10.2019 на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2019 год. 

В качестве соответчика к участию в деле привлечена Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области.

В рамках дела №А67-2109/2020 ООО «Центр семейной медицины» обратилось в суд с заявлением к администрации Томской области в лице комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской о признании недействительным дополнительного соглашения от 28.11.2019 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2019 год в части приложений № 1 за период ноябрь-декабрь 2019 года: тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, с фондодержанием с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации с 01.11.2019; тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, с фондодержанием с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации с 01.12.2019 с момента начала действия - 01.11.2019; обязании восстановить нарушенное право путем обязания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области установить тариф в размере, обеспечивающим соблюдение медицинскими организациями порядков и стандартов – 172,21 руб. в спорный период - с 01.11.2019 до 01.01.2020.

Третьими лицам к участию в деле привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ТТФОМС, Фонд),  Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Роддом №4», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Роддом №1», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Роддом им. Н.А. Семашко», Общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника больничная», Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования СибГМУ Минздрава России, Негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая поликлиника на ст. Томск-2 ОАО «РЖД», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Поликлиника №3», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Поликлиника №1», Федеральное казенное учреждение здравоохранения «МСЧ МВД России по Томской области», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Межвузовская поликлиника», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Поликлиника №4», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «МСЧ №2», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «МСЧ №1», Общество с ограниченной ответственностью «СибМедЦентр», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «МСЧ «Строитель», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Больница №2», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Поликлиника ТНЦ СО РАН», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Поликлиника №8», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Асиновская РБ», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Стрежевская ГБ», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская больница №1», Федеральное государственное унитарное предприятие «СибФНКЦ ФМБА России, Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Моряковская УБ», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Шегарская РБ», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская больница №2», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Лоскутовская РП»,  Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Кожевниковская РБ», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Зырянская РБ», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Колпашевская РБ», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Томская РБ», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Первомайская РБ»,  Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Светленская РБ», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Кривошеинская РБ», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Молчановская РБ», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Тегульдетская РБ»,  Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Парабельская РБ», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Чаинская РБ», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Каргасокская РБ», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Верхнекетская РБ», Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бакчарская РБ», Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Александровская РБ».

Определением суда от 15.07.2020 дела №А67-13497/2019 и №А67-2109/2020 объединены в одно производство для их совместного рассмотрения, делу присвоен номер А67-13497/2019.

В ходе рассмотрения дела заявитель требования уточнил. С учетом уточнений просил признать недействительными пункта 1 дополнительного соглашения от 26.09.2019 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2019 год (Приложение №5 к Тарифному соглашению в редакции Приложения №1 к дополнительному соглашению) с момента вступления в действие – 01.09.2019, пункт 1 дополнительного соглашения от 30.10.2019 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2019 год (Приложение №5 к Тарифному соглашению в редакции Приложения №1 к дополнительному соглашению ) с момента вступления в действие -01.10.2019, пункт 1 дополнительного соглашения от  28.11.2019 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2019 год (Приложение №5 к Тарифному соглашению в редакции Приложения №1 к дополнительному соглашению с 01.11.2019, Приложение №5 к Тарифному соглашению в редакции Приложения №1 к дополнительному соглашению с 01.12.2019) с момента вступления в действие – 01.11.2019 -01.12.2019. Уточнения в порядке ст.49 АПК РФ судом приняты.

В обоснование заявленных с учетом уточнений требований Заявитель указал, что Комиссией приняты Решения в отношении Заявителя о снижении размера тарифа в части установления базового подушевого норматива на собственную деятельность на одно застрахованное лицо; снижение тарифа экономически не обосновано со ссылкой на Методику, расчета тарифа и часть 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и не соответствуют им; по мнению Заявителя, снижение тарифа нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Также заявитель просит суд обязать Комиссию по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования в Томской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем установления тарифа в размере, обеспечивающим соблюдение медицинскими организациями порядков и стандартов – 172,21 руб.

В отзыве на заявление Администрация указала, что подушевой норматив на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях был снижен в отношении всех медицинских организаций-фондодержателей, участвующих в реализации областной Программы. В соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленными письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-7543, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 14525/26-1/и от 21.11.2018 и Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247, при формировании тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области применяется единый принцип расчета тарифов для всех медицинских организаций. По мнению Администрации, нарушений прав ООО «Центр семейной медицины» допущено не было; оспариваемые приложения отмене не подлежат (том 1, л.д.30-32).

Комиссия в отзыве на заявление с требованиями Общества не согласилась, указав, что единые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема устанавливаются в соответствии с Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения. Решением Комиссии от 29.12.2018 ООО «Центр Семейной Медицины» установлен подушевой норматив в размере 172,21 коп., при этом стоимость профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию определенных групп взрослого населения, установлена от 306,65 коп. до 2 678,38 коп. в зависимости от половозрастной структуры, перечня приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, перечня мероприятий скрининга, методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний, определенных приказами Минздрава России. Решением Комиссии от 26.06.2019 ООО «Центр Семейной Медицины» установлен подушевой норматив в размере 84,26 коп., при этом стоимость профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию определенных групп взрослого населения, установлена от 788,48 коп. до 7 557,05 коп. Комиссия указала, что подушевой норматив на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях был снижен, в связи с изменениями, внесенными постановлением Правительства Российской Федерации от 12.04.2019 № 440 в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, в части установления нормативов объемов и финансовых затрат для проведения профилактических мероприятий застрахованным лицам, при этом стоимость комплексного посещения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения значительно увеличена. В соответствии с Территориальной программой на 2019 год медицинской организацией оказывается прикрепленному населению первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение  и профилактические медицинские осмотры. Вместе с тем, ООО «Центр Семейной Медицины» по итогам работы за 2019 года не выполнены запланированные объемов по профилактическим мероприятиям, в том числе по диспансеризации определенных групп взрослого населения (80% от плана на текущий год). Поскольку, около 30% доходов медицинских организаций от оказания амбулаторной помощи обеспечивается за счет проведения профилактических осмотров, включая диспансеризацию, медицинским организациям необходимо принимать меры по планомерному выполнению установленных объемов профилактических мероприятий прикрепившемуся населению, не допуская снижения доступности и качества медицинской помощи населению (том 1, л.д.99-103).

Третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области в первоначальном отзыве просил производство по делу прекратить. По мнению Фонда, оспариваемые Заявителем приложения относятся к нормативно-правовым актам (том 1, л.д.108-110). С учетом изменений в арбитражный процессуальный кодекс РФ, представитель фонда уточнил ходатайство, просил передать дело по подсудности в суд общей юрисдикции.

В связи с заявленным указанным третьим лицом ходатайством судом было получено заключение прокуратуры Томской области (том 2, л.д.148-149), согласно которому дело подлежит рассмотрению в порядке главы 24 АПК РФ.

В связи с позицией прокуратуры Томской области Фондом ходатайство о передаче дела по подсудности не поддержано,  суд продолжил рассмотрение указанного дела по существу.

Ответчики и фонд, исходя из ненормативно-правового характера оспариваемых приложений представили дополнения к отзывам, просили требования Общества оставить без удовлетворения, указав дополнительно, что Заявителем пропущен трехмесячный срок на обжалование (в уточненной редакции, с учетом объединения дел в одно производство).

Иные третьи лица по существу спора правовую позицию не высказали.

В судебном заседании, в котором на основании ст.163 АПК РФ судом объявлялся перерыв, представитель Заявителя требования поддержал по основаниям, изложенным в заявлении и дополнениях к нему.

Представители Ответчиков и Фонда просили отказать в удовлетворении требований Заявителя, указали, что при принятии оспариваемых решений Комиссия действовала законно и обоснованно, нарушений прав заявителя не допущено.

Иные третьи лица явку в судебное заседание не обеспечили. Учитывая их надлежащее извещение суд рассмотрел дело в порядке ст.156 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей участвующих в деле лиц, оценив в порядке ст.71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд считает установленными следующие обстоятельства дела.

Общество с ограниченной ответственностью «Центр семейной медицины» является медицинской организацией, оказывающей в том числе услуги в рамках территориальной программы ОМС.

В силу ч.6 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в дальнейшем – Закон №326-ФЗ) территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Решением Комиссии от 28.12.2018г. в виде Приложения № 5 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2019 год Комиссия установила тариф, обеспечивающий соблюдение медицинскими организациями порядков и стандартов в размере 172 руб.21к.

Впоследствии оспариваемыми решениями Комиссия снизила тариф до 84 руб.26к. 

С заявлением о причинах изменения тарифа Заявитель обратился в ТФОМС Томской области, просив указать, какие именно порядки и стандарты были исключены из страхового обеспечения, что могло повлечь снижение размера тарифа (том 1, л.д.14-15).

Фонд в ответе на обращение Общества сослался на Постановление Правительства РФ от 12.04.2019 № 440 «О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

Считая, что правовых оснований для снижения тарифа не имеется, и принятые Комиссией решения нарушают права и интересы Заявителя, Общество обратилось с соответствующим заявлением в суд, которое удовлетворению не подлежит исходя из следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 13 Гражданского кодекса РФ (далее – ГК РФ) ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативный акт, не соответствующие закону или иным правовым актам и нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица, могут быть признаны судом недействительными. Согласно п.4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно п. 6 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 6, Пленума ВАС РФ № 8 от 01.07.1996 г. «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативного акта государственного органа или органа местного самоуправления недействительным являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

Из содержания статей 198, 200, 201 АПК РФ следует, что для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными, суд должен установить наличие одновременно двух условий: - оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту; - оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

В соответствии с ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ), каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ч. 1 ст. 81 Федерального закона № 323-ФЗ).

Согласно п.п. 1, 8, 9 ст. 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.ч. 1-4 ст. 35 указанного закона базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (ч. 2).

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (ч.3).

Частью 4 указанной статьи установлено, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Согласно п. 9 ст. 36 Закона от № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Постановлением Администрации Томской области от 30.12.2011 № 438а «О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области» утвержден состав Комиссии.

Комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Положение о деятельности комиссии, Положение № 158н).

Согласно п.п. 2 п. 4 Положения Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе (п. 5 Положения № 158н).

В соответствии с п. 8 Положения о деятельности комиссии Комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Согласно пункту 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее соответственно – Положение о Комиссии, Правила ОМС), Комиссия осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 20 Положения о Комиссии решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. 

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ. 

В соответствии с частью 1 статьи 30 Закона №326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию содержится в главе XII Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Методика).

В соответствии с п. 186 главы XII Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" тариф на оплату медицинской помощи включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона.

Согласно материалам дела, расчет тарифов осуществлен согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных совместным Письмом Минздрава России № 11-7/10/2-7543, ФОМС № 14525/26-1/и от 21.11.2018.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.04.2019 № 440 внесены изменения в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, согласно которым установлены единые нормативы проведения профилактических мероприятий в целях снижения общих причин заболеваний онкологического и кардиологического профиля. 

Указанные нормативы были увеличены исходя из того, что данным Постановлением предписано проводить оплату профилактических мероприятий по комплексному посещению, включающему в себя все методы и исследования, установленные Приказом Минздрава России от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». 

Таким образом, общая стоимость профилактических мероприятий должна была составить не 613 386, 1 тыс. руб., а 1 167 562, 6 тыс. руб.

Согласно части 11 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В этой связи средства обязательного медицинского страхования были перемещены из подушевого норматива в оплату за единицу объема профилактических мероприятий.

Подушевой норматив на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях был снижен в отношении всех медицинских организаций-фондодержателей, участвующих в реализации областной Программы, что подтверждается Дополнительным соглашением от 26.06.2019.

В соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленными письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-7543, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 14525/26-1/и от 21.11.2018 и Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247, при формировании тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области применяется единый принцип расчета тарифов для всех медицинских организаций.

Аналогичные изменения произошли по всей территории России.

Письмом Минздрава России от 21.12.2018 №11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» рекомендовано применять эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций (за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи и другие). В показатели результативности деятельности медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, включается, в том числе процент выполнения плановых показателей объема медицинской помощи для медицинской организации (посещений, обращений, медицинских услуг).

В соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо Минздрава России №11-7/10/2-7543, Федерального фонда обязательного медицинского страхования №14525/26-1/и от 21.11.2018) (далее - Методические рекомендации) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Программа) установлены следующие способы оплаты:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

В соответствии с Методическими рекомендациями и исходя из среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо определяется базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по следующей формуле:

 где:

ПНБАЗ

базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

Чз

численность застрахованного населения субъекта Российской Федерации, человек;

ОСЕО

размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в субъекте Российской Федерации лицам, а также на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, с учетом результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи).

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц (далее - подушевой норматив) не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме.

Также в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально значимых заболеваниях (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения) в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом в субъекте Российской Федерации в подушевой норматив могут не включаться отдельные виды расходов (на стоматологическую медицинскую помощь, медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» и т.п., расходы на оплату услуг магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии и других видов дорогостоящих исследований).

Комиссией вне зависимости от применяемого способа оплаты устанавливаются единые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, применяемые при межучрежденческих (могут осуществляться медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в соответствии с заключенным тарифным соглашением) и межтерриториальных (осуществляются территориальным фондом обязательного медицинского страхования) расчетах, в соответствии с Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения.

Решением Комиссии от 29.12.2018 ООО «Центр Семейной Медицины» установлен подушевой норматив в размере 172,21 коп., при этом стоимость профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию определенных групп взрослого населения, установлена от 306,65 коп. до 2 678,38 коп. в зависимости от половозрастной структуры, перечня приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, перечня мероприятий скрининга, методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний, определенных приказами Минздрава России.

Решением Комиссии от 26.06.2019 ООО «Центр Семейной Медицины» установлен подушевой норматив в размере 84,26 коп., при этом стоимость профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию определенных групп взрослого населения, установлена от 788,48 коп. до 7 557,05 коп. 

Подушевой норматив на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях был снижен, в связи с изменениями, внесенными постановлением Правительства Российской Федерации от 12.04.2019 № 440 в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, в части установления нормативов объемов и финансовых затрат для проведения профилактических мероприятий застрахованным лицам, при этом стоимость комплексного посещения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения значительно увеличена.

В соответствии с Территориальной программой на 2019 год медицинской организацией оказывается прикрепленному населению первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение  и профилактические медицинские осмотры.

Дополнительно суд отмечает, что оспариваемые решения Комиссии об утверждении тарифов направляются для согласования в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования; в результате получено заключение о соответствии тарифов базовой программе обязательного медицинского страхования, в том числе Требованиям к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247.

ПО мнению арбитражного суда, заявитель не представил обоснование того, что установление тарифа именно в размере 172 руб.21 коп. обеспечит соблюдение медицинскими организациями порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Предоставленные заявителем копии оборотно-сальдовой ведомости, платежных поручений, согласно которым ООО «ЦСМ» понесены расходы на оплату медицинских расходных материалов, уплату страховых взносов, выплату заработной платы, не свидетельствуют о нарушении прав и законных интересов ООО «ЦСМ» именно оспариваемыми дополнительными соглашениями. 

Кроме того,  установление тарифа в размере, обеспечивающем, по мнению заявителя, соблюдение медицинскими организациями порядков и стандартов – 172 руб.21 коп., приведет к прямому нарушению части 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

Анализ дополнительных соглашений к Тарифному соглашению, заключенных в 2019 году, показал, что вопреки позиции заявителя в сентябре 2019 года не было понижения, поскольку базовый норматив в размере 84,26 руб. установлен с 01.06.2019 (дополнительное соглашение от 26.06.2019).

Таким образом, оспариваемыми дополнительными соглашениями от 26.09.2019, от 30.10.2019, 01.12.2019 не могли быть нарушены права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности; их противоречия нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, суд не усматривает.

Кроме этого, суд обращает внимание, что в ходе судебного разбирательства заявителем не указана норма права, иной правовой акт, в соответствии с которыми предусмотрены иные критерии для установления базового подушевого тарифа либо предусмотрены иные способы его установления.

При этом довод о пропуске Заявителем срока на обращение в суд опровергается имеющимся в материалах дела конвертом с оттиском отделения почтовой связи о дате направления соответствующего первоначального заявления в рамках дела №А67-2109/2020 заявления в арбитражный суд (18.02.2020).

Оценивая иные доводы заявителя применительно к изложенным выше обстоятельствам суд, с учетом перечисленных положений норм права, содержания оспариваемых решений Комиссии, приходит к выводу об отсутствии оснований для признания доводов Общества обоснованными.

Согласно п. 3 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При обращении в арбитражный суд и в ходе рассмотрения дела заявитель не представил доказательств, которые бесспорно свидетельствуют о том, что оспариваемое решение нарушает его права и интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконного возлагает на Общество какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности, и соответствуют критериям относимости и допустимости доказательств в арбитражном процессе, поскольку положения части 1 статьи 65, части 3 статьи 189 и части 5 статьи 200 АПК РФ не исключают принципов осуществления судопроизводства на основе состязательности и равноправия сторон (статья 123 Конституции Российской Федерации, статьи 8, 9 АПК РФ) и общего принципа распределения обязанности по доказыванию, определенного в статье 65 АПК РФ и обязывающего каждое лицо, участвующее в деле, доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 110, 167-170, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Требования общества с ограниченной ответственностью «Центр семейной медицины» оставить без удовлетворения.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья                                               Н.В. Панкратова