АРБИТРАЖНЫЙ СУД САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

443001, г.Самара, ул. Самарская,203Б, тел. (846) 207-55-15

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

17 февраля 2022 года

Дело №

А55-31078/2021

 

Резолютивная часть решения объявлена 10 февраля 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено   17 февраля 2022 года

 

Арбитражный суд Самарской области

в составе

Судьи Балькиной Л.С. 

При ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 

рассмотрев в судебном заседании  10 февраля 2022 года  дело по иску, заявлению

Общества с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"

к  Акционерному обществу "СК "АСКОМЕД"

Третье лицо ТФОМС Самарской области, 

О взыскании 4012124  руб. 31 коп. 

при участии в заседании

от истца – представитель ФИО2,  после перерыва – не участвовали, 

от ответчика – представитель ФИО3, 

от третьего лица – представитель ФИО4 

В судебном заседании объявлялся перерыв с 03.02.2022 до 10.02.2022  на основании ст. 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации. Информация о перерыве размещалась на официальном сайте Арбитражного суда Самарской области в сети Интернет.

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к  Акционерному обществу "СК "АСКОМЕД" о взыскании  4 012 124 руб. 31 коп. задолженности по договору от 01.01.2016 № 01/630263. Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик возражал против удовлетворения иска, ссылаясь на то, что истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывал медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором. При этом, ответчик указывает на оплату оказанной медицинской помощи в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи. Ответчик отклонил довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения. Кроме того, ответчик считает, что истец должен был оказывать медицинскую помощь в пределах согласованных объемов оказания медицинской помощи, а в случае превышения объемов заблаговременно информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Истец отклонил вышеуказанные доводы, ссылаясь на отсутствие возможности самостоятельно регулировать количество пациентов, равно как и количество застрахованных лиц. Кроме того, истец указал, что подтверждение наличия неосвоенных объемов медицинской помощи в данных организациях не представлено.

Определением от 13.12.2021 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области. 

Третье лицо представило отзыв, в котором поддержало доводы ответчика. 

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив обоснованность доводов, изложенных в исковом заявлении, отзывах и пояснениях, суд признал иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2016 сторонами заключен договор № 01/630263, согласно которому договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.1 договора).

 В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2. договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1. договора), а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. договора).

В соответствии с п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией в ТФОМС счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

За сентябрь 2019 г. истцом было выполнено 811 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией и 100 процедур гемодиализа, а также КСГ - 47 (лекарственная терапия у больных, получающих диализ) - 70 случаев.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии методом гемодиализа и гемодиафильтрации в условиях дневного стационара, установлены в приложении № 1 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2019 г. от 29.12.2018 (далее - «Тарифное соглашение») (извлечение прилагается).

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за сентябрь 2019 г. составила 5 646 896,96 руб.

В обоснование оказания медицинских услуг в сентябре 2019 г. истец ссылается на счет № 9 от 01.10.2019 и реестр счета.

Истец указывает на то, что ответчик в соответствии с заключенным договором и Законом об ОМС провел медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Результаты медико-экономического контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС (ч. 9 ст. 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями договора.

Истец ссылается на то, что в нарушение Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, акты МЭК № 20030/191002(3) от 03.10.2019 и 08.10.2019 не содержат достоверной информации о предъявленной к оплате сумме, выявленных нарушениях, размере удержаний и коду дефекта с расшифровкой. При этом ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме. 

В последующем, истец не согласился с выводами актов МЭК, в связи с чем направил ответчику протоколы разногласий от 07.11.2018.

Между тем, услуги, оказанные истцом в сентябре 2019 г., были приняты ответчиком к оплате в размере 3 467 762,69 руб., в связи с чем, как считает истец, задолженность ответчика за указанный период составляет 2 179 134,27 руб.

Обращаясь с настоящим иском, истец ссылается на то, что за октябрь 2019 г. им было выполнено 824 процедуры гемодиализа с гемодиафильтрацией и 144 процедуры гемодиализа, а также КСГ - 47 (лекарственная терапия у больных, получающих диализ) - 63 случая. В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за октябрь 2019 г. составила 5 984 873,97 руб., что подтверждается счетом № 10 от 01.11.2019 и реестром счета, выставленные ответчику. 

Как указывает истец, в нарушение порядка проведения контроля, акты МЭК № 20030/191002(106) от 06.11.2019 и 09.11.2019 не содержат достоверной информации о предъявленной к оплате сумме, выявленных нарушениях, размере удержаний и коду дефекта с расшифровкой.

Поскольку истец не согласился с выводами актов МЭК, он направил ответчику протоколы разногласий от 13.11.2019 и 18.11.2019. 

Услуги, оказанные истцом в октябре 2019 г., были приняты ответчиком к оплате в размере 4 856 324,24 руб., в связи с чем истец считает, что задолженность ответчика за данный период составляет 1 128 549,73 руб.

Истец ссылается на то, что за ноябрь 2019 г. истцом было выполнено 846 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией и 102 процедуры гемодиализа, а также КСГ - 47 (лекарственная терапия у больных, получающих диализ) - 60 случаев. В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь 2019 г. составила 5 879 500,96 руб., в подтверждение чего представил счет № 11 от 02.12.2019 и реестр счета. 

Как указывает истец, в нарушение порядка проведения контроля, акты МЭК № 20030 от 06.12.2019  и 08.12.2019 не содержат достоверной информации о предъявленной к оплате сумме, выявленных нарушениях, размере удержаний и коду дефекта с расшифровкой, в связи с чем истец направил ответчику протоколы разногласий от 25.12.2019. 

 Услуги, оказанные истцом в ноябре 2019 г., были оплачены ответчиком в размере 4 809 918,16 руб. 

Из искового заявления следует, что на задолженность ответчика за фактически оказанные услуги в ноябре 2019 г. составляет 1 075 082,80 руб. Впоследствии платежным поручением № 2385 от 14.08.2020 ответчик перечислил денежные средства в размере 366 219,25 руб. в счет погашения задолженности за декабрь 2019 г. Однако, фактически сумма в размере 364 386,05 руб. являлась переплатой за декабрь и была учтена как частичная оплата услуг за ноябрь 2019 г. Также, в ходе бухгалтерской корректировки дополнительно принята к учету сумма в размере 6 256,44 руб. Таким образом, как указывает истец, общая сумма задолженности ответчика составляет 4 012 124,31 руб. 

На основании вышеизложенного, истцом в адрес ответчика была направлена претензия исх. № 596/ОМС от 31.08.2021 с требованием об оплате долга. Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения с настоящим иском. 

Отношения сторон урегулированы положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) и условиями заключенного договора.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона №326-Ф3 участниками обязательного медицинского страхования являются:

1)территориальные фонды;

2)страховые медицинские организации;

3)медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона №326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пп. 1 и 4 п. 1 ст. 16 Закон №326-Ф3 установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Согласно пп. 1, 2, 3 п. 2 ст. 20 Закон №326-Ф3, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со ст. 37 Закон №326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договоров:

- договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями;

 - договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между медицинским организациями и страховыми медицинскими организациями.

Также пп. 1 п. 1 ст. 20 Закон №326-Ф3 предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона №326-Ф3 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которой решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным законом порядке.

Возражая против удовлетворения иска, ответчик ссылается на то, что согласно протоколам Комиссии по разработке территориальной программы ОМС №7-2020 от 28.05.2020 и №14-2020 от 19.11.2020 комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019г. для ООО «Фрезениус Нефрокеа». Общий объем медицинской помощи на 2019 год для ООО «Фрезениус Нефрокеа» в отношении лиц, застрахованных АО СК «Аскомед», составил 60 641 104 руб. При этом истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывал медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором. Ответчиком оплачена оказанная медицинская помощь в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи. Ответчик указывает на то, что ссылка истца на п. 139 Правил ОМС как на положение законодательства, предусматривающее обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи, является несостоятельной, поскольку положениями вышеуказанного пункта Правил ОМС напротив установлено, что оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный Комиссией, который этой же Комиссией может быть скорректирован в течение года с учетом указанных в п. 139 Правил ОМС критериев. Кроме того, оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции. Действующее законодательство Российской Федерации и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи. Действуя добросовестно, истец должен был оказывать медицинскую помощь в пределах согласованных объемов оказания медицинской помощи, а в случае превышения объемов заблаговременно информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС. При этом, материалы дела не свидетельствуют о том, что спорный диализ проводился пациентам при острой почечной недостаточности в экстренном порядке.

Третье лицо - ТФОМС Самарской области представило письменные объяснения, в которых указало на то, что Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в рамках имеющихся объективных возможностей были увеличены для ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» объемы медицинской помощи и финансирования на 2019 год. Однако, истец, зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором. В договоре, заключенном сторонами,  установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Установленные Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемы оказания медицинской помощи являются обязательными как для страховой медицинской организации, так и для медицинской организации. Учитывая, что заказчиком, которым в настоящем споре является ответчик, не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, в этой связи у ответчика отсутствует обязанность оплатить указанные услуги. Истец, превышая установленные объемы медицинской помощи, нарушил условия договора и полагает, что ответчик должен был нарушить условия п. 4.1. договора, а также ч. 6 ст. 39 Закона №326-Ф3, п. 122 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией.

Истец отклонил доводы ответчика в своих возражениях, указывая, что Положениями ч. 6 ст. 38 Закона №326-Ф3 установлено, что в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Именно для коррекции при необходимости размера средств, запланированных для реализации территориальной программы и предусмотрено формирование нормированного страхового запаса и в дальнейшем выделения из него дополнительных средств по заявке страховой медицинской организации.

Согласно части 10 статьи 36 Закона №326-Ф3 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям,   оказывающим  амбулаторно-поликлиническую  помощь,   а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности комиссии, приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В Самарской области Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования образована постановлением Правительства Самарской области от 05.04.2012 № 160 и действует на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам ОМС. В обязанности Комиссии, в том числе, входит распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (пункт 4 Приложения № 1 к Правилам ОМС), с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 8 Приложения № 1 к Правилам ОМС). Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования (пункт 20 Приложения № 1 к Правилам ОМС).

Протоколом Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 29.12.2018 №14-2018 для ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» был установлен объем финансирования в размере 117 756,377 тыс. рублей для оплаты в 2019 году 1549 случаев оказания медицинской помощи по программному гемодиализу и 1549 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров при поликлиниках, стационаров дневного пребывания, стационаров на дому.

При этом, 31.05.2019 решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (протокол №6-2019) (копия прилагается) для истца объемы финансирования медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на 2019 год были увеличены до 120 037,588 тыс. рублей, а также увеличено до 1 681 количество случаев программного гемодиализа и случаев оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров при поликлиниках, стационаров дневного пребывания, стационаров на дому.

Пункт 2 статьи 28 Закона об ОМС устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу ч.11 ст.36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией», утвержденное действующим в настоящее время на территории РФ постановлением Правительства РФ от 06.05.2003г. №255 определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией.

При этом, целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи.

В соответствии с ч.6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 №108н, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

Согласно пунктам 1 и 4.1. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» медицинская организация принимает на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Таким образом, согласно пункту 4.1 договора, медицинская организация приняла на себя обязательство бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, АО «Страховая компания «АСКОМЕД», в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно пункту 1 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключении договора. В договоре, заключенном сторонами, установлены его предмет, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Согласно ст.ст. 38, 147 Бюджетного кодекса РФ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится не за счет собственных средств ответчика, а за счет средств внебюджетных фондов, направленных на цели медицинского страхования.

В соответствии с ч. 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ у страховой медицинской организации при получении средств ОМС не возникает права собственности на эти средства, также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п.110 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Истец ссылается на отсутствие у него права отказа в медицинской помощи, поскольку самостоятельно регулировать количество пациентов, равно как и количество застрахованных стороны не может, в связи с чем не представляется возможным определить объем медицинской помощи, которая будет оказана в предстоящем периоде. При этом, в подтверждение оказания медицинской помощи истец ссылается на счета и реестры счетов представлены в материалы дела, а также на отчеты о процедурах диализа, оказанных пациентам, застрахованным ответчиком в спорный период. 

Возражая против указанного довода, ответчик ссылается на то, что отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Из пояснений представителя истца следует, что застрахованным лицам, обратившимся к истцу за медицинской помощью, составляется план-график посещения медицинского учреждения с целью выполнения процедур гемодиализа.

Таким образом, оказываемая истцом застрахованным лицам медицинская помощь, носит плановый характер, а, следовательно, в случае превышения истцом объемов оказания медицинской помощи установленных решением Территориальной Комиссии истец имеет возможность перенаправить застрахованных лиц в иные медицинские организации, оказывающие соответствующие виды медицинской помощи в рамках ОМС.

Территориальная программа на 2019 год в разделе 8 указывает на необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по медицинским показаниям или при отсутствии у медицинской организации лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Таким образом, под причинами невозможности проведения лечения понимаются все причины невозможности проведения лечения в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи. 

Кроме того, истец не представил доказательств, подтверждающих, не возможность перенаправить застрахованных лиц для оказания им медицинской помощи (гемодиализа) в иные медицинские организации. 

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.

Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323 -ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

В силу п. 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 и Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019, №108н, однако, истцом доказательств, подтверждающих наличие таких оснований, не представлено. 

Из вышеизложенного следует, что перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, однако, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказывалась в экстренном порядке, в материалы дела не представлено.

Исходя из норм ст.ст. 8, 9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

В силу ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

На основании установленных обстоятельств дела, требования истца о взыскании с ответчика денежных средств сверх установленных объемов финансового обеспечения, являются не обоснованными.

Согласно ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на истца. 

Руководствуясь ст.  ст.. 110,167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать. 

   Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"  из федерального бюджета госпошлину в сумме  6176 руб.   , перечисленную  по платежному поручению №  15765 от 21.09.2021.

 

Решение  может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара в течение месяца со дня принятия с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

 

Судья

/

Л.С. Балькина