АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № A31-959/2024

г. Кострома

23 сентября 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 сентября 2024  года.

Полный текст решения изготовлен 23 сентября 2024  года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Максименко Любовь Алексеевна при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Юргиной Ю.А.,

с участием представителей сторон:

от истца: ФИО1, доверенность от 25.01.2024 № 232;

от ответчика: ФИО2, доверенность от 05.01.2024 (онлайн);

от третьего лица: не явился,

рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, к Обществу с ограниченной ответственностью «Мать и дитя Кострома», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, о взыскании денежных средств обязательного медицинского страхования в размере 250615 рублей 18 копеек и приложенными к нему документами,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС Костромской области, заявитель) обратился в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Мать и дитя Кострома» (далее – Общество, ответчик) о взыскании необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования в размере 250615, 18 руб.

Для участия в деле в качестве третьего лица привлечено АО «СОГАЗ-Мед». Общество, извещенное судом о дате и времени судебного заседания, явку своего представителя в суд не обеспечило. Суд, руководствуясь частью 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, рассматривает дело в отсутствии третьего лица.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования. 

Ответчик заявленные требования не признал.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

На основании приказа от 28.12.2020 № 1211 ТФОМС Костромской области проведена комплексная проверка использования средств, направленных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования ООО «Мать и дитя Кострома» за период с 12.01.2021 по 11.02.2021.

По результатам проверки вывялено необоснованное получение Обществом средств ОМС, выразившееся в следующем.

При проверке достоверности данных, указанных в реестрах и счетах на опату медицинской помощи, выборочно проанализированы реестры счетов на оплату медицинской помощи, предоставленные Обществом а страховую медицинскую организацию  для оплаты. По результатам ревизии выявлены факты несоответствия даты оказания медицинской помощи, а именно: зарегистрированные в первичной медицинской документации и реестре счетов даты не соответствуют данным табеля учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учеты, командировок, выходных дней и т.п.).

Согласно табеля учета рабочего времени КОС0000011 от 31.08.2019 врач акушер-гинеколог ФИО3 с 12.08.2019 по 26.08.2019 находилась в ежегодном отпуске.

   Вместе с тем, медицинская помощь оказывалась врачом ФИО3  двум пациентам в период с 09.08.2019 по 14.08.2019 на общую сумму 250615, 18 руб.

Нарушение отражено в акте проверки от 10.02.2021, данные приведены в таблице раздела «Проверка достоверности данных, указанных в реестрах и счетах на оплату медицинской помощи».

Проверкой установлены случаи оказания медицинской помощи, которые не подлежат 100% оплате, когда дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача.

По установленному факту необоснованного получения средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в размере 250615, 18 руб. в акте проверки от 10.02.2021 указано о необходимости перечисления в доход бюджета ТФОМС Костромской области в течение 10 календарных дней с момента получения акта проверки с указанием реквизитов для перечисления.

Разногласия Общества с выводами, указанными в акте проверки Фонд не согласился.

 ТФОМС Костромской области направил ООО «Мать и дитя Кострома» требование от 15.04.2022 № 1190 о перечислении необоснованно полученных денежных средств в размере 250615, 18 руб.

Неисполнение требования ТФОМС Костромской области послужило основанием для обращения Фонда с настоящим исковым заявлением в суд.

Ответчик возражая против заявленных требований пояснил, что спорные случаи с указанием в реестрах на оплату врача акушера-гинеколога ФИО3 являются случаями медицинской помощи пациенткам по проведению репродуктивной помощи с помощью ЭКО. Врачом ФИО3 проведен 1 этап (стимуляция суперовуляции) и 2 этап (трансвагинальная пункция фолликулов – 09.08.2019). С 12.08.2019 по 26.08.2019 врач ФИО3 находилась в очередном отпуске. 3 этап ЭКО (оплодотворение и культивирование эмбрионов) проводилось специалистом-эмбриологом ФИО4 4 этап (перенос эмбриона в полость матки) проводился 14.08.2019 врачом акушером-гинекологом ФИО5 Реестр оформлен на врача ФИО3 как основного врача, ведущего пациенток, поскольку в реестр на оплату технически невозможно включить  несколько специалистов.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению.

Правоотношения, связанные с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным  законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее - Закон  № 326-ФЗ).

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом  № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медорганизациями и медорганизациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд заключает со страховой медорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается между медорганизацией, включенной в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном  Законом № 326-ФЗ порядке.

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (части 1 и 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). 

Оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медпомощи и в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). 

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медорганизациями и страховых медорганизаций с медорганизациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС ( пункт 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н)).

Страховая медорганизация направляет средства на оплату медпомощи в медорганизации в соответствии с договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемым с медорганизациями, включенными в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медпомощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медорганизации за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи (пункт 122 Правил № 158н).

Медорганизация ежемесячно формирует и направляет в страховую медорганизацию: 1) заявку на авансирование медпомощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медпомощи и реестр счетов ( пункт 126 Правил № 158н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

Контроль объемов, сроков, качества предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с  порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медпомощи и тарифам на оплату медпомощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ  территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медорганизаций путем организации контроля в том числе объемов, сроков предоставления медпомощи, проводить медико-экономический контроль, а также контролировать использование средств ОМС медорганизациями.

Таким образом, федеральный законодатель, учитывая особое публичное предназначение средств ОМС, установил механизмы проверки обоснованности расходования этих средств, определил уполномоченную организацию, контролирующую их целевое использование или обоснованность расходования, а также установил порядок компенсации излишне предъявленных к оплате, использованных не по целевому назначению средств ОМС, и ответственность медорганизаций, нарушающих предусмотренный порядок их расходования.

Контроль за использованием средств ОМС осуществляется в соответствии с  Положением о контроле за использованием средств ОМС медицинскими организациями, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктами 17, 17.1, Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (Приложение № 2 к приказу от 16.04.2012 № 73) проверка использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, включает проверку обоснованности получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе проверяется правильность и своевременность представления медицинской организацией в страховые медицинские организации  реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным).

Согласно пункту 17.2 указанного Положения соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе, по структуре тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе, осуществления расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда: правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами и фактически отработанным временем, обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей и т.д. (проверяются все документы, подтверждающие обоснованность производимых выплат: штатное расписание, тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию специалистов, графики работы структурных подразделений и сотрудников, приказы по личному составу, трудовые соглашения, коллективный договор, положение об оплате труда и т.д.), проверка первичных бухгалтерских документов по расходованию средств обязательного медицинского страхования на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения, материальная помощь), уплату налогов и страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации. При проверке отражаются случаи расходования средств обязательного медицинского страхования на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения, материальная помощь) лицам, не участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Согласно пункту 1.3 Тарифного соглашения о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2019 год от 27.12.2018:

- коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

- реестр медицинской помощи - сведения персонифицированного учета об оказанной медицинской помощи, содержащие информацию о случаях оказания медицинской помощи в объеме, предусмотренном частью 4 статьи 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в порядке и форматах, определяемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пункта 14 Приложения № 17 к Тарифному соглашению на 2019 год  «Порядок применения коэффициента  сложности лечения пациента» в случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырех этапов экстракорпорального оплодотворения без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов экстракорпорального оплодотворения с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов (4-го этапа), оплата случая осуществляется по КСГ N ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение" без применения КСЛП.

В случае если базовая программа экстракорпорального оплодотворения была завершена по итогам 1-го этапа (стимуляция суперовуляции), по итогам 1-го и 2-го этапа (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки), 1-го, 2-го и 3-го этапа (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов к КСГ N ds02.005 применяется КСЛП в размере 0,6.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов цикла экстракорпорального оплодотворения с последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ N ds02.005 применяется повышающий КСЛП в размере 1,1. При этом в данный этап не входит осуществление размораживания криоконсервированных эмбрионов и перенос криоконсервированных эмбрионов в полость матки.

В случае если женщина повторно проходит процедуру экстракорпорального оплодотворения с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ N ds02.005 с применением КСЛП в размере 0,19.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

Таким образом, процедура экстракорпорального оплодотворения состоит из нескольких этапов, каждый из которых может быть законченным страховым случаем. 

При проведении проверки выявлены факты несоответствия даты оказания медицинской помощи, зарегистрированной в реестре счетов табелю рабочего времени. 

Довод ответчика о технической невозможности внесения в программу информационного взаимодействия по одному страховому случаю нескольких врачей, проводивших различные этапы ЭКО, отклоняется судом.

Истцом представлено письмо от 04.03.2016 № 896 «О выставлении реестров счетов по оказанной медицинской помощи в Центрах Здоровья»  с указанием  в строке восьмой таблицы «О заполнении вложенных элементов (полей) в сегменте «SLUCH» (сведения о случае) в записи реестра счета на пролеченного гражданина в XMLформате» о необходимости заполнения в реестрах на оплату оказания медицинской помощи специальности лечащего врача/врача, закрывшего талон. Таким образом, выставляя в реестре счетов на оплату спорные случаи проведения ЭКО (все 4 этапа)  ответчик должен внести в реестр врача акушера-гинеколога   ФИО6, выполнившего 14.08.2019 4-ый этап ЭКО (перенос эмбриона в полость матки). 

Пунктом 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

В силу пункта 3 статьи 1103 Гражданского кодекса Российской Федерации, поскольку иное не установлено настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами и не вытекает из существа соответствующих отношений, правила, предусмотренные настоящей главой, подлежат применению также к требованиям одной стороны в обязательстве к другой о возврате исполненного в связи с этим обязательством

Средства ОМС, полученные ответчиком за спорные случаи оказания медицинской помощи, которые согласно табелям учета рабочего времени медицинским работником оказаны быть не могли в связи с нахождением врача в отпуске, являются необоснованно полученными средствами ОМС и подлежат возврату в бюджет ТФОМС Костромской области.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л:

иск удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Мать и дитя Кострома», г. Кострома, мкр. Давыдовский-3, д. 12А, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица 21.01.2016, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, денежные средства обязательного медицинского страхования в размере 250615 рублей 18 копеек. 

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Мать и дитя Кострома», г. Кострома, мкр. Давыдовский-3, д. 12А, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица 21.01.2016, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 8012 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                                       Л.А. Максименко