Дело  №А15-6758/2019

14 декабря 2020 г.

г. Махачкала

Резолютивная часть решения объявлена 07 декабря  2020 г. 

Решение

 в полном объеме изготовлено 14 декабря 2020 г.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Батыраева Ш.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению 

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

-о признании незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 №10 в части утверждения пунктов 3,4,5 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 №1, 

- обязании принять решение об удовлетворении требований заявителя, содержащихся в претензии от 13.05.2019,  в части опровержения пунктов 3,4,5 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 №1, 

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении следующих актов медико- экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицнское страхование" с применением кода 4.1. дефектов оказания медицинской помощи:

1. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-1 от 03.12.2018, страховой полис № 0593799744000407;

2. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-3 от 03.12.2018, страховой полис № 0552440848000121; 

3. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-10 от 03.12.2018, страховой полис №0594189769000350;

4. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-14 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930886000468;

5. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-25 от 03.12.2018, страховой полис № 0556300878000464;

6. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-36 от 03.12.2018, страховой полис № 0554730896000256;

7. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-44 от 03.12.2018, страховой полис № 0552930820000263;

8. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-65 от 03.12.2018, страховой полис № 0558330893000106;

9. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-75 от 03.12.2018, страховой полис № 0554430878000222;

10. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-112 от 03.12.2018, страховой полис № 0554840897000120;

11. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-175 от 03.12.2018, страховой полис №0100594189768000211;

12. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-182 от 03.12.2018, страховой полис №0547310885000888;

13. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-260 от 03.12.2018, страховой полис №0558200880000775;

14. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-290 от 03.12.2018, страховой полис №0555510879000625;

15. №МЕЕ_Р_18014940_050473/8-310 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500897000526;

16. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-312 от 03.12.2018, страховой полис № 0556130881000205;

17. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-313 от 03.12.2018, страховой полис № 0592189743000437;

18. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-343 от 03.12.2018, страховой полис № 0550600870000149;

19. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-359 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573;

20. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-358 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573;

21. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-381 от 03.12.2018, страховой полис № 0550020871000552;

22. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-394 от 03.12.2018, страховой полис № 0556800898000196;

23. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-413 от 03.12.2018, страховой полис № 0549640868000085;

24. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-416 от 03.12.2018, страховой полис № 0547700868000527;

25. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-444 от 03.12.2018, страховой полис № 0591289787000318;

26. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-462 от 03.12.2018, страховой полис №0100548920880000144;

27. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-471 от 03.12.2018, страховой полис № 0558510823000389;

28. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-522 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360;

29. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-523 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360;

30. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-550 от 03.12.2018, страховой полис № 0548500869000602;

31. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-563 от 03.12.2018, страховой полис № 0553440898000418;

32. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-581 от 03.12.2018, страховой полис № 0556230884000085;

33. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-607 от 03.12.2018, страховой полис № 0558540885000092;

34. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-612 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092;

35. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-613 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092;

36. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-614 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092;

37. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-628 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668;

38. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-629 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668;

39. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-631 от 03.12.2018, страховой полис № 0548130882000262;

40. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-633 от 03.12.2018, страховой полис № 0554530890000538;

41. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-654 от 03.12.2018, страховой полис № 0547330878000190;

42. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-657 от 03.12.2018, страховой полис № 0671150882000138;

43. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-658 от 03.12.2018, страховой полис № 170367625;

44. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-659 от 03.12.2018, страховой полис № 0552530884000181;

45. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-662 от 03.12.2018, страховой полис № 0551230874000256;

46. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-670 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500883000787;

47. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-682 от 03.12.2018, страховой полис № 0587289720000405

и об обязании провести повторную экспертизу в отношении указанных 47 актов медико-экономической экспертизы; 

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении актов медико- экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование":

1. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-100 от 03.12.2018, страховой полис № 0547040892000361;

2. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-129 от 03.12.2018, страховой полис № 0551830892000319;

3. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-154 от 03.12.2018, страховой полис № 0548730879000553;

4. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-189 от 03.12.2018, страховой полис № 0570050884000311;

5. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-227 от 03.12.2018, страховой полис № 7852040871004008;

6. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-472 от 03.12.2018, страховой полис № 0548240883000029;

7. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-482 от 03.12.2018, страховой полис № 0552600883000241;

8. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-511 от 03.12.2018, страховой полис № 0654530869000394;

9. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-514 от 03.12.2018, страховой полис № 0587299729000579;

10. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-528 от 03.12.2018, страховой полис № 0574050884000416;

11. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-533 от 03.12.2018, страховой полис № 0555810838000280;

12. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-553 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079;

13. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-555 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079;

14. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-639 от 03.12.2018, страховой полис № 0571160824000120;

15. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-671 от 03.12.2018, страховой полис № 0550740892000261;

и об обязании провести повторную экспертизу в отношении указанных 15 актов медико-экономической экспертизы;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в неуведомлении заявителя о предстоящей реэкспертизе не позднее чем за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в не направлении претензии в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании частичного удовлетворения претензии заявителя решением территориального фонда обязательного медицинского страхования республики Дагестан, оформленным протоколом № 10 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 25.09.2019 об утверждении акта повторной медико-экономической экспертизы № 1 от 27.08.2019;

- об обязании направить претензию в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании проведенной реэкспертизы и принятого решения;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в не рассмотрении протокола разногласий от 23.10.2019;

- об обязании рассмотреть протокол разногласий от 23.10.2019 и принять решение по нему,

при участии

от заявителя: ФИО2 (по доверенности)

от заинтересованного лица: ФИО3 (по доверенности) и ФИО4 (по доверенности),

в отсутствие  третьего лица,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» (далее - общество, заявитель)  обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее –заинтересованное лицо, фонд)

о признании незаконным решения, оформленного протоколом № 10 заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 об утверждении акта повторной медико-экономической экспертизы № 1 от 27.08.2019;

- об обязании принять решение об удовлетворении требования заявителя, содержащиеся в претензии, направленной заинтересованному лицу;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении реэкспертизы в отношении 63 страховых случаев по следующим страховым полисам: 0554500883000787, 0550740892000261, 0551230874000256, 0551000888000471, 0571160824000120, 0554500897000526, 0556800898000196, 0548920838000360, 0573940870000092, 6458730877042024, 7852040871004008, 0552440848000121, 0554430878000222, 0556130881000205, 0549640868000085, 0548500869000602, 0556930876000668, 0555810838000280, 0570050884000311, 0594189769000350, 0554840897000120, 0592189743000437, 0547700868000527, 0553440898000418, 0556930876000668, 0587299729000579, 0548730879000553, 0556930886000468, 0594189768000211, 0550600870000149, 0591289787000318, 0556230884000085, 0548130882000262, 055453086900394, 0551830892000319, 0556300878000464, 0547310885000888, 0593389726000573, 0548920880000144, 0558540885000092, 0554530890000538, 0548240883000029, 0556020880000407, 0554730896000256, 0558200880000775, 0593389726000573, 0558510823000389, 0571150882000138, 170367625, 0552530884000181, 0554500883000787, 0587289720000405;

- об обязании принять решение об удовлетворении претензии заявителя в отношении страховых случаев по полисам с номерами: 0554500883000787, 0550740892000261, 0551230874000256, 0551000888000471, 0571160824000120, 0554500897000526, 0556800898000196, 0548920838000360, 0573940870000092, 6458730877042024, 7852040871004008, 0552440848000121, 0554430878000222, 0556130881000205, 0549640868000085, 0548500869000602, 0556930876000668, 0555810838000280, 0570050884000311, 0594189769000350, 0554840897000120, 0592189743000437, 0547700868000527, 0553440898000418, 0556930876000668, 0587299729000579, 0548730879000553, 0556930886000468, 0594189768000211, 0550600870000149, 0591289787000318, 0556230884000085, 0548130882000262, 055453086900394, 0551830892000319, 0556300878000464, 0547310885000888, 0593389726000573, 0548920880000144, 0558540885000092, 0554530890000538, 0548240883000029, 0556020880000407, 0554730896000256, 0558200880000775, 0593389726000573, 0558510823000389, 0571150882000138, 170367625, 0552530884000181, 0554500883000787, 0587289720000405;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в неуведомлении заявителя о предстоящей реэкспертизе не позднее чем за 5 рабочих дней до  начала проведения реэкспертизы;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в ненаправлении претензии в ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, на основании частичного удовлетворения претензии заявителя решением, оформленным протоколом № 10 заседания согласительной комиссии от 25.09.2019, об утверждении акта повторной медико-экономической экспертизы № 1 от 27.08.2019;

- об обязании направить претензию в ООО ВТБ «МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» на основании проведенной реэкспертизы и принятого решения;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в нерассмотрении протокола разногласий от 23.10.2019;

- об обязании рассмотреть протокол разногласий от 23.10.2019 и принять решение по нему.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне заинтересованного лица привлечено ООО ВТБ «Медицинское страхование» в лице филиала в Республике Дагестан, которое в последующем заменено его процессуальным правопреемником на АО «СК»СОГАЗ-Мед». 

Определением суда от 02.11.2020 судом приняты к рассмотрению уточненные требования:

- о признании незаконным решения оформленного протоколом согласительной комиссии от 25.09.2019 № 10 в части утверждения пунктов 3, 4 и 5 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 №1;

- обязании принять решение, которым требования, содержащиеся в претензии от 13.05.2019, удовлетворить в части опровержения пунктов 3,4,5 акта повторной медико-экономической экспертизы от 25.08.2019 №1; 

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении реэкспертизы в отношении 63 страховых случаев по страховым полисам: 0554500883000787, 0593799744000407, 0556300878000464, 0552440848000121, 0554730896000256, 0551230874000256, 0594189769000350, 0552930820000263, 0556930886000468, 0558330893000106, 0554430878000222, 0558200880000775, 0592189743000437, 0550020871000552, 0591289787000318, 0548920838000360, 0558540885000092, 0556930876000668, 0547330878000190, 0587289720000405, 0554840897000120, 0555510879000625, 0550600870000149, 0556800898000196, 0548920880000144, 0548500869000602, 0556930876000668, 0571150882000138, 0594189768000211, 0554500897000526, 0593389726000573, 0556230884000085, 0558510823000389,   0553440898000418,   0573940870000092,   0548130882000262, 1703672525,   0552530884000181, 0547310885000888, 0556130881000205, 0593389726000573, 0547700868000527, 0548920838000360, 0549640868000085, 0554530890000538, 0551000888000471, 0571160824000120, 0551510870000230, 0548210893000079, 6458730877042024, 0555810838000280, 0587299729000579, 055453086900394, 0548240883000029, 0548420878000685, 055770885000903, 7852040871004008, 0570050884000311, 0548730879000553, 0551830892000319, 0556020880000407,       0550740892000261,       0547040892000361;

- обязании провести повторную экспертизу в отношении страховых случаев по страховым полисам: 0554500883000787, 0593799744000407, 0556300878000464, 0552440848000121, 0554730896000256, 0551230874000256, 0594189769000350, 0552930820000263, 0556930886000468, 0558330893000106, 0554430878000222, 0558200880000775, 0592189743000437, 0550020871000552, 0591289787000318, 0548920838000360, 0558540885000092, 0556930876000668, 0547330878000190, 0587289720000405, 0554840897000120, 0555510879000625, 0550600870000149, 0556800898000196, 0548920880000144, 0548500869000602, 0556930876000668, 0571150882000138, 0594189768000211, 0554500897000526, 0593389726000573, 0556230884000085, 0558510823000389, 0553440898000418, 0573940870000092, 0548130882000262,  1703672525,     0552530884000181,  0547310885000888, 0556130881000205, 0593389726000573, 0547700868000527, 0548920838000360, 0549640868000085, 0554530890000538, 0551000888000471, 0571160824000120, 0551510870000230, 0548210893000079, 6458730877042024, 0555810838000280, 0587299729000579, 055453086900394, 0548240883000029, 0548420878000685, 055770885000903,  7852040871004008, 0570050884000311, 0548730879000553, 0551830892000319,           0556020880000407,      0550740892000261,  0547040892000361 и по результатам проведенной повторной экспертизы принять решение.

Судебное разбирательство указанным определением суда отложено на 07.12.2020.

23.11.2020 от заявителя поступило заявление об уточнении заявленных требований:

-о признании незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 №10 в части утверждения пунктов 3,4,5 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 №1, 

- обязании принять решение об удовлетворении требований заявителя, содержащихся в претензии от 13.05.2019,  в части опровержения пунктов 3,4,5 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 №1, 

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении следующих актов медико- экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицнское страхование" с применением кода 4.1. дефектов оказания медицинской помощи:

1. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-1 от 03.12.2018, страховой полис № 0593799744000407;

2. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-3 от 03.12.2018, страховой полис № 0552440848000121; 

3. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-10 от 03.12.2018, страховой полис № 0594189769000350;

4. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-14 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930886000468;

5. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-25 от 03.12.2018, страховой полис № 0556300878000464;

6. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-36 от 03.12.2018, страховой полис № 0554730896000256;

7. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-44 от 03.12.2018, страховой полис № 0552930820000263;

8. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-65 от 03.12.2018, страховой полис № 0558330893000106;

9. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-75 от 03.12.2018, страховой полис № 0554430878000222;

10. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-112 от 03.12.2018, страховой полис № 0554840897000120;

11. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-175 от 03.12.2018, страховой полис №0100594189768000211;

12. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-182 от 03.12.2018, страховой полис № 0547310885000888;

13. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-260 от 03.12.2018, страховой полис № 0558200880000775;

14. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-290 от 03.12.2018, страховой полис № 0555510879000625;

15. №МЕЕ_Р_18014940_050473/8-310 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500897000526;

16. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-312 от 03.12.2018, страховой полис № 0556130881000205;

17. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-313 от 03.12.2018, страховой полис № 0592189743000437;

18. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-343 от 03.12.2018, страховой полис № 0550600870000149;

19. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-359 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573;

20. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-358 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573;

21. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-381 от 03.12.2018, страховой полис № 0550020871000552;

22. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-394 от 03.12.2018, страховой полис № 0556800898000196;

23. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-413 от 03.12.2018, страховой полис № 0549640868000085;

24. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-416 от 03.12.2018, страховой полис № 0547700868000527;

25. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-444 от 03.12.2018, страховой полис № 0591289787000318;

26. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-462 от 03.12.2018, страховой полис №0100548920880000144;

27. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-471 от 03.12.2018, страховой полис № 0558510823000389;

28. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-522 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360;

29. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-523 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360;

30. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-550 от 03.12.2018, страховой полис № 0548500869000602;

31. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-563 от 03.12.2018, страховой полис № 0553440898000418;

32. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-581 от 03.12.2018, страховой полис № 0556230884000085;

33. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-607 от 03.12.2018, страховой полис № 0558540885000092;

34. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-612 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092;

35. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-613 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092;

36. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-614 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092;

37. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-628 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668;

38. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-629 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668;

39. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-631 от 03.12.2018, страховой полис № 0548130882000262;

40. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-633 от 03.12.2018, страховой полис № 0554530890000538;

41. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-654 от 03.12.2018, страховой полис № 0547330878000190;

42. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-657 от 03.12.2018, страховой полис № 0671150882000138;

43. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-658 от 03.12.2018, страховой полис № 170367625;

44. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-659 от 03.12.2018, страховой полис № 0552530884000181;

45. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-662 от 03.12.2018, страховой полис № 0551230874000256;

46. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-670 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500883000787;

47. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-682 от 03.12.2018, страховой полис № 0587289720000405

и об обязании провести повторную экспертизу в отношении указанных 47 актов медико-экономической экспертизы; 

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении актов медико- экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование":

1. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-100 от 03.12.2018, страховой полис №0547040892000361;

2. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-129 от 03.12.2018, страховой полис № 0551830892000319;

3. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-154 от 03.12.2018, страховой полис № 0548730879000553;

4. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-189 от 03.12.2018, страховой полис № 0570050884000311;

5. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-227 от 03.12.2018, страховой полис № 7852040871004008;

6. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-472 от 03.12.2018, страховой полис № 0548240883000029;

7. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-482 от 03.12.2018, страховой полис № 0552600883000241;

8. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-511 от 03.12.2018, страховой полис № 0654530869000394;

9. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-514 от 03.12.2018, страховой полис № 0587299729000579;

10. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-528 от 03.12.2018, страховой полис № 0574050884000416;

11. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-533 от 03.12.2018, страховой полис № 0555810838000280;

12. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-553 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079;

13. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-555 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079;

14. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-639 от 03.12.2018, страховой полис № 0571160824000120;

15. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-671 от 03.12.2018, страховой полис № 0550740892000261;

- об обязании провести повторную экспертизу в отношении указанных 15 актов медико-экономической экспертизы.

В уточнении заявитель также просит суд прекратить производство по делу в связи с отказом от следующих требований;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в неуведомлении заявителя о предстоящей реэкспертизе не позднее чем за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в не направлении претензии в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании частичного удовлетворения претензии заявителя решением территориального фонда обязательного медицинского страхования республики Дагестан, оформленным протоколом № 10 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 25.09.2019 об утверждении акта повторной медико-экономической экспертизы № 1 от 27.08.2019 и обязании направить претензию в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании проведенной реэкспертизы и принятого решения;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в не рассмотрении протокола разногласий от 23.10.2019 и обязании рассмотреть протокол разногласий от 23.10.2019 и принять решение по полученному протоколу.

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, явку в суд своего представителя не обеспечило, в связи с чем судебное разбирательство проведено в его отсутствие в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).         

Представитель заявителя в судебном заседании уточнения 23.11.2020 поддержал, дополнительно в судебном заседании уточнил, что заявитель не заявляет требования о признании незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 №10 в части утверждения пункта 5 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 №1, просил суд по существу рассмотреть заявленные требования от 23.11.2020 с исключением указанных требований. 

В части требований: о признании незаконным бездействия, выразившегося в неуведомлении заявителя о предстоящей реэкспертизе не позднее чем за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы; о признании незаконным бездействия, выразившегося в не направлении претензии в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании частичного удовлетворения претензии заявителя решением территориального фонда обязательного медицинского страхования республики Дагестан, оформленным протоколом № 10 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 25.09.2019 об утверждении акта повторной медико-экономической экспертизы № 1 от 27.08.2019 и обязании направить претензию в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании проведенной реэкспертизы и принятого решения и о признании незаконным бездействия, выразившегося в не рассмотрении протокола разногласий от 23.10.2019 и обязании рассмотреть протокол разногласий от 23.10.2019 и принять решение по полученному протоколу, представитель заявителя поддержал отказ от заявленных требований в этой части, просил суд отказ от заявления в этой части принять, производство по делу прекратить. Пояснил, что процессуальные последствия отказа от заявления в указанной части ему известны и понятны.

Суд принимает к рассмотрению уточнение заявленных требований от 23.11.2020 и от 07.12.2020, так как они заявлены в соответствии со статьей 49 АПК РФ.       

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании  заявление не признал, просил суд в их удовлетворении отказать по основаниям и доводам, изложенным в отзыве на заявление и в дополнении к нему. Пояснил, что фонд готов повторно рассмотреть претензию по 15 указанным страховым случаям, при представлении заявителем соответствующих первичных документов на  рассмотрение в фонд.

Представитель заявителя пояснил, что все акты медико-экономической экспертизы были представлены в фонд вместе с претензией от 13.05.2019. 

Представителем заявителя в судебном заседании представлена копия письма от 05.08.2019 №66  о направлении в адрес фонда  первичной медицинской документации – амбулаторных медицинских карт пациентов для проведения реэксперизы в соответствии с претензией от 13.05.2019 в количестве 159 шт.

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании подтвердил получение фондом  письма от 05.08.2019 №66  о направлении в адрес фонда  первичной медицинской документации, но пояснить почему проведена реэспериза только в отношении 146 случаев не смог.

Заслушав представителей сторон, исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

 Как следует из материалов дела, общество является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В рамках договора  от 31.12.2014 №165 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между обществом с ограниченной ответственностью ВТБ «Мединсинское страхование (далее – страховая медицинская организация) и обществом, страховой организацией в 2018 году проведена медико-экономическая экспертиза медицинских услуг, оказанных обществом в октябре 2018 года.

По результатам проведенной экспертизы страховой медицинской организацией подготовлен реестр актов от 03.12.2018, где отражены выявленные нарушения при оказании медицинской помощи по  253 случаям, из которых  по 45 актам обществом замечания признаны и эти акты им подписан без замечаний.

Указанные акты получены обществом 18.04.2019, что не оспаривается заинтересованным лицом и третьим лицом.

По 208 случаям, зафиксированным страховой медицинской организацией в соответствующих актах, обществом 13.05.2019 составлены соответствующие претензия и протокол разногласий, которые были направлены 14.05.2019 в страховую организацию и в фонд.

В претензии от 13.05.2019 №43 обществом заявлено несогласие по 209 страховым случаям.

В ходе судебного разбирательства суд установил и представители сторон подтвердили, что разногласия фактически имеются в отношении 208 страховых случаев, по которым обществом заявлена претензия от 13.05.2019 №43.   

По результатам рассмотрения претензии и протокола разногласий фондом принято решение, оформленное протоколом от 25.09.2019 №10, которое получено обществом 07.10.2019 с сопроводительным письмом от 01.10.2019 №2397/06.

Указанные обстоятельства не оспариваются сторонами.

Из решения фонда, оформленное протоколом от 25.09.2019 №10, следует, что по заявленным обществом в претензии 208 (случаям) актам медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации, фондом  решение принято только в отношении 146 (случаев) актов.

Из решения фонда также следует, что  в 26 случаях подтверждена позиция общества и указано на отсутствие дефектов в оказании медицинской помощи и страховой медицинской организации предписано восстановить обществу сумму 104 468, 39 руб. 

По результатам рассмотрения и оценки примененных страховой медицинской организацией в решении фонда, оформленном протоколом №10 от 25.09.2019 в части утверждения пункта 3 акта повторной медико-экономической экспертизы №1 от 27.08.2019 в отношении общества санкций фондом сделан вывод о правомерности санкций по 120 (случаям) актам страховой медицинской организации по страховым полисам:   

0569160877000187; 0591389739000042; 0556640848000130; 0551240826000262; 0556520836000336; 0550240872000100; 0552600883000241; 0550610898000294; 0548040884000238; 0550930887000406; 0554240832000204; 0597989743000682; 0597789748000970; 0557820825000316; 0553230872000363; 0547320876000557; 0554430890000218; 0593989790000472; 0588589790000402; 0593589746000822; 0551430875000392;       0593589789000051;       0555130893000020;       0577150841000140;        0547310820000464;      0591289789000399;              158688000;        0577150841000140; 0553040898000275; 0556430832000043; 0558520898001303; 0549300882000799; 0552730883000154; 0549010820000831; 0555900872000864; 0555540824000289; 0592189782000165; 0551700893000271; 0556020891000867; 0554530869000394; 0549630889000230; 0594289786000589; 0595489742000710; 0551400880000232; 0554730871000396; 0591489795000322; 0591389719000749; 0547420847000296; 0598099794000612;     170405997;  0557800896000585;  0588489719000023;       0574150879000262; 0574150879000262; 0558310898001135; 0556830878000197; 0589989741000056; 0555820884000423; 0554740825000228; 0547140890000452; 7852040871004010; 0550820872000356; 0547520872000382; 0547430873000185; 0555830875000373; 0550340889000265; 0567160891000173; 0555220885000516; 0551040873000417; 0556510869000618; 0557410822000053; 0555240824000393; 0554330835000317; 0549040887000549; 0549530832000263; 0550730880000332; 0555630897000835;    0557700874000864;   0594499769000627;     0552020898000831; 0557400879000734;         0556900887000189;        0551930889000254;            0557230829000157; 170367925;          0547130892000519;   0557100834000403;      0588099737000853;  0557820838000493;     0556740897000245;     0547920881000391;               158711434;  0592189731000316;        0553040890000349;       0554400882000237;             0556340835000371;       0551130833000258;   549530873000446;   0552540898001190;    0552999785000386; 0554520884000032;       170304329;   0552110826000720;    0558010872000422; 0554840833000168;  6458730877042020;  0556610894000086;   0551610838000460; 0547200897000465;  0557030891000436;  0547540895000359;   0555400877000845; 0557100823000570;  0570940895000211;  0597489790000461;   0551040880000384; 0547440874000126;         0558000821000144;          0557330883000554;             0547930835000108.

Оспоренным решением фонда также утвержден пункт 4 акта повторной медико-экономической экспертизы №1 от 27.08.2019, в котором сделан вывод о том, что экспертное заключением страховой медицинской организации совпало с выводами фонда по 120 приведенным выше страховым случаям, а также выявлены нарушения допущенные страховой медицинской организацией по 26 случаям.

В указанное части решение фонда обществом оспорено в полном объеме.

В отношении 62 из указанных 208 страховых случаев специалистами фонда в своем решении, оформленном протоколом от 25.09.2019 №10, какие-либо выводы не сделаны.

Общество, считая решение фонда в приведенной выше части, оформленное протоколом от 25.09.2019 №10, и бездействия фонда незаконными в порядке главы 24 АПК РФ обратилось в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ организация вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными действий (бездействия) органов местного самоуправления, если полагает, что оспариваемое действие (бездействие) не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает ее права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на нее какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативных правовых актов, действий (решений) государственных органов недействительными (незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: несоответствия данных актов, действий закону и нарушения ими законных прав и интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 2 статьи 201 АПК РФ). 

В силу пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" основанием для принятия решения суда о признании ненормативного правового акта недействительным, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, является одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом, действием (бездействием) гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (действовавшего в спорный период).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (действовавшего в спорный период) также утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона №326-ФЗ.

Правительство Российской Федерации, утверждая Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, постановило Министерству здравоохранения Российской Федерации давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты "б" и "в" пункта 2 постановления от 19.12.2016 №1403).

Согласно пункту 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

Из актов медико-экономических экспертиз  страховой медицинской организации от 03.12.2018 и оспоренного решения фонда, оформленного протоколом от 25.09.2019 №10, следует, что по 146 (случаям) актам медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации основанием применения санкций в виде отказа в возмещении стоимости оказанной медицинской помощи явились наличие дефектов оформления первичной документации в медицинской организации указанных в разделах 4.2, 4.3, 4.4 и 4.6 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения медицинской помощи), изложенных в приложении №8 к Порядку № 230.

Среди оспоренных 120 случаев отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения медицинской помощи) на основании разделов 4.2 и 4.6 приложении №8 к Порядку № 230, указано отсутствие направления от лечащего (участкового) врача и отсутствие интерпретации назначенных исследований, подтверждающих обоснованность назначенных исследований.

Общество, возражая против применения страховой медицинской организацией кода штрафных санкций 4.2 считает, что его применение должно быть основано исключительно на результатах повторной  экспертизы, а не на выводах специалиста фонда о невозможности  установить  отсутствие (или наличие)  тех или иных исследований первичной медицинской документации (ПМД).

В указанный  раздел 4 включен перечень нарушений, связанных с дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, в том числе, непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (пункт 4.1), дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) (пункт 4.2).

Во всех первичных актах медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018, в которых применен код штрафных санкций 4.2, указаны недостатки о частичном отсутствии в историях болезней данных об обследовании.

При этом, как следует из выводов  фонда основанием применения кода штрафных санкций 4.2 является  отсутствие направления от лечащего (участкового) врача и отсутствие интерпретации назначенных исследований, подтверждающих обоснованность назначенных исследований.

Из материалов дела также следует, что во всех первичных актах медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018, в которых применен код штрафных санкций 4.6, также указаны недостатки об отсутствии или частичном отсутствии в историях болезней данных об обследованиях.

При этом, как следует из выводов  фонда основанием применения кода штрафных санкций 4.6 также явилось отсутствие направления от лечащего (участкового) врача.

Исходя из указанных обстоятельств и документов суд приходит к выводу о том, что страховая медицинская организация и фонд документально не опровергают и не оспаривают сам факт оказания обществом медицинской помощи по спорным  случаям, претензии имеются лишь к порядку оформления обществом медицинской документации.

В статье 3 Закона №326-ФЗ под понятием страховой случай понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В этой же статье, страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию определено как исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил также предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

С учетом пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее –Закон №323-ФЗ) и пункта 21 приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

По смыслу статей 15, 16 Закона №326-ФЗ, статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи застрахованным лицам не допускается.

Законодательство гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 21 Закона №323-ФЗ, оказание ГТСМСП осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 статьи 21 Закона №323-ФЗ, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 года N 543н утверждено Положение об организации оказания ПМСП взрослому населению (далее - Положение 543н), в соответствии с пунктами 10 и 21 которого:

- первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМСП), которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих СМП (в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь – ВМП);

- ПСМСП оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, Закон №323-ФЗ и Положение 543н прямо устанавливают и признают право граждан самостоятельно обращаться в любую медицинскую организацию за оказанием ПСМСП. Никаких ограничений по территории или необходимости получать направления от врачей медицинских организаций по месту жительства гражданина законодательство не содержит.

Это в целом соответствует общим положениям Конституции Российской Федерации (статья 41) и Закона №323-ФЗ (статьи 4, 6, 10 и 11), устанавливающим принципы доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

В связи с изложенным отсутствие направления лечащего (участкового) врача или отсутствие интерпретации назначенных исследований, подтверждающих обоснованность назначенных исследований  при недоказанности отсутствия самого факта оказания медицинской услуги не может являться основанием для применения страховой медицинской организацией кодов штрафных санкций 4.2 и 4.6 (аналогичная правовая позиция и вывод изложены в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 1 ноября 2016 года №305-ЭС16-13940).

Из заявления общества также  следует, что  им оспорено решение фонда и в части признания обоснованным  применения кода штрафных санкций 4.3 по двум страховым случаям по страховым полисам № 055443089000218 и 054743087300185.

В силу раздела 4 приложения №8 к Порядку №230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 №1177н (далее - Приказ №1177н) утвержден Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства (далее - Порядок).

Данным приказом также утверждена форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (далее - Перечень).

На основании пункта 7 Порядка информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением № 2 к Приказу №1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

В первичных актах медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018 по страховому случаю по полису № 055443089000218 о применении кода штрафных санкций 4.3, указано, что на момент выполнения исследования не было информированного добровольного согласия, а по страховому случаю по полису № 055443089000218 о применении кода штрафных санкций 4.3 отсутствуют какие-либо выводы по заключению.

При этом, как следует из выводов  фонда, изложенных в оспоренном решении, примененный экспертом страховой медицинской организации  код штрафных санкций 4.3 по указанным двум случаям признан обоснованным, и указано, что исключить отсутствие  подписи на момент проверки эксперта страховой медицинской организации  нет возможности.

То есть, фондом однозначный вывод путем непосредственной проверки первичной медицинской документации факт отсутствия подписи пациентами информированного согласия на медицинское вмешательство, не сделан.

Из представленного заявителем в материалы дела копии первичной медицинской документации по страховому случаю по полису № 055443089000218,  в том числе  из индивидуальной карты амбулаторного пациента №12429 следует, что в ней имеется направление врача  от 02.10.2018 и в информационном добровольном согласии на медицинское вмешательство содержатся соответствующие подписи пациента и врача.

Аналогичные обстоятельства установлены судом и по первичной медицинской документации по страховому случаю по полису № 054743087300185,  в том числе  из индивидуальной карты амбулаторного пациента №19745 следует, что в ней имеется направление врача  и в информационное добровольное согласие от 17.10.2018 на медицинское вмешательство содержать соответствующие подписи пациента и врача

  С учетом изложенных обстоятельств суд установил, что доводы общества в указанной части  являются обоснованными и соответствуют материала дела.

Из заявления общества также следует, что  им оспорено решение фонда в части признания обоснованными  применения кода штрафных санкций 4.4 по двум страховым случаям, по страховым полисам № 0550610898000294 и 170405997.

В силу раздела 4 приложения №8 к Порядку №230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания, код дефекта 4.4).

В первичных актах медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018 по страховому случаю по полису № 0550610898000294 о применении кода штрафных санкций 4.4, указано о несоответствии даты приема, а по страховому случаю по полису № 170405997 о применении кода штрафных санкций 4.4 отсутствуют какие-либо выводы по заключению.

При этом, как следует из выводов  фонда, изложенных в оспоренном решении, примененный экспертом страховой медицинской организации  код штрафных санкций 4.4 по указанным двум случаям признан обоснованным. 

По указанным страховым случаям фонд, признавая обоснованным применение указанного кода штрафных санкций указал: исследование на УЗИ проведено без направления лечащего (участкового) врача: бланк добровольного согласия заполнен не в полном объеме; нет приема врача и отсутствует интерпретация исследований.

Из содержания раздела 4 приложения №8 к Порядку №230 следует, что основанием применения кода дефекта 4.4 отнесено оформление первичной медицинской документации в медицинской организации с признаками искажения сведений в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

Из содержания первичных актов медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018 и выводов фонда по указанным двум страховым случаям по полисам № 0550610898000294  и №170405997 о применении кода штрафных санкций 4.4 в качестве оснований применения указанного кода приведены: отсутствие направления  от лечащего врача; бланк добровольного согласия заполнен не в полном объеме; нет приема врача и отсутствует интерпретация исследований.   

При этом из содержания раздела 4 приложения №8 к Порядку №230 следует, что приведенные выше страховой медицинской организацией и фондом дефекты, не  могут быть основаниями для применения кода дефекта 4.4, так как в указанном разделе приведен другой исчерпывающий перечень дефектов.

С учетом изложенных обстоятельств оспоренное решение фонда, оформленное протоколом №10 заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 в части  признания обоснованными применения в отношении общества страховой медицинской организацией  штрафных санкций на основании  актов медико-экономических экспертиз страховой медицинской организации от 03.12.2018 по кодам 4.2, 4.3, 4.4 и 4.6 по 120 страховым случаям по приведенным выше полисам не соответствует приведенным выше нормам законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и оказании медицинской помощи, а также нарушает права и законные интересы  заявителя в сфере экономической деятельности на право получения государственного возмещения стоимости оказанных медицинских услуг.

В связи с этим заявление общества о признании незаконным решения фонда, оформленного протоколом №10 заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 в части утверждении пункта 3 и  в части утверждения выводов, изложенных в пункте 4 акта повторной медико-экономической экспертизы №1 от 27.08.2019 в отношении 120 приведенным выше страховым случаям не соответствует приведенным нормам закона и нарушает права и законные интересы  заявителя. Заявление в указанной части в связи с этим суд удовлетворяет.

В части обязания  фонд устранить указанные нарушения прав и законных интересов общества суд также завление удовлетворяет  и обязывает фонд в установленном законом порядке по претензии общества от 13.05.2019  принять решение о её удовлетворении по по приведенным выше 120 страховым случаям, так как из материалов дела суд установил, отсутствие правовых оснований для отказа возмещении заявителю расходов по оказанным медицинским услугам по указанным страховым случаям.

В удовлетворении требований о признания незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 №10, в части утверждения выводов, изложенных в пункте 4 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 №1 в отношении 26 случаев, суд в удовлетворении заявления отказывает, так как в этой части фондом принято решение о несогласии с выводами страховой медицинской организации, то есть в указанной части решение фонда принято в пользу заявителя. В этой части решение фонда  от 25.09.2019 №10 не нарушает права и законные интересы общества, что является основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований в этой части.

Обществом также заявлены требования о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении следующих актов медико-экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование" с применением кода 4.1. дефектов оказания медицинской помощи:

1. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-1 от 03.12.2018, страховой полис № 0593799744000407;

2. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-3 от 03.12.2018, страховой полис № 0552440848000121; 

3. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-10 от 03.12.2018, страховой полис № 0594189769000350;

4. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-14 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930886000468;

5. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-25 от 03.12.2018, страховой полис № 0556300878000464;

6. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-36 от 03.12.2018, страховой полис № 0554730896000256;

7. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-44 от 03.12.2018, страховой полис № 0552930820000263;

8. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-65 от 03.12.2018, страховой полис № 0558330893000106;

9. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-75 от 03.12.2018, страховой полис № 0554430878000222;

10. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-112 от 03.12.2018, страховой полис № 0554840897000120;

11. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-175 от 03.12.2018, страховой полис №0100594189768000211;

12. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-182 от 03.12.2018, страховой полис № 0547310885000888;

13. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-260 от 03.12.2018, страховой полис № 0558200880000775;

14. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-290 от 03.12.2018, страховой полис № 0555510879000625;

15. №МЕЕ_Р_18014940_050473/8-310 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500897000526;

16. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-312 от 03.12.2018, страховой полис № 0556130881000205;

17. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-313 от 03.12.2018, страховой полис № 0592189743000437;

18. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-343 от 03.12.2018, страховой полис № 0550600870000149;

19. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-359 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573;

20. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-358 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573;

21. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-381 от 03.12.2018, страховой полис № 0550020871000552;

22. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-394 от 03.12.2018, страховой полис № 0556800898000196;

23. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-413 от 03.12.2018, страховой полис № 0549640868000085;

24. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-416 от 03.12.2018, страховой полис № 0547700868000527;

25. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-444 от 03.12.2018, страховой полис № 0591289787000318;

26. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-462 от 03.12.2018, страховой полис №0100548920880000144;

27. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-471 от 03.12.2018, страховой полис № 0558510823000389;

28. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-522 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360;

29. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-523 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360;

30. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-550 от 03.12.2018, страховой полис № 0548500869000602;

31. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-563 от 03.12.2018, страховой полис № 0553440898000418;

32. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-581 от 03.12.2018, страховой полис № 0556230884000085;

33. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-607 от 03.12.2018, страховой полис № 0558540885000092;

34. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-612 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092;

35. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-613 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092;

36. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-614 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092;

37. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-628 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668;

38. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-629 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668;

39. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-631 от 03.12.2018, страховой полис № 0548130882000262;

40. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-633 от 03.12.2018, страховой полис № 0554530890000538;

41. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-654 от 03.12.2018, страховой полис № 0547330878000190;

42. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-657 от 03.12.2018, страховой полис № 0671150882000138;

43. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-658 от 03.12.2018, страховой полис № 170367625;

44. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-659 от 03.12.2018, страховой полис № 0552530884000181;

45. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-662 от 03.12.2018, страховой полис № 0551230874000256;

46. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-670 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500883000787;

47. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-682 от 03.12.2018, страховой полис № 0587289720000405. 

А также о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении актов медико- экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование", которые вообще не отражены в оспоренном решении:

1. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-100 от 03.12.2018, страховой полис № 0547040892000361;

2. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-129 от 03.12.2018, страховой полис № 0551830892000319;

3. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-154 от 03.12.2018, страховой полис № 0548730879000553;

4. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-189 от 03.12.2018, страховой полис № 0570050884000311;

5. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-227 от 03.12.2018, страховой полис № 7852040871004008;

6. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-472 от 03.12.2018, страховой полис № 0548240883000029;

7. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-482 от 03.12.2018, страховой полис № 0552600883000241;

8. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-511 от 03.12.2018, страховой полис № 0654530869000394;

9. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-514 от 03.12.2018, страховой полис № 0587299729000579;

10. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-528 от 03.12.2018, страховой полис № 0574050884000416;

11. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-533 от 03.12.2018, страховой полис № 0555810838000280;

12. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-553 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079;

13. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-555 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079;

14. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-639 от 03.12.2018, страховой полис № 0571160824000120;

15. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-671 от 03.12.2018, страховой полис № 0550740892000261;

Рассмотрев указанные требования, суд приходит к следующим выводам. 

Заинтересованное лицо в отзыве на заявление и его представитель в судебном заседании в части  доводов общества о не рассмотрении фондом претензии по 47 страховым случаям, по которым СМО применен код дефекта 4.1., считает, что фонд законно не провел по ним реэкспертизу. При этом фонд ссылается на то, что по приведенным страховым случаям в связи не представлением медицинской организацией первичной медицинской документации страховой медицинской организацией первичная экспертиза не проведена, в связи с чем, в ввиду отсутствия первичной экспертизы, реэкспертиза фондом не могла быть проведена. 

Суд отклоняет указанные доводы фонда на основании следующего.

С учетом части 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Из материалов дела следует, что по всем оспоренным 47 случаям страховой медицинской организацией проведена соответствующая медико-экономическая экспертиза и по его итогам оформлены соответствующие 47 актов медико-экономических экспертиз страховых случаев.

С учетом изложенного доводы фонда о том, что страховой медицинской организацией в отношении приведенных 47 страховых случаев не проведена медико-экономическая экспертиза не соответствуют материалам дела.

Фондом не учтено, что в данном случае общество воспользовалось своим правом на обжалование во внесудебном порядке указанных 47 актов медико-экономических экспертиз.

Процедура обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрена статьей 42 Закона N 26-ФЗ.

Так, медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением данного фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Представитель фонда в ходе судебного разбирательства и в данном судебном заседании подтвердил, что по приведенным 15 случаям какие-либо выводы в оспоренном решении фонда не содержатся, реэкспертиза по ним также не проведена, но при представлении соответствующих документов, фондом указанные страховые случаи будут оценены и по ним будет принято соответствующее решение. 

Таким образом, суд установил, что фонд во исполнение приведенных выше норм действующего законодательства не исполнил свои обязанности о проведении повторный медико-экономический контроль по ранее представленным документам по 62 страховым случаям и о принятии по ним соответствующего решения.

В связи с изложенным требования общества в указанной части являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу положений части 5 статьи 201 АПК РФ в резолютивной части решения по делу об оспаривании действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, об отказе в совершении действий, в принятии решений должно содержаться в том числе  указание на признание оспариваемых действий (бездействия) незаконными и обязанность соответствующих органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц совершить определенные действия, принять решения или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в установленный судом срок либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

Соответственно, положения пункта 3 части 5 статьи 201 АПК РФ в части обязания соответствующих органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц совершить определенные действия, принять решения или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в установленный судом срок либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части, применяются в случаях указания на признание оспариваемых действий (бездействия) незаконными.

Следовательно, указание на способ защиты права в случае признания ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) соответствующего органа - незаконными является обязательным требованием к резолютивной части решения, без чего оно не может считаться полным.

Если заявитель не указал конкретного способа защиты, суд обязан указать на это в решении в силу императивного предписания закона. Кроме того, суд сам определяет надлежащий, по его мнению, способ защиты нарушенного права. Если же заявитель включил в свое заявление указание на испрашиваемый им способ защиты (что он делать не обязан, поскольку закон этого не требует), то суд, установив, что данный способ ненадлежащий, должен применить надлежащий способ защиты.

Формулировки пункта 3 части 4 и пункта 3 части 5 статьи 201 АПК РФ в их взаимосвязи с пунктами 3 и 5 части 1 статьи 199 АПК РФ указывают на применение судом надлежащего способа защиты, даже если заявитель и вовсе не указывал этого в своем заявлении либо указывал неверно.

 Из заявления общества в части приведенных требований следует, что им заявлено об обязании фонд принять  решение об удовлетворении требования заявителя, содержащиеся в претензии, направленной заинтересованному лицу.

Способ устранения нарушений прав заявителя не предполагает безусловную обязанность принятия желаемого заявителем решения, поскольку при разрешении вопроса о восстановлении нарушенных прав арбитражный суд не должен подменять полномочия соответствующего органа государственной власти (аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 27.12.2018 №09-КГ18-22160 по делу №А50-40056/2017).

Исходя из смысла части 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ в целях рассмотрения претензии медицинской организации на акты экспертиз страховой медицинской организации экспертами, назначенными территориальным фондом, проводятся повторный медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся, и оформляются решением территориального фонда.

Из заявления общества и оспоренного решения фонда следует, что фондом в соответствии с приведенной нормой Закона №326-ФЗ по заявленным в претензии 62 случаям какое-либо решение не принято. При этом заявитель в целях устранения указанных нарушений и в целях восстановления нарушенных его прав и законных интересов просит суд обязать фонд принять решение об удовлетворении его претензии по указанным 62 страховым случаям.

При этом заявителем не учтено, что принятие судом такого решения фактически приведен к подмене судом полномочий соответствующего органа государственной власти. Заявителем не учтено, что его претензия по спорным 62 страховым случаям фондом в порядке, установленном статьей 42 Закона №326-ФЗ не рассмотрено вообще. При этом в целях рассмотрения претензии общества по спорным 62 страховым случаям фонд должен назначить соответствующих экспертов, которые будут, проводить повторный медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Принятие судом решение об обязании фонд принять решение об удовлетворении претензии общества по приведенным 62 случаям фактически приведет к принятию решения по претензии не фондом, а  судом, тем самым подменяя  функции фонда по рассмотрению претензии общества.

С учетом изложенных обстоятельств и приведенных выше норм АПК РФ суд в целях устранения допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя считает возможным обязать фонд рассмотреть по существу претензию общества по приведенным выше 62 страховым случаям и принять в установленном законом порядке  соответствующее решение по нему.

Суд принимает отказ общества от заявленных требований: о признании незаконным бездействия, выразившегося в неуведомлении заявителя о предстоящей реэкспертизе не позднее чем за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы; о признании незаконным бездействия, выразившегося в не направлении претензии в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании частичного удовлетворения претензии заявителя решением территориального фонда обязательного медицинского страхования республики Дагестан, оформленным протоколом № 10 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 25.09.2019 об утверждении акта повторной медико-экономической экспертизы № 1 от 27.08.2019 и обязании направить претензию в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании проведенной реэкспертизы и принятого решения; о признании незаконным бездействия, выразившегося в не рассмотрении протокола разногласий от 23.10.2019 и обязании рассмотреть протокол разногласий от 23.10.2019 и принять решение по полученному протоколу.

Представителю заявителя в судебном заседании судом дополнительно разъяснены процессуальные последствия отказа от части заявленных требования и прекращения производство по делу, который подтвердил, что процессуальные последствия отказа от  части заявленных требования и прекращении производства по делу ему извести и понятны, просил отказ принять, производство по дела в указанной части прекратить.        

Отказ от заявленных требований в указанной части соответствует требованиям статьи 49 АПК РФ, не нарушает права и законные интересы третьих лиц, отказ заявлен представителем общества, который согласно доверенности от 25.05.2019 уполномочен заявлять от имени общества полный или частичный отказ от исковых требований. 

Обществом при подаче заявления произведена уплата государственной пошлины в размере 15 000 руб. по платежному получению от 10.12.2019 №942.

В связи с удовлетворением заявления общество в части  признания решения фонда, а также его бездействий незаконными, с фонда в пользу общества следует взыскать его  судебные расходы по  государственной пошлине в размере 6 000 руб. 

Государственная пошлина в размере 9000  руб. в связи с прекращением производства по делу по трем указанным выше требованиям, по которым обществом заявлен отказ, подлежат возврату ему из федерального бюджета.  

На основании изложенного, руководствуясь статьями   49, 110, 156, 167, 170, 176, 198, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации,  арбитражный суд 

РЕШИЛ:

принять к рассмотрению уточнения требований заявителя от 23.11.2020 и от 07.12.2020.  

Заявление общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье»  удовлетворить частично.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, оформленное протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 №10 в части утверждении пункта 3 и  в части утверждения выводов, изложенных в пункте 4 акта повторной медико-экономической экспертизы №1 от 27.08.2019, в отношении 120 страховых случаев по страховым полисам: 0569160877000187; 0591389739000042; 0556640848000130; 0551240826000262; 0556520836000336; 0550240872000100; 0552600883000241; 0550610898000294; 0548040884000238; 0550930887000406; 0554240832000204; 0597989743000682; 0597789748000970; 0557820825000316; 0553230872000363; 0547320876000557; 0554430890000218; 0593989790000472; 0588589790000402; 0593589746000822; 0551430875000392;      0593589789000051;       0555130893000020;       0577150841000140;        0547310820000464;       0591289789000399; 158688000;   0577150841000140; 0553040898000275; 0556430832000043; 0558520898001303; 0549300882000799; 0552.730883000154; 0549010820000831; 0555900872000864; 0555540824000289; 0592189782000165; 0551700893000271; 0556020891000867; 0554530869000394; 0549630889000230; 0594289786000589; 0595489742000710; 0551400880000232; 0554730871000396; 0591489795000322; 0591389719000749; 0547420847000296; 0598099794000612; 170405997; 0557800896000585; 0588489719000023;       0574150879000262;          0574150879000262;        0558310898001135; 0556830878000197; 0589989741000056; 0555820884000423; 0554740825000228; 0547140890000452; 7852040871004010; 0550820872000356; 0547520872000382; 0547430873000185; 0555830875000373; 0550340889000265; 0567160891000173; 0555220885000516; 0551040873000417; 0556510869000618; 0557410822000053; 0555240824000393; 0554330835000317; 0549040887000549; 0549530832000263; 0550730880000332; 0555630897000835; 0557700874000864; 0594499769000627; 0552020898000831; 0557400879000734; 0556900887000189; 0551930889000254; 0557230829000157; 170367925; 0547130892000519; 0557100834000403; 0588099737000853; 0557820838000493;  0556740897000245;  0547920881000391; 158711434; 0592189731000316; 0553040890000349;       0554400882000237;           0556340835000371;       0551130833000258;  549530873000446; 0552540898001190; 0552999785000386; 0554520884000032; 170304329; 0552110826000720; 0558010872000422; 0554840833000168; 6458730877042020; 0556610894000086; 0551610838000460; 0547200897000465; 0557030891000436; 0547540895000359; 0555400877000845; 0557100823000570; 0570940895000211; 0597489790000461; 0551040880000384; 0547440874000126; 0558000821000144; 0557330883000554;       0547930835000108.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в установленном законом порядке принять решение об удовлетворении претензии общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» от 13.05.2019  по 120 страховым случаям по страховым полисам: 0569160877000187; 0591389739000042; 0556640848000130; 0551240826000262; 0556520836000336; 0550240872000100; 0552600883000241; 0550610898000294; 0548040884000238; 0550930887000406; 0554240832000204; 0597989743000682; 0597789748000970; 0557820825000316; 0553230872000363; 0547320876000557; 0554430890000218; 0593989790000472; 0588589790000402; 0593589746000822; 0551430875000392; 0593589789000051;       0555130893000020;       0577150841000140;        0547310820000464;       0591289789000399; 158688000;   0577150841000140; 0553040898000275; 0556430832000043; 0558520898001303; 0549300882000799; 0552.730883000154; 0549010820000831; 0555900872000864; 0555540824000289; 0592189782000165; 0551700893000271; 0556020891000867; 0554530869000394; 0549630889000230; 0594289786000589; 0595489742000710; 0551400880000232; 0554730871000396; 0591489795000322; 0591389719000749; 0547420847000296; 0598099794000612; 170405997; 0557800896000585; 0588489719000023;       0574150879000262;          0574150879000262;        0558310898001135; 0556830878000197; 0589989741000056; 0555820884000423; 0554740825000228; 0547140890000452; 7852040871004010; 0550820872000356; 0547520872000382; 0547430873000185; 0555830875000373; 0550340889000265; 0567160891000173; 0555220885000516; 0551040873000417; 0556510869000618; 0557410822000053; 0555240824000393; 0554330835000317; 0549040887000549; 0549530832000263; 0550730880000332; 0555630897000835; 0557700874000864; 0594499769000627; 0552020898000831; 0557400879000734; 0556900887000189; 0551930889000254; 0557230829000157; 170367925; 0547130892000519; 0557100834000403; 0588099737000853;

0557820838000493;  0556740897000245;  0547920881000391; 158711434; 0592189731000316; 0553040890000349;       0554400882000237;           0556340835000371;       0551130833000258;  549530873000446; 0552540898001190; 0552999785000386; 0554520884000032; 170304329; 0552110826000720; 0558010872000422; 0554840833000168; 6458730877042020; 0556610894000086; 0551610838000460; 0547200897000465; 0557030891000436; 0547540895000359; 0555400877000845; 0557100823000570; 0570940895000211; 0597489790000461; 0551040880000384; 0547440874000126; 0558000821000144; 0557330883000554;       0547930835000108.

В удовлетворении требований о признания незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 №10, в части утверждения выводов, изложенных в пункте 4 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 №1 в отношении 26 случаев, по которым страховой медицинской организацией необоснованно применен код дефекта 4.6, отказать.

Признать незаконным бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, выразившееся:

- в непроведении по претензии общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» от 13.05.2019 реэкспертизы  по 47 актам медико- экономической экспертизы страховых случаев дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинской страхование" с применением кода 4.1 дефектов оказания медицинской помощи:

1. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-1 от 03.12.2018, страховой полис № 0593799744000407;

2. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-3 от 03.12.2018, страховой полис № 0552440848000121; 

3. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-10 от 03.12.2018, страховой полис № 0594189769000350;

4. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-14 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930886000468;

5. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-25 от 03.12.2018, страховой полис № 0556300878000464;

6. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-36 от 03.12.2018, страховой полис № 0554730896000256;

7. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-44 от 03.12.2018, страховой полис № 0552930820000263;

8. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-65 от 03.12.2018, страховой полис № 0558330893000106;

9. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-75 от 03.12.2018, страховой полис № 0554430878000222;

10. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-112 от 03.12.2018, страховой полис №0554840897000120;

11. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-175 от 03.12.2018, страховой полис №0100594189768000211;

12. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-182 от 03.12.2018, страховой полис №0547310885000888;

13. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-260 от 03.12.2018, страховой полис №0558200880000775;

14. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-290 от 03.12.2018, страховой полис №0555510879000625;

15. №МЕЕ_Р_18014940_050473/8-310 от 03.12.2018, страховой полис №0554500897000526;

16. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-312 от 03.12.2018, страховой полис №0556130881000205;

17. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-313 от 03.12.2018, страховой полис №0592189743000437;

18. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-343 от 03.12.2018, страховой полис №0550600870000149;

19. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-359 от 03.12.2018, страховой полис №0593389726000573;

20. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-358 от 03.12.2018, страховой полис №0593389726000573;

21. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-381 от 03.12.2018, страховой полис №0550020871000552;

22. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-394 от 03.12.2018, страховой полис №0556800898000196;

23. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-413 от 03.12.2018, страховой полис №0549640868000085;

24. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-416 от 03.12.2018, страховой полис №0547700868000527;

25. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-444 от 03.12.2018, страховой полис №0591289787000318;

26. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-462 от 03.12.2018, страховой полис №0100548920880000144;

27. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-471 от 03.12.2018, страховой полис №0558510823000389;

28. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-522 от 03.12.2018, страховой полис №0548920838000360;

29. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-523 от 03.12.2018, страховой полис №0548920838000360;

30. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-550 от 03.12.2018, страховой полис №0548500869000602;

31. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-563 от 03.12.2018, страховой полис №0553440898000418;

32. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-581 от 03.12.2018, страховой полис №0556230884000085;

33. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-607 от 03.12.2018, страховой полис №0558540885000092;

34. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-612 от 03.12.2018, страховой полис №0573940870000092;

35. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-613 от 03.12.2018, страховой полис №0573940870000092;

36. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-614 от 03.12.2018, страховой полис №0573940870000092;

37. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-628 от 03.12.2018, страховой полис №0556930876000668;

38. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-629 от 03.12.2018, страховой полис №0556930876000668;

39. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-631 от 03.12.2018, страховой полис №0548130882000262;

40. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-633 от 03.12.2018, страховой полис №0554530890000538;

41. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-654 от 03.12.2018, страховой полис №0547330878000190;

42. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-657 от 03.12.2018, страховой полис №0671150882000138;

43. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-658 от 03.12.2018, страховой полис № 170367625;

44. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-659 от 03.12.2018, страховой полис №0552530884000181;

45. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-662 от 03.12.2018, страховой полис №0551230874000256;

46. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-670 от 03.12.2018, страховой полис №0554500883000787;

47. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-682 от 03.12.2018, страховой полис №0587289720000405

- в непринятии решения и в  непроведении реэкспертизы  по следующим 15 актам медико- экономической экспертизы страховых случаев дагестанского филиала ООО ВТБ МС:

1. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-100 от 03.12.2018, страховой полис №0547040892000361;

2. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-129 от 03.12.2018, страховой полис №0551830892000319;

3. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-154 от 03.12.2018, страховой полис №0548730879000553;

4. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-189 от 03.12.2018, страховой полис №0570050884000311;

5. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-227 от 03.12.2018, страховой полис №7852040871004008;

6. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-472 от 03.12.2018, страховой полис №0548240883000029;

7. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-482 от 03.12.2018, страховой полис №0552600883000241;

8. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-511 от 03.12.2018, страховой полис №0654530869000394;

9. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-514 от 03.12.2018, страховой полис №0587299729000579;

10. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-528 от 03.12.2018, страховой полис №0574050884000416;

11. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-533 от 03.12.2018, страховой полис №0555810838000280;

12. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-553 от 03.12.2018, страховой полис №0548210893000079;

13. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-555 от 03.12.2018, страховой полис №0548210893000079;

14. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-639 от 03.12.2018, страховой полис №0571160824000120;

15. №МЕЕ_Р_18014940_050473/6-671 от 03.12.2018, страховой полис № 0550740892000261

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан рассмотреть в установленном законом порядке претензию общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» от 13.05.2019 в отношении указанных 62  актов медико-экономической экспертизы и провести по ним в установленном законом порядке реэкспертизу.

В остальной части заявленных требований принять отказ общества от заявления, производство по делу в этой части прекратить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье»  судебные расходы по  государственной пошлине в размере 6 000 руб.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» из федерального бюджета 9 000 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 10.12.2019 №942.

Решение суда может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течении месяца после принятия  через Арбитражный суд Республики Дагестан.

            Судья                                                                                                           Ш.М. Батыраев