ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А31-12224/2016

г. Киров

10 сентября 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 03 сентября 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 10 сентября 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области 

на решение Арбитражного суда Костромской области от 14.06.2018 по делу

№ А31-12224/2016, принятое судом в составе судьи Мофа В.Д. 

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании денежной суммы,

третьи лица: областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Буйская центральная районная больница»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

Департамент здравоохранения Костромской области 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ответчик, Общество) 364 091 рублей 96 копеек штрафа.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Буйская центральная районная больница» (далее – Больница), Департамент здравоохранения Костромской области (далее – Департамент) (далее – третьи лица).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 14.06.2018 исковые требования удовлетворены частично: с Общества в пользу Фонда взыскано 36 409 рублей 20 копеек штрафа. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Истец с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Истец не согласен с выводом суда о том, что в случае наличия оснований для применения нескольких финансовых санкций необходимо применить принцип поглощения более строгой меры наказания менее строгих мер. Истец указывает, что Обществом не представлено доказательств, подтверждающих несоразмерность штрафа.

Ответчик в отзыве на апелляционную жалобу с доводами истца не согласился.

Третьи лица отзывы на апелляционную жалобу не представили. 

Лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле. 

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 02.08.2018 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 03.08.2018 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 АПК РФ. На основании указанной статьи стороны надлежащим образом уведомлены о рассмотрении апелляционной жалобы.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, 01.11.2015 между сторонами был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 03ф/2015.

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств

В период с 26.06.2015 по 03.07.2015 Больница оказывала медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № ….157).

03.07.2015 констатирована смерть пациента.

02.11.2015 по результатам патологоанатомического вскрытия врачом-патологоанатомом ФИО3 составлен протокол № 28, в котором в частности, не указаны сведения о заключительном клиническом диагнозе, патологоанатомический диагноз определен как инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, вопрос о наличии расхождения окончательного клинического и патологоанатомического диагноза не рассмотрен.

Экспертом качества медицинской помощи Общества ФИО4 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту, о чем составлено экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков оказания медицинской помощи: не выявлено основное конкурентное заболевание (ишемическая болезнь сердца, трансмуральный инфаркт) – код нарушения 3.14, в послеоперационном периоде не выполнена электрокардиограмма – код нарушения 3.2.3, не получено информированное добровольное согласие пациента на анестезиологическое пособие – код нарушения 4.3.

На основании экспертного заключения Обществом принято решение о применении к Больнице финансовых санкций по коду 3.14 (наличие расхождения патологоанатомического и заключительного диагнозов 2-3 категории); по коду 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартам медицинском помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента или создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания); по коду 4.3 (отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство).

В связи с поглощением финансовых санкций, предусмотренных кодами 3.2.3 и 4.3, Общество применило к Больнице финансовые санкции по коду 3.14, а именно: уменьшение размера оплаты оказанной медицинской помощи на 25% в сумме 7 168 рублей 43 копеек, штраф в размере 500% от норматива финансового обеспечения территориальной программ ОМС в расчете на одно лицо в сумме 36 281 рублей, всего в сумме 43 439 рублей 43 копеек.

Указанное решение оформлено актом от 16.02.2016 № 168/18.

20.04.2016 Фондом проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту, результаты которой отражены в экспертном заключении и в акте № 93. 

Эксперт Фонда установил следующие недостатки оказания медицинской помощи: не в полном объеме выполнено предоперационное обследование (отсутствуют результаты УЗИ органов брюшной полости, коагулограмма, биохимический анализ крови), в послеоперационном периоде не выполнена электрокардиограмма и не проведены осмотры терапевтом – код нарушения 3.2.3; с 27 по 30 июня 2015 года отсутствуют дневниковые записи хирурга – код нарушения 4.2; отсутствует информированное добровольное согласие пациента на анестезиологическое пособие – код нарушения 4.3.

Также экспертом установлено, что в ходе оказания пациенту медицинской помощи не выявлено конкурирующее заболевание (острый трансмуральный инфаркт миокарда), при этом протокол патологоанатомического вскрытия не соответствуют утвержденной форме (в протоколе не указано на расхождение патологоанатомического и заключительного клинического диагнозов), категория расхождения патологоанатомического и заключительного клинического диагнозов может быть определена врачом-патологоанатомом – код нарушения 4.2.

В результате Фондом было принято решение о применении к Больнице финансовых санкций:

- по коду 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартам медицинском помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента или создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания) в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на 50% в сумме 14 336 рублей 86 копеек, штрафа в размере 100% от норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в сумме 22 233 рублей 50 копеек,

- по коду 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи) в виде штрафа в размере 15% от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно лицо в сумме 1 252 рублей 92 копеек,

- по коду нарушения 4.3 (отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство) в виде штрафа в размере 50% от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно лицо в сумме 4 176 рублей 25 копеек. 

В результате сложения финансовых санкций общий размер штрафа составил 41 999 рублей 53 копеек. 

Кроме того, Фонд применил к Обществу финансовые санкции по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по коду нарушения 3.14) в размере 182 674 рублей 08 копеек, по коду нарушения 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по кодам нарушения 3.2.3, 4.3) в размере 182 674 рублей 08 копеек. 

В связи с тем, что Общество в добровольном порядке требования Фонда об уплате штрафа не исполнило, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Частично отказывая в удовлетворении исковых требований, Арбитражный суд Костромской области руководствовался частями 1, 2, 4, 14 статьи 38, частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пунктами 66, 70 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н утверждена «Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» (далее - Перечень, Приложение № 3 к договору).

В соответствии с пунктом 11.5 Перечня (в редакции, действующей в 2015 году) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В соответствии с пунктом 11.6 Перечня за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).

В Приложении № 8 Приказа № 230 установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Приложение № 8).

В Приложении № 22 к тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014 утвержден «Перечень  оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организации штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)», в котором также установлены последствия неисполнения обязательств. 

Как следует из материалов дела, в ходе контроля за деятельностью ответчика истец пришел к выводу о том, что Общество неправомерно не применило к Больнице финансовые санкции по кодам нарушения 3.2.3 Приложения № 8 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартам медицинском помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента или создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания), 4.3 Приложения № 8 (отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство), а также необоснованно привлекло Больницу к ответственности по коду нарушения 3.14 Приложения № 8 (наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории).

С целью разрешения вопроса о наличии дефекта, квалифицируемого по коду 3.14 Приложения № 8, судом первой инстанции назначена экспертиза, проведение которой было поручено эксперту ФИО5

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу, что в процессе оказания пациенту медицинской помощи заключительный клинический диагноз сформулирован абсолютно верно, расхождения между ним и патологоанатомическим диагнозом не имеются. Данные выводы также подтверждаются пояснениями заведующего патологоанатомическим отделением ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница» ФИО6, представленными Департаментом в суд первой инстанции. 

Также материалами дела, в том числе заключениями экспертов Общества и Фонда, подтверждается и лицами, участвующими в деле, не оспаривается, что Больницей были допущены нарушения, подлежащие квалификации по коду 3.2.3 и коду 4.3 Приложения № 8.

Ответчик принял решение о привлечении Больницы к ответственности по кодам нарушения 3.14, 3.2.3, 4.3 Приложения № 8 и назначил наказание путем поглощения финансовых санкций, предусмотренных кодами нарушения 3.2.3 и 4.3 Приложения № 8, санкцией по коду 3.14 Приложения № 8.

Истец посчитал, что предусмотренные кодами нарушения 3.2.3 и 4.3 Приложения № 8 штрафы подлежат сложению (основания для привлечения Больницы по коду нарушения 3.14 отсутствуют).

Между тем, в силу пункта 66 Приказа № 230 (в редакции, действовавшей в рассматриваемый период) результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи, уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 70 Приказа № 230 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Таким образом, ответчик имел основания считать, что в случае наличия оснований для применения в отношении медицинской организации за одно нарушение нескольких финансовых санкций предусмотрен принцип поглощения более строгой мерой наказания менее строгих мер, поскольку принцип привлечения к ответственности субъектов данных правоотношений должен быть единым.

В связи с этим при применении к медицинской организации нескольких финансовых санкций при определении итогового размера штрафа ответчик применил принцип поглощения более строгой меры наказания менее строгих мер. В данном случае в связи с поглощением финансовых санкций за нарушения по кодам 3.2.3, 4.3 Приложения № 8 ответчик определил в качестве последствий неисполнения обязательства по коду 3.14 - уменьшение размера оплаты оказанной медицинской помощи на 25% в сумме 7 168 рублей 43 копеек, штраф в размере 500% от норматива финансового обеспечения территориальной программ ОМС в расчете на одно лицо в сумме 36 281 рублей, всего в сумме 43 439 рублей 43 копеек. 

При этом ответчиком выявлены нарушения, предусмотренные кодами 3.2.3 и 4.3 Приложения № 8, и принято решение о привлечении Больницы к ответственности по данным кодам.

Также суд апелляционной инстанции принимает во внимание, что по результатам контроля деятельности Больницы Фонд пришел к выводу, и материалами дела подтверждается, что в действиях Больницы отсутствуют нарушения по коду 3.14 Приложения № 8, в связи с чем Общество необоснованно привлекло Больницу к ответственности по коду 3.14 Приложения № 8. 

Поскольку привлечение Обществом Больницы к ответственности по коду 3.14 Приложения № 8 в виде финансовой санкции в размере 43 439 рублей 43 копеек признано необоснованным, что также нашло свое подтверждение в суде первой инстанции, следует признать, что Обществом к Больнице фактически были применены финансовые санкции по коду 3.2.3 Приложения в размере 36 570 рублей 36 копеек, по коду 4.3 Приложения № 8 в размере 4 176 рублей 25 копеек.

При таких обстоятельствах в действиях Общества не усматривается нарушения, которое следовало бы квалифицировать по коду 11.6 Перечня (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения).

Ссылка истца на постановления суда апелляционной инстанции и суда кассационной инстанции по делу № А31-4083/2017, подлежат отклонению, поскольку названные Фондом судебные акты приняты судами с учетом обстоятельств дела, которые не являются схожими с рассматриваемыми в настоящем деле. 

Учитывая изложенное у Фонда отсутствовали основания для применения к Обществу финансовых санкций по коду нарушения 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по кодам нарушения 3.2.3, 4.3) в размере 182 674 рублей 08 копеек.

Как было указано выше, судом первой инстанции установлен и материалами дела подтверждается факт совершения Обществом нарушения по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по коду нарушения 3.14), размер финансовой санкции по указанному нарушению, примененной истцом к ответчику, составил 182 674 рубля 08 копеек. Фактически необоснованное по отношению к медицинской организации применение ответчиком финансовых санкций составило сумму не более 6 869 рублей 07 копеек по коду нарушения 3.14 (с учетом, как изложено выше, признания, что Обществом к Больнице фактически правильно были применены финансовые санкции по коду 3.2.3 Приложения в размере 36 570 рублей 36 копеек, по коду 4.3 Приложения № 8 в размере 4 176 рублей 25 копеек).

Ответчик в суде первой инстанции заявил ходатайство об уменьшении размера штрафа ввиду его явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

В рассматриваемой ситуации судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что реальным негативным последствием допущенного Обществом нарушения явилось необоснованное применение к Больнице финансовой санкции на сумму 6 869 рублей 07 копеек (43 439 рублей 43 копеек – 36 570 рублей 36 копеек). Указанное последствие не соответствует размеру финансовой санкции, примененной Фондом к Обществу. Кроме того, совершенная Обществом ошибка в квалификации дефектов медицинской помощи обусловлена сложным характером рассматриваемого случая его оказания, что следует из заключения эксперта ФИО5

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции считает обоснованным и правомерным вывод суда первой инстанции о снижении штрафа до 36 409 рублей 20 копеек. Указанный размер ответственности соответствует тяжести содеянного, размеру и характеру причиненного ущерба, степени вины ответчика, с учетом конкретных обстоятельств настоящего дела.

Доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку установленных по делу обстоятельств не опровергают, основанием для отмены оспариваемого судебного акта не являются.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Костромской области от 14.06.2018 по делу №А31-12224/2016 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Костромской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

Л.И. Черных

ФИО7

ФИО1