АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-12960/2018

05 июня 2019 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 29 мая 2019 года, полный текст решения изготовлен 05 июня 2019 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Вахричева Е.Н., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения Республики Коми  «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в Республике Коми (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>)

о взыскании неустойки за нарушение договорных обязательств,

при участии в судебном заседании:

представителя истца ФИО2 на основании доверенности (до перерыва),

представителя ответчика ФИО3 на основании доверенности,

установил:

государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГУ ТФОМС Республики Коми, территориальный фонд, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением, уточненным заявлением от 13.12.2018, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в Республике Коми (далее ООО «Капитал МС»– ответчик) о взыскании                                   6 872 523 руб. 06 коп. штрафа за нарушение договорных обязательств.

Ответчик с заявленными требованиями не согласился, полагает, что требования истца необоснованны, просит применить положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. Подробно доводы изложены в отзыве и в дополнениях к нему.

В судебном заседании представитель истца настаивает на исковых требованиях.

Представитель ответчика иск не признает, просит снизить размер взыскиваемого штрафа.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлен перерыв до 29.05.2019, информация о котором размещена общедоступным способом. После перерыва судебное заседание продолжено, истец своего представителя не направил в судебное заседание.

На основании статьи 156 АПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя истца.

Изучив материалы дела, заслушав представителя ответчика, суд установил следующее.

Между территориальным фондом и ООО «Росгосстрах-медицина»  (впоследствии переименовано в ООО «Капитал МС», страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2 от 10.01.2012 (далее – договор финансового обеспечения ОМС, договор), в соответствии с которым территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктами 2.4-2.6 договора о финансовом обеспечении, страховая медицинская организация обязана:

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее – Порядок № 29н), и составлять с территориальным фондом акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца до 5 числа каждого месяца с распределением на половозрастные группы, применяемые при расчете дифференцированного душевого норматива финансового обеспечения для страховой медицинской организации;

- собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениям между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФФОМС в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ;

- представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункта 2.24 договора страховая медицинская организация обязуется обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 6 договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за: нарушение установленных в настоящем договоре сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств; невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).

Фондом в отношении медицинской страховой организации проведена внеплановая тематическая проверка за 2017 год, по результатам которой составлен акт от 18.05.2018 и к медицинской страховой организации применен штраф.

Медицинской страховой организацией указанный акт подписан с возражениями.

По результатам рассмотрения возражения примененный штраф уменьшен.

Истец в обоснование своих требований указывает на нарушение страховой медицинской организацией приказа Федерального фонда ОМС № 230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 230).

Во - первых, истец ссылается на то, что объемы целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи (ЭКМП) по случаям летального исхода выполнены страховой медицинской организацией не в полном объеме (нарушение пунктов 25 и 28 Порядка № 230).

На основании пункта 24  Порядка № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте «д» пункта 25 настоящего раздела.

В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается (абзац 2 пункта 24 Порядка № 230). 

В соответствии с пунктом 26 Порядка № 230 при проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в Порядке № 230 основаниям (пункт 28 Порядка № 230). 

Истец указывает, что страховой медицинской организацией не представлено подтверждение проведения целевых ЭКМП по 2 158 из 3511 страховых случаев с летальным исходом при оказании медицинской помощи, что повлекло за собой применение соответствующих санкций.

За нарушение сроков проведения контроля, объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, установленных Порядком № 230,   невыполнение   объемов   целевых экспертиз предусмотрен штраф  в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (пункт 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС).

По расчету территориального фонда сумма штрафа составила                                        5 188 211 руб. 65 коп.

Во - вторых, истец указывает на нарушение пункта 81 порядка № 230, так как к ЭКМП привлекаются врачи-эксперты, основная медицинская деятельность которых не совпадает с заболеванием застрахованного лица, указанным в экспертном заключении и послужившем основной причиной смерти.

За проведение ЭКМП с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (пункт 11.4. приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС).

Требования Фонда об уплате штрафа по нарушениям, выявленным в ходе проверки, не исполнены в части суммы 6 872 523 руб. 06 коп.                                            (5 188 211 руб. 65 коп. за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков и качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля ( по случаям летальных исходов) + 1 684 311 руб. 41 коп. за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим).

Поскольку ООО «Капитал МС» не исполнило требование об уплате штрафа в полном объеме, Фонд обратился с соответствующим исковым заявлением в суд.

Суд, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ, имеющиеся в деле доказательства, считает, что исковые требования подлежат удовлетворению частично на основании следующего.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным кодексом.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ  предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Ответчик, не оспаривая факт наличия нарушения со стороны страховой медицинской организацией Порядка № 230), возражает по начислению штрафных санкций. По предъявленным штрафным санкциям за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указывает на возможность продления срока проведения экспертизы качества медицинской помощи, а также наличие причин увеличения сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), а именно не предоставление необходимых первичных документов медицинскими организациями.

Суд отмечает, что материалы дела не содержат документально подтверждения факта своевременного обращения медицинской страховой организации к медицинским учреждениям с целью получения первичных документов для проведения ЭКМП, а также о предпринятых мерах по выполнению медицинскими организациями запросов с извещением территориального фонда.

Таким образом, доводы ответчика не подтверждены документально, доказательства отсутствия вины со стороны медицинской страховой организации в просрочке исполнения обязательства не представлено.

Ответчик считает, что истец применил штрафные санкции за невыполнение объема целевых экспертиз, предусмотренных Порядком № 230, необоснованно.

По мнению ответчика, в случаях летального исхода застрахованного лица до приезда бригады скорой медицинской помощи не требуется медицинская помощь, в связи с чем, отсутствует необходимость и целесообразность проведения ЭКМП.

Кроме того, ответчик возражает на применении к нему санкций за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим. Считает, что действующий порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи им не нарушен.

Согласно положениям части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В пункте 81 Положения № 230 также указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

На основании подпункта «в» пункта 25 Порядка № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе, в случаях летальных исходов.

При данных обстоятельствах, доводы ответчика противоречит действующему порядку. 

Истец в возражениях на отзыв обосновано указывает, что летальный исход застрахованного лица не исключает необходимость применения медицинской помощи и проведения ЭКМП.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафных санкций на основании статьи 333 ГК РФ.

В соответствии со статьей 333 ГК РФ суду предоставлено право уменьшить размер неустойки, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. 

Суд, принимая во внимание объем невыполненных ответчиком мероприятий, компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом), формальный характер состава правонарушения в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также учитывая, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам, считает возможным снизить размер штрафных санкций до 687 252 руб. 30 коп. (1% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом) на основании статьи                             333 ГК РФ.

При этом оснований для снижения размера неустойки в большем размере не усматривает.

Доводы истца о том, что положения действующее законодательство не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, отклоняются судом.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Таким образом, с учетом позиции Конституционного Суда Российской Федерации, у суда имеется возможность снижать штрафы за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине по делу относятся на ответчика.

Учитывая, что при обращении в суд истец государственную пошлину не уплачивал, поскольку в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты, государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика непосредственно в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично. 

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>) в пользу государственного бюджетного учреждения Республики Коми  «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) штраф в сумме 687 252 руб. 30 коп.

В удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.  

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 57 363 руб.  

Выдать исполнительные листы после вступления решения в законную силу.   

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                              Е.Н. Вахричев