АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-1962/2022

Резолютивная часть решения объявлена 13 сентября 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 14 сентября 2022 года

Арбитражный суд Новгородской области

в составе судьи Соколовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания

секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании в режиме ВЕБ-конференции исковое заявление

акционерного общества «Северо-Западный центр доказательной медицины»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 196158, Санкт-Петербург, ш. Пулковское, д. 28, литер А)

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» в лице Новгородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 115162, 

<

...>; адрес филиала: 173000, 

<

...>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173015, Великий Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, к.1)

о взыскании 185 381 руб. 00 коп.

 

при участии:

от истца: представитель ФИО2, дов. № 1 от 18.10.2021

от ответчика: юрисконсульт ФИО3, дов. № 44 от 10.12.2021

от третьего лица:

- начальник юридического отдела ФИО4, дов. № 2 от 11.01.2022

- заместитель начальника юридического отдела ФИО5, дов. № 18 от 12.07.2022

установил:

акционерное общество «Северо-Западный центр доказательной медицины» (далее – истец, АО «СЗЦДМ») обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС»  (далее – ответчик, ООО «Альфастрахование - ОМС») о взыскании 185 381 руб. 00 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию № 64 от 01.01.2014 по счету № 42 от 02.02.2021.

В ходе рассмотрения дела, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Фонд).

09.09.2022 ответчик представил дополнение к отзыву на исковое заявление.

В судебном заседании 13.09.2022 представитель истца поддержал заявленные исковые требования. Представил дополнительные документы в обоснование заявленных требований.

В судебном заседании представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

Представители Фонда в судебном заседании просили отказать в удовлетворении исковых требований, по основаниям, изложенным в письменных пояснениях.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между ООО «Альфастрахование - ОМС» (Страховая медицинская организация) и ЗАО «Северо-Западный центр доказательной медицины» (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 64 (далее – Договор № 64 от 01.01.2014) (л.д.81-84).

В соответствии с пунктом 1 Договора № 64 от 01.01.2014 Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора № 64 от 01.01.2014 Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 Договора № 64 от 01.01.2014 Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 5.6 Договора № 64 от 01.01.2014 Организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

01.02.2021 стороны заключили Соглашение о расторжении договора № 64 от 01.01.2014, согласно которому договор прекращает свое действие 31.12.2020 (л.д.85).

Обращаясь в Арбитражный суд Новгородской области с настоящим исковым заявлением, АО «Северо-Западный центр доказательной медицины» указало, что у ООО «Альфастрахование – ОМС» перед истцом имеется задолженность по оплате оказанных медицинских услуг по Договору № 64 от 01.01.2014 в сумме 185 381 руб. 00 коп. по счету № 42 от 02.02.2021.

Возражая против удовлетворения заявленных требований, ООО «Альфастрахование – ОМС» в отзыве (л.д.78-89) указало, что в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования» в страховую медицинскую организацию сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи могут поступить только после их обработки в электронном виде в территориальном фонде. Однако в нарушении указанного порядка, истец представил сведения об оказанной медицинской помощи на бумажном носителе.

20.01.2021 между Фондом, АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «Альфастрахование – ОМС» и АО «Северо-Западный центр доказательной медицины» заключен договор № 35 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор № 35 от 20.01.2021 (л.д.86-94), по условиям которого истец взял на себя обязательства с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

В соответствии с пунктом 6.4 Договора № 35 от 20.01.2021 Фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-Ф3 медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

До проведения медико-экономического контроля счета к оплате приняты страховой компанией быть не могут.

При этом медико-экономический контроль счетов, являющихся предметом рассмотрения данного дела, Фондом не проводился. Следовательно, истцом нарушен порядок предоставления счетов к оплате. Нарушение установленного порядка само по себе является основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи. 

Возражая против удовлетворения исковых требований Фонд в письменных пояснениях от 15.07.2022 (л.д.122-123) указал, что в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Новгородской области и Территориального фонда ОМС Новгородской области №Зн-9980-и от 23.12.2020, которое было направлено во все медицинские организации, а также письмом Территориального фонда ОМС Новгородской области от 18.12.2020 года № 01-19/2344, счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2020 года необходимо было направлять в страховые медицинские организации в срок по 06.01.2021, включив в реестры счетов случаи оказания медицинской помощи по 25.12.2020. 

Предварительные счета для определения страховой принадлежности необходимо было направить в территориальный фонд ОМС Новгородской области в срок с 26 декабря по 30 декабря, в срок с 30.12.2020 по 06.01. 2021 включительно сформировать счета и направить в страховые медицинские организации.

Страховым медицинским организациям необходимо было провести медико-экономический контроль реестров счетов за декабрь 2020 года в срок до 10.01.2021, обеспечив своевременное представление в территориальный фонд ОМС Новгородской области реестр счетов по результатами проведенного медико-экономического контроля, а также отчетных форм по профилактическим мероприятиям.

Счет № 42, включающий случаи оказания медицинской помощи с 01.12.2020 по 25.12.2020 и с 26.12.2020 по 31.12.2020, в Фонд истец направил только 02.02.2021, что подтверждается письмом 05.10.2021 № 01-04/538, то есть с нарушением установленного порядка предоставления счетов к оплате и срока. Счет за оказанную помощь в установленные законом сроки и порядке для проведения медико-экономического контроля в страховую компанию не поступал. В связи с чем, медико-экономический контроль счета, являющегося предметом рассмотрения данного дела, ни страховой медицинской организацией, ни  Фондом не проводился. Нарушение установленного порядка является основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

 

Исследовав письменные материалы дела, в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрена обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 53 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшего на момент оказания спорных услуг и предоставления счета (далее - Порядок), Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Из материалов дела усматривается, что медико-экономический контроль счета, являющегося предметом рассмотрения данного дела, ни ответчиком, ни  Фондом не проводился в связи с нарушением истцом порядка и сроков предоставления счета.

В ходе рассмотрения дела, проанализировав нормы Закона № 326-ФЗ, суд в определении от 11.08.2022 отметил, что оплата медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов, представленных медицинской организацией, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи могут быть выявлены суммы, не подлежащие оплате. При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховые организации вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

При указанных обстоятельствах суд пришел к выводу о необходимости исследования вопроса качества и объема оказанных истцом услуг в спорный период времени.

В связи с чем определением от 11.08.2022 суд обязал ООО «Альфастрахование - ОМС» представить письменные замечания по объему и качеству оказанных истцом  медицинских услуг, указанных в спорном счете (при их наличии).

Однако ответчик замечаний по объему и качеству представленных к оплате медицинских услуг не представил.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), раскрыт в приложении № 8 к Порядку, пункт 5.1 которого указывает на нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение; некорректное заполнение полей реестра счетов; заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Такого основания отказа в оплате оказанных медицинских услуг как несвоевременное направление реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, приложение № 8 к Порядку не содержит.

Условия Договора № 64 от 01.01.2014 также не содержат такого основания для отказа в оплате фактически оказанных медицинских услуг.

Приложением № 33 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2020 год (заключено в г. Великий Новгород 27.01.2020) утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень).

Кодом дефекта 5.1.6. Перечня установлено нарушение – «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты». Санкция за указанное нарушение предусмотрена в размере 100% неоплаты от размера тарифа.

Вместе с тем, из материалов дела следует, что счет № 42 от 02.02.2021 на оплату медицинских услуг, оказанных в декабре 2021 года, представлен истцом ответчику с нарушением сроков и порядка, установленных договором № 64 от 01.01.2014.

Контроль сроков и условий предоставления медицинской помощи ответчиком не проводился, в результате чего акт о наличии дефекта с кодом 5.1.6 «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты» не составлялся, стороне не направлялся.

В случае если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договором порядке. Однако ответчик не предъявил истцу претензий по качеству, объему и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине несвоевременного направления истцом реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, без составления акта, что не соответствует указанным выше нормам действующего законодательства, поскольку у страховой компании, работающей в сфере обязательного медицинского страхования, отсутствуют полномочия по отказу в оплате оказанной лечебным учреждением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования в пределах объемов, выделенных на нее.

На основании изложенного, исходя из системного толкования положений Закона № 326-ФЗ, суд приходит к выводу, что действующие нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, отказа в оплате отказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

При этом суд полагает, что сроки подачи счетов и реестров в системе взаимодействия участников сферы ОМС не могут считаться пресекательными.

Кроме того, как следует из Соглашения от 01.02.2021 о расторжении Договора № 64 от 01.01.2014 (далее – Соглашение о расторжении от 01.02.2021), прекращение действия договора влечет прекращение возникновения обязательств на будущее время и не освобождает стороны от исполнения обязательств, возникших в период действия договора.

Согласно пункту 3 Соглашения о расторжении от 01.02.2021 дата окончательного расчета за медицинскую помощь, оказанную по договору в декабре 2020 года, устанавливается сторонами – 31.03.2021.

В срок до 12.02.2021 стороны обязуются составить и подписать акт сверки расчетов по договору по состоянию на 31.01.2021 и при наличии задолженности – график ее погашения (пункт 4 Соглашения о расторжении от 01.02.2021).

Из представленного представителем истца в судебном заседании 13.09.2022, Акта сверки от 31.01.2021, следует, что спорные услуги на сумму 185 381 руб. 00 коп. были включены в указанный Акт сверки.

По итогам сверки ООО «Альфастрахование - ОМС» признало наличие задолженности перед АО «Северо-Западный центр доказательной медицины» в сумме 326 192 руб. 60 коп.

Также из материалов дела усматривается, что спорный счет был направлен 03.02.2021, т.е. до даты окончательного расчета, установленного сторонами в пункте 3 Соглашения о расторжении от 01.02.2021.

На основании изложенного, поскольку ни ответчиком, ни Фондом в рамках настоящего дела не оспаривается сам факт оказания медицинской организацией в спорный период услуг по оказанию медицинской помощи, суд полагает, что требование истца об оплате фактически оказанных медицинских услуг в декабре 2020 года подлежит удовлетворению.

 

Согласно части 2 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Уплаченная истцом при обращении в Арбитражный суд Новгородской области  государственная пошлина в сумме 6 561 руб. 00 коп. подлежит отнесению на ответчика.

Излишне оплаченная истцом при подаче иска государственная пошлина в сумме 0 руб. 43 коп. подлежит возврату из федерального бюджета.

 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Северо-Западный центр доказательной медицины»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 185 381 руб. 00 коп. задолженности, а также 6 561 руб. 00 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу на основании заявления взыскателя.

Возвратить акционерному обществу «Северо-Западный центр доказательной медицины»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета 0 руб. 43 коп. государственной пошлины.

Выдать справку на возврат государственной пошлины по вступлении решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья

Соколова Е.А.