Арбитражный суд Московской области

   107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-13985/20

15 мая 2020 года

г.Москва

Резолютивная часть решения объявлена 13 мая 2020 года 

Полный текст решения изготовлен 15 мая 2020 года.

Арбитражный суд Московской области в составе:

председательствующий судья М.Ю. Бондарев ,при ведении протокола судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению ООО "ЮНИФАРМ" к ТФОМС МО о взыскании

При участии в судебном заседании- согласно протоколу

Рассмотрев материалы дела, суд 

УСТАНОВИЛ:

ООО «ЮниФарм» (далее – «Медицинская организация» или «Истец») обратилось в суд с исковым заявлением о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги к Территориальному фонду обязательного страхования Московской области (далее – «Ответчик» или «ТФОМС») за период с марта по декабрь 2018 года в сумме 1 624 725,00 рублей.

Иск основан на положениях ГК РФ и Федерального закона от 29.11.10 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – «Закон об ОМС»).

В порядке ст. 137 АПК РФ суд перешел к рассмотрению дела по существу.

В судебном заседании истец требования  поддержал. Ответчик по иску возражал.

Исследовав материалы дела и выслушав доводы сторон, суд приходит к следующему:

В соответствии со статьей 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона о ОМС). Согласно части 2 статьи 20 Закона об ОМС и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. 

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона о ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом. 

В соответствии с положениями пункта 134 Правил ОМС территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В силу положений статьи 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (ст. 310 Гражданского кодекса РФ).

Так, истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории Московской области. 

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.10 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – «Закон об ОМС»), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – «ОМС») Московской области. 

В соответствии с нормами ч. 5 ст. 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Согласно ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС (в действовавшей в спорный момент редакции) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Таким образом, плательщиком за медицинскую помощь, оказанную на территории Московской области лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, является Территориальный фонд обязательного страхования Московской области.

В спорный период, с марта по декабрь 2018, Истец оказал медицинские услуги в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Московской области лицам. Застрахованным в других субъектах, на общую сумму 6 363 248,00 руб. Согласно приложенному к отзыву ТФОМС контррасчету исковых требований Ответчик не оспаривает факт оказания услуг застрахованным лицам Истцом в спорный период на указанную сумму.  

Вместе с тем Ответчик оплатил указанные услуги частично только на сумму 4 738 523,00 руб., что подтверждается платежными поручениями, приложенными сторонами в материалы дела.  

Таким образом, размер задолженности Ответчика перед Истцом составил 1 624 725,00 руб. 

Ответчик просил отказать в удовлетворении спорных требований в полном объеме. При этом Ответчиком не учтено следующее. 

Положениями ч. 8 ст.34 Федерального закона и п.п. 133, 141 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н (действовавшие в спорный период) (далее – «Правила ОМС») предусмотрено, что территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Таким образом, в отношении ТФОМС установлена обязанность по оплате оказанной помощи Медицинской организации в установленный срок, которая не была исполнена. 

В соответствии с положениями ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. 

Нормами пп. 139-140 Правил ОМС установлено, что:

«139. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

140. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи».

Услуги должны быть оплачены с учетом всех результатов контроля (то есть контроль должен быть проведен) в течение двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией.

В соответствии с нормами п. 77 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 (действовавшего в спорный период) (далее – «Порядок проведения контроля»), организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V данного Порядка проведения контроля.

В соответствии с положениями п. 10 (Раздел III) Порядка проведения контроля выявленное в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).

Ответчиком к отзыву были приложены акты автоматизированной экспертизы счетов, предоставленные за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам других субъектов Российской Федерации в медицинских организация Московской области, которые ранее не доводились до сведения Истца. 

Положениями п. 143 Правил ОМС предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил.

 Таким образом, сам по себе отказ территориального фонда по месту страхования пациента в компенсации Ответчику денежных средств, подлежащих оплате Истцу, не является основанием для отказа Ответчика от оплаты фактически оказанных услуг. 

Документов о проведении Ответчиком медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи страховых случаев не приняты к возмещению территориальными фондами других регионов, в материалы дела не представлено. Соответственно, законные основания для отказа в оплате Истцу фактически оказанных услуг у Ответчика отсутствуют. 

В приложенных к отзыву актах автоматизированной экспертизы счетов также указано, что по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Истцом, Ответчиком никаких нарушений не выявлено. 

Приложенный Ответчиком к отзыву Приказ № 346 от 01.07.2016 г. не регулирует вопросы порядка проведения контроля и не предусматривает основания для отказа в оплате оказанной помощи. Сведения о полномочиях ТФОМС Московской области по установлению дополнительных оснований для отказа в оплате медицинской помощи в Законе об ОМС и подзаконных нормативных актах не содержится.

Как указано в данном Приказе № 346 от 01.07.2016 г., он утвержден во исполнение Приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», которым не регулируется вопрос порядка проведения контроля и применения санкций к медицинским организациям. 

С учетом вышеуказанного, а также в связи с тем, что Ответчик не оспаривает факт оказания медицинской помощи и не представил доказательства дефектов документации или оказанной помощи по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, требования Истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы суд возлагает на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ТФОМС МО в пользу ООО "ЮНИФАРМ" долг в размере 1 624 725 руб. и расходы по госпошлине 29 427 руб.

Решение может быть обжаловано.

СудьяМ.Ю. Бондарев