АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

424002, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, Ленинский проспект 40

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

арбитражного суда первой инстанции

«

Дело № А38-4898/2019

г. Йошкар-Ола

22» марта 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 15 марта 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 22 марта 2021 года.

Арбитражный суд Республики Марий Эл 

в лице судьи Светлаковой Т.Л.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело

по иску общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к ответчику акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании долга и неустойки

третьи лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, Министерство здравоохранения Республики Марий Эл

с участием представителей:

от истца – ФИО2 по доверенности,

от ответчика – ФИО3 по доверенности,

от третьего лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, – ФИО4 по доверенности, ФИО5 по доверенности,

от третьего лица, Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, – ФИО6 по доверенности,

УСТАНОВИЛ:

Истец, общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (далее – ООО МЦ «Умный доктор», медицинский центр, медицинская организация), обратился в Арбитражный суд Республики Марий Эл с исковым заявлением к ответчику, акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация), о взыскании долга по оплате медицинских услуг в сумме 235 840 рублей 34 копейки и неустойки с 21.02.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 35 952 рубля 38 копеек, с 21.03.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 118 642 рубля 07 копеек, с 21.04.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 81 245 рублей 89 копеек.

Определением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 10.06.2019 исковое заявление и приложенные к нему документы приняты к производству и дело рассматривалось по правилам упрощенного производства.

05.08.2019 арбитражным судом вынесено определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, поскольку в соответствии с пунктом 2 части 5 статьи 227 АПК РФ суд пришел к выводу, что рассмотрение дела в порядке упрощенного производства не соответствует целям эффективного правосудия в связи с признанием необходимым выяснить дополнительные обстоятельства и исследовать дополнительные доказательства.

В ходе судебного разбирательства истец уточнил размер исковых требований в связи с уменьшением суммы долга на 10 272 рубля 11 копеек, составляющих стоимость услуг за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу с полисом обязательного медицинского страхования № 1257820827000166, поскольку данная сумма предъявлена ответчику к оплате во втором квартале 2019 года. Окончательно ООО МЦ «Умный доктор» просило взыскать с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» долг по оплате медицинских услуг в сумме 225 568 рублей 23 копейки и неустойку с 21.02.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 35 952 рубля 38 копеек, с 21.03.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 118 642 рубля 07 копеек, с 21.04.2019 по день фактической уплаты долга в сумме 70 973 рубля 78 копеек (т.4, л.д. 68-69). Заявление об уточнении требований на основании статьи 49 АПК РФ было принято арбитражным судом к рассмотрению.

В исковом заявлении и дополнениях к нему изложены доводы о нарушении ответчиком возникшего из договора № 40/2019 от 29 декабря 2018 года обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам по обязательному медицинскому страхованию. Истцом указано, что в январе-марте 2019 года им оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, однако ответчик как страховая медицинская организация оплатил медицинскую помощь частично, только в пределах выделенных лимитов, что привело к образованию долга.

По мнению медицинского центра, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» необоснованно отказало в оплате медицинских услуг со ссылкой на превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл. По утверждению ООО МЦ «Умный доктор», превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами, а именно увеличением числа обращений застрахованных граждан.

Истцом также отмечено, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам. Поэтому ООО МЦ «Умный доктор» полагало, что медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема, подлежат оплате страховой медицинской организацией.

При этом истец не согласился с результатами медико-экономической экспертизы и повторной медико-экономической экспертизы, проведенных ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл соответственно. Медицинским центром сообщено, что решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 12.03.2020, оформленное приказом № 63 «О результатах рассмотрения претензий общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» от 28.01.2020 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 4 августа 2020 года по делу № А38-2270/2020, оставленным постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 19 октября 2020 года и постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 3 февраля 2021 года без изменения, признано незаконным и не соответствующим статье 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункту 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79.

В отношении экспертизы качества медицинской помощи по спорным случаям и повторной экспертизы качества медицинской помощи, ООО МЦ «Умный доктор» пояснило, что с их результатами оно также несогласно, услуги застрахованным лицам оказаны надлежащим образом.

При таких обстоятельствах истец полагал, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» необоснованно уклоняется от полной оплаты оказанной в спорный период застрахованным лицам медицинской помощи.

В связи с нарушением ответчиком сроков оплаты услуг истец просил применить к должнику ответственность в виде взыскания неустойки.

Исковые требования обоснованы правовыми ссылками на статьи 309, 781 ГК РФ, Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (т.1, л.д. 7-9, 102-104, т.4, л.д. 15-19, 68-69, т.6, л.д. 6).

В судебном заседании истец поддержал исковые требования в полном объеме по выше изложенным доводам, просил иск удовлетворить. Дополнительно участник спора пояснил, что медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (протокол и аудиозапись судебного заседания от 15.03.2021).

Ответчик в письменном отзыве на иск, в дополнениях к отзыву и в судебном заседании подтвердил факт заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год, однако требования ООО МЦ «Умный доктор» не признал и пояснил, что оказанные истцом услуги в пределах выделенных лимитов полностью оплачены, в оплате услуг, оказанных сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, отказано в связи с применением кода дефекта 5.3.2 Приложения № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» полагало, что у него отсутствует обязанность оплачивать услуги, превышающие объемы предоставления медицинской помощи, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл. Им указано, что законодательством в сфере обязательного медицинского страхования установлены обязательные существенные для участников правоотношений (медицинской организации и страховой медицинской организации) условия и требования по заключению и исполнению договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно – оплата медицинской помощи осуществляется только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик сообщил, что решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу № А38-2137/2019 медицинскому центру отказано в удовлетворении требования об увеличении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Следовательно, истец осознанно превышал установленные Комиссией объемы предоставления медицинской помощи, тем самым нарушая условия договора. По мнению участника спора, при отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл и городе Йошкар-Оле, либо включать граждан в «лист ожидания».

Страховая медицинская организация заявила о невозможности выделения дополнительных денежных средств на оплату услуг, оказанных застрахованным гражданам с превышением установленных объемов, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, поскольку порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования определен федеральным законодательством и содержит исчерпывающий перечень оснований, при наличии которых страховой медицинской организации выделяются недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда. В случае превышения установленного в соответствии с Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи дополнительные средства могут выделяться исключительно в следующих случаях: в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Между тем истец не представил доказательств, свидетельствующих о повышенной заболеваемости граждан, увеличении тарифов и количества застрахованных лиц. Более того, доказательства того, что спорные услуги носили экстренный или неотложный характер истцом также не представлены. При этом такого основания, как выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх установленных объемов, законодательством не установлено.

По утверждению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», превышение объемов предоставления медицинской помощи является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты и не требует выделения дополнительных дефектов. Поэтому отказ в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов, страховая медицинская организация считала правомерным и согласующимся с правовой позицией, изложенной в апелляционном определении Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569.

Ответчиком также отмечено, что в ходе рассмотрения дела им было организовано проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи ООО МЦ «Умный доктор», включенным в исковые требования в период с января по март 2019 года. В результате экспертизы выявлены нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций. Согласно реестру актов медико-экономической экспертизы № 6723 сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 205 024 рубля 01 копейка и применены финансовые санкции в виде штрафа на общую сумму 198 414 рублей 82 копейки, согласно реестру актов экспертизы качества медицинской помощи № 6724 сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 12 891 рубль 41 копейка. Кроме того, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл проведены повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, в результате которых подтверждены выявленные нарушения.

При таких обстоятельствах ответчик полагал, что оказанные истцом услуги оплате не подлежат, и просил отказать в удовлетворении иска (т. 2, л.д. 14-22, т.4, л.д. 58-61, т.5, л.д. 99-106, т.6, л.д. 24-28, 75-76, протоколы и аудиозаписи судебных заседаний).

Привлеченный в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в отзыве на иск, в дополнении к отзыву и в судебном заседании полностью поддержал доводы ответчика и указал, что оснований для удовлетворения требований истца не имеется.

Им отмечено, что объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, устанавливаются Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и действующее в сфере обязательного медицинского страхования законодательство обязывает страховую медицинскую организацию оплачивать медицинскую помощь исключительно в рамках объемов, распределенных решением Комиссии.

Третье лицо пояснило, что ООО МЦ «Умный доктор» впервые включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, на 2019 год 03.08.2018 за реестровым номером 120095. Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 истцу распределен объем медицинской помощи в количестве 100 случаев лечения в условиях дневного стационара по профилю «травматология и ортопедия». Данное решение было обжаловано медицинским центром в арбитражный суд. Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу № А38-2137/2019, оставленным постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019 без изменения, в удовлетворении заявления ООО МЦ «Умный доктор» о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 в части выделения для медицинского центра на 2019 год объемов по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 100 случаев и об обязании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл внести корректирующие изменения в решение от 29.12.2018 о распределении объемов по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара в отношении ООО МЦ «Умный доктор» с учетом требований пункта 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании» отказано. Таким образом, медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями решением Комиссии, в территориальную программу обязательного медицинского страхования не входит и под страховое обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования не подпадает.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл указал, что медицинским центром и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40/2019 от 29.12.2018. Установленные решением Комиссии для ООО МЦ «Умный доктор» объемы включены в приложение № 1 к договору, заключенному с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». При этом медицинская помощь, оказанная сверх установленных объемов, не входит в предмет данного договора.

Довод медицинского центра о том, что оплата услуг могла быть произведена из средств нормированного страхового запаса территориального фонда третье лицо считало юридически ошибочным, поскольку Законом № 326-ФЗ предоставление страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Третьим лицом также сообщено, что им проведены повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертизы), в результате которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи. При этом результаты экспертизы качества медицинской помощи истцом не оспорены.

По мнению третьего лица, все обязательства по договору ответчиком выполнены в полном объеме, поэтому исковые требования медицинского центра удовлетворению не подлежат (т.2, л.д. 66-76, т.4, л.д. 85-86, т.5, л.д. 88-96, протоколы и аудиозаписи судебных заседаний).

Привлеченное в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Республики Марий Эл полностью поддержало позицию ответчика и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, оценило исковые требования как незаконные и необоснованные.

Третьим лицом сообщено, что решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 по профилю «травматология и ортопедия» в условиях дневного стационара на 2019 год распределены 268 законченных случаев лечения между медицинскими организациями, подавшими заявки, в том числе ООО МЦ «Умный доктор» - 100 случаев лечения.

При этом участником спора отмечено, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой. Распределение объемов осуществлено Комиссией дифференцировано по двум страховым медицинским организациям с разбивкой по кварталам: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – 50 случаев, в том числе в первом квартале 2019 года -12, во втором квартале 2019 года – 12, в третьем квартале 2019 года – 13 и в четвертом квартале – 13; и ООО ВТБ Медицинское страхование – 50 случаев, в том числе в первом квартале 2019 года -12, во втором квартале 2019 года – 12, в третьем квартале 2019 года – 13 и в четвертом квартале – 13. Вместе с тем по заключенному с ответчиком договору №40/2019 от 29 декабря 2018 года ООО МЦ «Умный доктор» предъявило к оплате страховой медицинской организации счета за январь 2019 года в отношении 16 законченных случаев, за февраль 2019 года в отношении 10 законченных случаев, за март 2019 года в отношении 6 законченных случаев.

Третьим лицом указано, что по результатам медико-экономического контроля предъявленные медицинским центром к оплате 20 случаев лечения сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, обоснованно отклонены ответчиком по основанию, предусмотренному кодом дефекта 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций. При этом сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты, возмещения), в случае установления нарушения, соответствующего указанному выше коду, составляет сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Им также сообщено, что стоимость услуг, оказанных в январе-марте 2019 года в пределах установленных объемов предоставления медицинской помощи, оплачена страховой медицинской организацией в полном объеме.

На основании изложенного Министерство просило отказать в удовлетворении иска (т.3, л.д. 149-156, протоколы и аудиозаписи судебных заседаний).

Рассмотрев материалы дела, исследовав доказательства, выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, арбитражный суд считает необходимым удовлетворить иск частично по следующим правовым и процессуальным основаниям.

Из материалов дела следует, что 29 декабря 2018 года ООО МЦ «Умный доктор» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Марийского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40/2019, по условиям которого истец как медицинская организация обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» как страховая медицинская организация приняло на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л.д. 15-27). Договор заключен на период с 1 января 2019 года по 31 декабря 2019 года. Кроме того, сторонами 28.02.2019 и 18.03.2019 подписаны дополнительные соглашения к договору (т.1, л.д. 28-29).

В соответствии с приложением № 1 к договору объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на 2019 год составляют 50 случаев лечения, в том числе в 1 квартале 2019 года – 12 случаев (т.1, л.д. 19).

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу № А38-2137/2019, оставленным без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019, ООО МЦ «Умный доктор» отказано в удовлетворении заявления об увеличении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии (т.3, л.д. 14-23).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей на момент заключения договора, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период).

Заключенное сторонами соглашение по его существенным условиям является договором возмездного оказания услуг, по которому в соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Договор оформлен путем составления одного документа с приложениями и дополнительными соглашениями, являющимися его неотъемлемыми частями, от имени сторон подписан уполномоченными лицами, чем соблюден пункт 2 статьи 434 ГК РФ.

Таким образом, договор на оказание и оплату медицинской помощи № 40/2019 от 29.12.2018 соответствует требованиям гражданского законодательства о предмете, форме и цене, поэтому его необходимо признать законным. О недействительности или незаключенности договора стороны в судебном порядке не заявляли.

Правоотношения участников сделки регулируются гражданско-правовыми нормами о возмездном оказании услуг, содержащимися в статьях 779-783 ГК РФ, а также специальными нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

Из договора в силу пункта 2 статьи 307 ГК РФ возникли взаимные обязательства сторон. При этом каждая из сторон считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в ее пользу, и одновременно ее кредитором в том, что имеет право от нее требовать (пункт 2 статьи 308 ГК РФ).

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

По смыслу статьи 779 ГК РФ исполнитель может считаться исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий.

В соответствии с пунктами 5.1 и 5.2 договора № 40/2019 от 29.12.2018 медицинская организация обязалась обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктами 5.15 договора (т.1, л.д. 16).

По утверждению ООО МЦ «Умный доктор», им в период с января по март 2019 года включительно надлежащим образом исполнено обязательство по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам на общую сумму 348 833 рубля 55 копеек (с учетом уменьшения в ходе судебного разбирательства суммы долга на 10 272 рубля 11 копеек, составляющих стоимость услуг за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу с полисом обязательного медицинского страхования № 1257820827000166, поскольку данная сумма предъявлена ответчику к оплате во втором квартале 2019 года), что подтверждается подписанными сторонами актами медико-экономического контроля реестра счетов на оплату медицинской помощи № 36/01/01/Об от 21.02.2019, № 36/01/02/Об от 13.03.2019 и № 36/01/03/Об от 10.04.2019 с приложениями к ним, реестрами счетов № 5-ОБ/12 001 за период с 01.01.2019 по 31.01.2019, № 8-ОБ/12 001 за период с 01.02.2019 по 28.02.2019 и № 19-ОБ/12 001 за период с 01.03.2019 по 31.03.2019 (т.1, л.д. 33-41, 147-149, т.2, л.д. 48-54).

В силу статей 309, 781 ГК РФ у страховой медицинской организации возникло встречное денежное обязательство по оплате оказанных услуг. В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 4.1 договора № 40/2019 от 29.12.2018 также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Между тем страховой медицинской организацией денежное обязательство по оплате оказанных в январе-марте 2019 года застрахованным лицам услуг надлежащим образом не исполнено, оплата произведена только в сумме 123 265 рублей 32 копейки по платежному поручению № 242 от 18.02.2019 (т.1, л.д. 42, т.2, л.д. 23). По расчету медицинского центра долг ответчика за спорный период составляет 225 568 рублей 23 копейки, в том числе за январь 2019 года – 35 952 рубля 38 копеек, за февраль 2019 года – 118 642 рубля 07 копеек, за март 2019 года – 70 973 рубля 68 копеек (с учетом исключения 10 272 рубля 11 копеек, составляющих стоимость услуг за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу с полисом обязательного медицинского страхования № 1257820827000166, поскольку данная сумма предъявлена ответчику к оплате во втором квартале 2019 года). При этом спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных медицинским центром с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истцом указано, что медицинская организация не вправе отказать в оказании медицинской помощи обратившимся гражданам. Поэтому ООО МЦ «Умный доктор» полагало, что медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема, подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Ответчик отрицал наличие долга за спорный период, считал, что все обязательства перед истцом за январь-март 2019 года исполнены им в полном объеме в соответствии с требованиями закона и договора. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» указало, что законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором № 40/2019 предусмотрена оплата оказанных услуг только в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл, что и было им осуществлено. Превышение распределенного объема предоставления медицинской помощи, утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы, не является основанием для выделения дополнительных целевых денежных средств, а, напротив, представляет собой случай нарушения истцом условий договора по коду дефекта 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа, являющегося приложением № 3 к договору. Страховой медицинской организацией со ссылкой на правовую позицию, изложенную в апелляционном определении Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569, отмечено, что превышение медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты и не требует выделения дополнительных дефектов.

Тем самым между участниками спора возникли существенные разногласия относительно порядка и условий оплаты оказанных в рамках обязательного медицинского страхования услуг.

Позиция ответчика признается арбитражным судом юридически неверной в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пункты 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования (части 2 и 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в эту программу, в силу части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пункта 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации, медицинская организация по правилам статьи 65 АПК РФ должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - опровергнуть данный факт.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, а также в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880 по делу № А56-50938/2017.

Вопреки статье 65 АПК РФ о бремени доказывания ответчиком не представлено доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана либо оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом ссылка АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, свидетельствующее, по мнению страховой медицинской компании, об изменении судебной практики, несостоятельна, поскольку в указанном деле спор разрешен в рамках административного иска с учетом недопустимости отказа в оказании медицинской помощи и наличия правовых инструментов для обоснованной корректировки распределенного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Вместе с тем из положений Закона № 326-ФЗ, Правил № 158н и условий договора № 40/2019 следует, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Так, в силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 127 Правил № 158н страховые медицинские организации с учетом представленных реестров счетов осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в 2019 году, осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля является обязанностью страховой медицинской организации.

Пунктом 4.3 договоров № 40/2019 от 29.12.2018 также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (т.1, л.д. 15-16).

Ответчик пояснил, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи истцом в количестве, превышающем распределенный объем предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, путем проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи не осуществлялся, поскольку медицинскому центру было отказано в оплате услуг по причине превышения распределенных объемов предоставления медицинской помощи.

Между тем такая обязанность ответчика прямо предусмотрена договором № 40/2019 от 29.12.2018 и Законом № 326-ФЗ.

В связи с этим ответчик и третьи лица в ходе судебного разбирательства заявили о необходимости проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в спорный период.

По результатам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом ФИО7 выявлены нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа. Названный Перечень является приложением к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2019 год, а также приложением № 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40/2019 от 29 декабря 2018 года (т.1, л.д. 21-27). 

Так, согласно реестру актов медико-экономической экспертизы № 6723 в 17 страховых случаях выявлены нарушения с кодом дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», два страховых случая признаны страховой медицинской организацией бездефектными (номера полисов 1274940881000016, 1250040889000106) (т.4, л.д. 63). Сумма финансовой санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи (неоплаты) составила 205 024 рубля 01 копейка, сумма штрафа – 198 414 рублей 82 копейки.

Кроме того, в ходе рассмотрения спора ответчиком организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ООО МЦ «Умный доктор». 

Согласно реестру актов экспертизы качества медицинской помощи № 6724 по результатам экспертизы экспертом ФИО8 из 19 проверенных случаев в 11 выявлены основания для уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 12 891 рубль 41 копейка (т.4, л.д. 64). Из реестра актов следует, что страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи с кодом нарушений 4.2. «отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» (5 случаев) и кодом нарушений 3.2.1. «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (6 случаев).

Результаты экспертизы оформлены актом экспертизы качества медицинской помощи № 6724/6 от 09.01.2020, экспертными заключениями, являющимися приложением к акту экспертизы качества медицинской помощи № 6724/21191654 от 09.01.2020, № 6724/21193805 от 09.01.2020, № 6724/21227808 от 09.01.2020, № 6724/21561185 от 09.01.2020, № № 6724/21561413 от 09.01.2020, № 6724/22529833 от 09.01.2020, № 6724/22529903 от 09.01.2020, № 6724/22530018 от 09.01.2020, актами экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2020 № 6724/21192109, № 6724/21560319, № 6724/21560716, № 6724/21561784, № 6724/21562919, № 6724/21698143, № 6724/21698238, № 6724/21847778, № 6724/21902959, № 6724/22529455, № 6724/22529547 с экспертными заключениями к ним (т.6, л.д. 31-61).

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Результаты проведенных в рамках рассматриваемого дела медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформлены в установленном порядке, акты экспертиз направлены истцу для рассмотрения и подписания.

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи ООО МЦ «Умный доктор» 28.01.2020 вручило претензии Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (т.4, л.д. 71).

На основании претензий Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл организовано проведение повторной медико-экономической экспертизы, по результатам которой подтверждены нарушения в 17 оспариваемых в претензии случаях, о чем составлен акт повторной медико-экономической экспертизы от 02.03.2020 № 2-М (т.5, л.д. 24-25).

Также Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи. Согласно акту повторной экспертизы качества медицинской помощи № 6-Э (с экспертными заключениями к нему) (т.5, л.д. 27-61) по 7 случаям экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования, а именно в отношении историй болезни застрахованных лиц с полисами обязательного медицинского страхования: № 1249840884000124 (период оказания медицинской помощи 25.02.2019-04.03.2019), № 1247920836000075 (период оказания медицинской помощи 01.02.2019-07.02.2019), № 1249630881000064 (период оказания медицинской помощи 06.02.2019-12.02.2019), № 1254520821000054 (период оказания медицинской помощи 30.01.2019-05.02.2019), № 1268550834000019 (период оказания медицинской помощи 27.02.2019-06.03.2019), № 1250040889000106 (период оказания медицинской помощи 06.02.2019-12.02.2019), № 1278050827000090 (период оказания медицинской помощи 13.02.2019-19.02.2019).

По 4 случаям специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации при экспертизе качества медицинской помощи, а именно в отношении историй болезни застрахованных лиц с полисами обязательного медицинского страхования: № 1253630879000210 (период оказания медицинской помощи 06.02.2019-15.02.2019), № 1274940881000016 (период оказания медицинской помощи 06.01.2019-13.01.2019), № 1248810835000110 (период оказания медицинской помощи 21.02.2019-25.02.2019), № 1249430843000017 (период оказания медицинской помощи 29.01.2019-08.02.2019). Из акта повторной экспертизы качества медицинской помощи № 6-Э следует, что страховой медицинской организацией по указанным случаям выявлены нарушения с кодом дефекта 4.2 и применен коэффициент уменьшения оплаты 0,1, общая сумма финансовой санкции по 4 случаям составила 5 700 рублей 94 копейки. Между тем специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл во всех четырех случаях выявлены нарушения с кодами дефектов 3.3.2 и 4.2. При этом указано, что в соответствии с действующим законодательством суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится, к медицинской организации применяется одно наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Поэтому по спорным случаям подлежит применению код дефекта 3.3.2. с коэффициентом уменьшения оплаты 0,4. Тем самым общая сумма уменьшения оплаты составляет 22 803 рубля 75 копеек. Следовательно, страховая медицинская организация необоснованно не применила к истцу санкцию в виде уменьшения оплаты на сумму 17 102 рубля 81 копейка (22 803 рубля 75 копеек - 5 700 рублей 94 копейки).

Результаты повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи получены ООО МЦ «Умный доктор» 13 марта 2020 года, что подтверждается распиской сотрудника медицинского центра на сопроводительном письме о направлении актов от 12.03.2020 № 12/к-02-092 (т.5, л.д. 26). Также в письме № 254 от 17 марта 2020 года в адрес ООО МЦ «Умный доктор» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл сообщил, что датой акта повторной экспертизы качества медицинской помощи № 6-Э следует считать дату окончания проведения проверки, то есть 2 марта 2020 года (т.5, л.д. 62). Указанное письмо получено медицинским центром 18.03.2020, что подтверждается отметкой на нем.

Согласно части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Не согласившись с результатами повторной медико-экономической экспертизы медицинская организация обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании решения территориального фонда незаконным.

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 4 августа 2020 года по делу № А38-2270/2020, оставленным постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 19 октября 2020 года и постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 3 февраля 2021 года без изменения, решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 12.03.2020, оформленное приказом № 63 «О результатах рассмотрения претензий общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» от 28.01.2020 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», признано незаконным и не соответствующим статье 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункту 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (т.4, л.д. 116-123, т.5, л.д. 126-140). В судебных актах сделан вывод о том, что реестры счетов заполнены медицинским центром корректно, доказательств обратного участниками спора не представлено, поскольку иных замечаний ни в актах экспертизы страховой медицинской организации, ни в акте реэкспертизы не приведено. Также указано, что исходя из буквального толкования части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 14, 16 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономический экспертизы не является установление наличия/отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, о номере медицинской карты стационарного больного. Кроме того, признана обоснованной ссылка заявителя на применение к спорным правоотношениям позиции, изложенной в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», согласно которой пункт 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 4 августа 2020 года по делу № А38-2270/2020, постановления судов апелляционной и кассационной инстанций по указанному делу вступили в законную силу и в соответствии с частью 2 статьи 69 АПК РФ имеют преюдициальное значение при рассмотрении настоящего дела.

При таких обстоятельствах с учетом выводов, изложенных в итоговых судебных актах по делу № А38-2270/2020, арбитражный суд приходит к заключению о том, что ответчиком необоснованно применена к медицинской организации финансовая санкция в виде уменьшения оплаты медицинской помощи (неоплаты) на сумму 205 024 рубля 01 копейка.

Вместе с тем свое право на обжалование результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке ООО МЦ «Умный доктор» не реализовало.

В ходе судебного разбирательства истцом также не представлены доказательства, опровергающие выводы, сделанные по результатам первичной и повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Между тем в силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Тем самым в силу названной статьи бремя доказывания возражений истца относительно факта оказания медицинской помощи надлежащего качества возлагается именно на ООО МЦ «Умный доктор».

При этом арбитражный суд полагает, что вопрос оценки содержания выявленных страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл нарушений, проверка качества оказания медицинским центром медицинской помощи требует специальных познаний. Однако ходатайство о назначении по делу судебной экспертизы либо о привлечении к участию в деле специалиста истцом не заявлено.

Согласно части 2 статьи 9 АПК РФ если экспертиза в силу АПК РФ могла быть назначена по ходатайству участвующих в деле лиц, однако такое ходатайство не поступило, оценка требований и возражений сторон осуществляется судом с учетом положений статьи 65 АПК РФ о бремени доказывания, исходя из принципа состязательности, согласно которому риск наступления последствий несовершения соответствующих процессуальных действий несут лица, участвующие в деле.

При таких обстоятельствах арбитражный суд приходит к выводу о том, что доказательственная сила актов первичной и повторной экспертизы качества медицинской помощи документально не опровергнута, оснований сомневаться в обоснованности результатов проведенных экспертиз качества медицинской помощи не имеется.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 2.2 и 2.3 договора № 40/2019 от 29.12.2018 также предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов при выявлении нарушений договорных обязательств, применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Поэтому по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, к истцу подлежат применению финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) в общей сумме 29 994 рубля 22 копейки, в том числе по полисам обязательного медицинского страхования:

- № 1274940881000016 (период оказания медицинской помощи 06.01.2019-13.01.2019) – 4 108 рублей 84 копейки;

- № 1249630881000064 (период оказания медицинской помощи 06.02.2019-12.02.2019) – 1 027 рублей 21 копейка;

- № 1247920836000075 (период оказания медицинской помощи 01.02.2019-07.02.2019) – 1 027 рублей 21 копейка;

- № 1250040889000106 (период оказания медицинской помощи 06.02.2019-12.02.2019) – 1 027 рублей 21 копейка;

- № 1254520821000054 (период оказания медицинской помощи 30.01.2019-05.02.2019) – 1 027 рублей 21 копейка;

- № 1253630879000210 (период оказания медицинской помощи 06.02.2019-15.02.2019) – 4 108 рублей 84 копейки;

- № 1249430843000017 (период оказания медицинской помощи 29.01.2019-08.02.2019) – 4 108 рублей 84 копейки;

- № 1248810835000110 (период оказания медицинской помощи 21.02.2019-25.02.2019) – 10 477 рублей 23 копейки;

- № 1278050827000090 (период оказания медицинской помощи 13.02.2019-19.02.2019) – 1 027 рублей 21 копейка;

- № 1249840884000124 (период оказания медицинской помощи 25.02.2019-04.03.2019) – 1 027 рублей 21 копейка;

- № 1268550834000019 (период оказания медицинской помощи 27.02.2019-06.03.2019) – 1 027 рублей 21 копейка.

Таким образом, с ответчика подлежит взысканию долг по оплате услуг в сумме 195 574 рубля 01 копейка (стоимость услуг, оказанных медицинским центром с превышением объемов предоставления медицинской помощи, 225 568 рублей 23 копейки - финансовые санкции в виде уменьшения оплаты (неоплаты) в общей сумме 29 994 рубля 22 копейки), в том числе: стоимость услуг за январь 2019 года – 31 843 рубля 54 копейки (35 952 рубля 38 копеек – 4 108 рублей 81 копейка (полис № 1274940881000016)); за февраль 2019 года – 94 811 рублей 11 копеек (118 642 рубля 07 копеек – 23 830 рублей 96 копеек (полисы № 1249630881000064, № 1247920836000075, 1250040889000106, № 1254520821000054, № 1253630879000210, № 1249430843000017, № 1248810835000110, № 1278050827000090)); за март 2019 года – 68 919 рублей 36 копеек (70 973 рубля 78 копеек – 2 054 рубля 42 копейки (полисы № 1249840884000124 и № 1268550834000019)). В остальной части требование о взыскании долга удовлетворению не подлежит.

Кроме того, истцом заявлено уточненное требование о взыскании с ответчика договорной неустойки, начисленной на сумму долга 35 952 рубля 38 копеек исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.02.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, неустойки, начисленной на сумму долга 118 642 рубля 07 копеек исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.03.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, неустойки, начисленной на сумму долга 70 973 рубля 78 копеек исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.04.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Пунктом 7.1. договора № 40/2019 от 29.12.2018 определена ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от суммы долга за каждый день просрочки.

Согласно положениям статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в пункте 65 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 7 от 24 марта 2016 года «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», по смыслу статьи 330 ГК РФ истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ).

При этом истцом неправильно определена сумма долга по каждому месяцу спорного периода. Кроме того, неверно, без учета правил статьи 193 ГК РФ об окончании срока оплаты в нерабочий день, определено начало периода начисления неустойки по день уплаты долга за март 2019 года с 21.04.2019.

Так, согласно пункту 4.1. договора от 29.12.2018 № 40/2019 оплата услуг должна быть произведена в срок до 20 числа месяца, следующего за расчетным.

Следовательно, услуги за март 2019 года подлежали оплате в срок до 22 апреля 2019 года включительно (20, 21 апреля – выходные дни), с 23 апреля 2019 года денежное обязательство в неисполненной части считается просроченным.

Тем самым в соответствии с произведенным арбитражным судом расчетом стоимости услуг за каждый месяц спорного периода с ответчика подлежит взысканию неустойка, начисленная на сумму долга 31 843 рубля 54 копейки за январь 2019 года исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.02.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, неустойка, начисленная на сумму долга 94 811 рублей 11 копеек за февраль 2019 года исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.03.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, неустойка, начисленная на сумму долга 68 919 рублей 36 копеек за март 2019 года исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 23.04.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства.

По правилам статьи 110 АПК РФ судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований. Истцом уплачена государственная пошлина в сумме 7 717 рублей. Государственная пошлина с уточненной суммы иска составляет 7 511 рублей, а с удовлетворенных – 6 867 рублей. Поэтому в связи с частичным удовлетворением иска расходы истца по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела в арбитражном суде подлежат возмещению за счет ответчика в сумме 6 867 рублей, а в сумме 644 рубля компенсации не подлежат.

При этом в связи с уменьшением размера исковых требований истцу на основании статьи 333.40 НК РФ подлежит возврату из федерального бюджета государственная пошлина в сумме 206 рублей.

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 15 марта 2021 года. Полный текст решения изготовлен 22 марта 2021 года, что согласно части 2 статьи 176 АПК РФ считается датой принятия судебного акта.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) стоимость услуг в сумме 195 574 рубля 01 копейка, неустойку, начисленную на сумму долга 31 843 рубля 54 копейки исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.02.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, неустойку, начисленную на сумму долга 94 811 рублей 11 копеек исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 21.03.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, неустойку, начисленную на сумму долга 68 919 рублей 36 копеек исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, за каждый день просрочки, начиная с 23.04.2019 и по день фактического исполнения денежного обязательства, а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 6 867 рублей.

В остальной части иска отказать.

2. Возвратить обществу с ограниченной ответственностью Медицинскому центру «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 206 рублей, уплаченную по платежному поручению № 72 от 28.05.2019. Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Марий Эл.

Судья                                                                                                 Т. Л. Светлакова