АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-3766/2024

г. Кострома

10 июня 2024 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мосунова Дениса Александровича, рассмотрев в порядке упрощенного производства рассмотрев исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме о взыскании 7250 руб. 83 коп. штрафа, и приложенные к нему документы,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС Костромской области, истец, фонд) обратился в суд с исковым заявлением к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г. Костроме (далее – страховая организация, ответчик, АО «МАКС-М», филиал) о взыскании штрафа в сумме 7250 руб. 83 коп.

Определением суда от 12.04.2024 заявление принято к производству и рассмотрении дела в упрощенном порядке.

Резолютивной частью решения от 04.06.2024 исковые требования ТФОМС по Костромской области удовлетворены в полном объеме.

07.06.2024 ответчик ходатайствовал об изготовлении мотивированного решения.

АО «МАКС-М» в представленном отзыве ходатайствовало об отказе в удовлетворении требований, либо о снижении размера налагаемого штрафа.

Изучив материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области и Акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г. Костроме заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015  (далее - договор).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным  законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 19 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).

Согласно пункту 1 договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пункт 2 заключенного сторонами договора предусматривает обязанности страховой медицинской организации, среди которых содержится обязанность осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1 Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в приложении № 3 к Договору.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к Договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям Договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий Договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля № 231н).

В соответствии с пунктом 28 Порядка контроля № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Порядком контроля № 231н установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

В силу пункта 57 Порядка контроля № 231н результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку контроля №231н).

Согласно пункту 45 Порядка контроля № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 49 Порядка контроля № 231н реэкспертиза проводится, в случаях:

1)       выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2)       наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора, на основании приказов ТФОМС Костромской области от 06.09.2021 № 743, от 02.11.2021 № 932, от 29.10.2021 № 914, от 02.11.2021 № 933, от 02.11.2021 №931, проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) страховых случаев с целью проверки обоснованности и достоверности выводов филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлены акты реэкспертизы от 21.09.2021 № 353, от 24.09.2021 № 360, от 29.11.2021 №№ 408- 409, от 02.12.2021 №№ 413, 416, от 08.12.2021 №№ 422-423, от 10.12.2021 № 433, согласно которым выявлены следующие нарушения:

1)                    ОГБУЗ «Волгореченская городская больница» выявлены нарушения по коду дефекта 3.2.1 и 3.11 номер и дата акта экспертизы от 15.07.2021 № 97898.1, при реэкспертизе от 21.09.2021 № 353 код дефекта 3.2.1 не подтвержден, штраф 304 руб. 29 коп.;

2)                    ОГБУЗ Городская больница г. Костромы выявлены нарушения по коду дефекта 3.2.1 номер и дата акта экспертизы от 28.07.2021 № 95235.6, при реэкспертизе от 24.09.2021 № 360 код дефекта 3.2.1 не подтвержден, штраф 240 руб. 04 коп.;

3)                    ОГБУЗ «Вохомская межрайонная больница» нарушений не выявлено номер и дата акта экспертизы от 05.07.2021 № 97419, при реэкспертизе от 29.11.2021 № 408 выявлено нарушение по коду дефекта 4.2, штраф 426 руб. 95 коп.;

4)                    ОГБУЗ «Вохомская межрайонная больница» нарушений не выявлено номер и дата акта экспертизы от 05.07.2021 № 97908, при реэкспертизе от 29.11.2021 № 409 выявлено нарушение по коду дефекта 4.2, штраф 30 руб. 15 коп.;

5)                    ОГБУЗ «Вохомская межрайонная больница» выявлено нарушения по коду дефекта 3.2.3 номер и дата акта экспертизы от 14.07.2021 № 97450, при реэкспертизе от 02.12.2021 № 413 код дефекта 3.2.3 подтвержден, штраф 1955 руб. 72 коп.;

6)                    ОГБУЗ «Вохомская межрайонная больница» выявлено нарушения по коду дефекта 3.2.3 номер и дата акта экспертизы от 15.07.2021 № 97089, при реэкспертизе от 02.12.2021 № 416 код дефекта 3.2.3 подтвержден, штраф 2499 руб. 61 коп.;

7)                    ОГБУЗ «Вохомская межрайонная больница» выявлено нарушения по коду дефекта 3.2.5 номер и дата акта экспертизы от 31.08.2021 № 100486.1, при реэкспертизе от 08.12.2021 № 422 код дефекта 3.2.5 не подтвержден, выявлено нарушение по коду дефекта 3.2.3, штраф 1669 руб. 93 коп.;

8)                    ОГБУЗ «Вохомская межрайонная больница» нарушений не выявлено нарушения номер и дата акта экспертизы от 05.07.2021 № 97421, при реэкспертизе от 08.12.2021 № 423 выявлено нарушение по коду дефекта 3.2.1, штраф 25 руб. 54 коп.;

9)                    ОГБУЗ «Вохомская межрайонная больница» нарушений не выявлено нарушения номер и дата акта экспертизы от 21.05.2021 № 97979.1, при реэкспертизе от 10.12.2021 № 433 выявлено нарушение по коду дефекта 3.2.1, штраф 98 руб. 60 коп.

Итого общая сумма штрафов по исковым требованиям составила 7250 руб. 83 коп.

Ответчик представил отзыв, в котором выразил несогласие на акт повторной экспертизы от 08.12.2021 № 422.

Оценивая доводы ответчика, суд исходит из следующего.  

За деятельностью СМО (страховая медицинская организация) Фонд осуществляет самостоятельный контроль путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, организуя повторно проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступившим претензиям медицинских организаций на заключения стразовой медицинской организации.

Согласно п. 53 Порядка контроля №231н, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные заключением результаты проведения реэкспертизы в СМО и МО в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки.

Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные заключения (акты) в течение 10 рабочих дней с момента их получения.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи (реЭКМП) ТФОМС Костромской области, оформленная актом реэкспертизы от 08.12.2021 №422, проведена по результатам ранее проведенной Страховой медицинской организацией экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) от 31.08.2021 №100486.1 в ОГБУЗ «Вохомская межрайонная больница».

Страховая медицинская организация выявила нарушения, допущенные при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по коду дефекта 3.2.5 (на дату оказания медицинской помощи) на общую сумму 2 783,22 руб., в том числе - уменьшение оплаты (коэффициент неоплаты/неполной оплаты 1,0) от стоимости лечения 2 783,22 руб. и коэффициент 3,0 штрафа к размеру подушевого норматива финансирования, установленного на дату проведения контроля, в сумме 38 894,40 руб.

При повторной экспертизе 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным (код дефекта 3.2.5 Перечня), экспертное заключение специалиста ТФОМС КО не совпало с экспертным заключением СМО.

Фондом выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленное СМО по коду дефекта 3.2.2 Перечня. К медицинской организации применяется коэффициент 0,4 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 1113,29 (2783,22*0,4) руб.

Таким образом, финансовые санкции (штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций) к СМО по пункту 11.5 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» составляют 1669,93 руб.

Согласно п. 54 Порядка контроля, страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанное заключение (акт) с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения заключения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение30 рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

Страховая медицинская организация направила протокол разногласий от 27.12.2021 г. по акту реэкспертизы № 422 от 08.12.2021 г. по акту ЭКМП СМО №100486.1 от 31.08.2021 г., который содержит основания несогласия.

Комиссия ТФОМС КО по рассмотрению спорных вопросов по результатам контроля сроков, объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с участием директора СМО, начальника управления контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи и защиты прав застрахованных лиц, эксперта качества медицинской помощи по профилю «хирургия» рассмотрела разногласия СМО и приняла решение о признании разногласий СМО по вышеуказанному акту необоснованными - выявленные (и экспертом страховой медицинской организации и экспертом ТФОМС) дефекты при оказании медицинской помощи не привели непосредственно к летальному исходу; невыполнение/несвоевременное выполнение диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в данном случае создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, что соответствует коду дефекта 3.2.3 (на дату оказания медицинской помощи) перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с приложением №19 к Тарифному соглашению на 2021 год. Так, в протоколе от 20.01.2022 №7 зафиксировано, что выводы и предложения акта повторной ЭКМП от 08.12.2021 №422 остались в редакции ТФОМС КО, финансовые санкции к СМО оставлены в силе.

Экспертом Фонда не установлено наличие причинно-следственной связи между действиями работников (врачей) ОГБУЗ «Вохомская межрайонная больница» и наступившими последствиями.

Как установлено экспертом ТФОМС КО, медицинская помощь оказывалась с дефектами в диагностировании состояния пациента, что соответствует коду дефекта 3.2.2.

Вместе с тем, Комиссией учтено, что на состояние здоровья пациента повлияли и другие факторы.

Так, код дефекта 3.2.5, выставленный экспертом СМО, не подтвержден экспертом Фонда.

Таким образом, Фонд опровергает довод СМО о том, что нарушения

(невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи), выявленные экспертом СМО, привели к летальному исходу.

Рассмотрев представленные в материалы дела доказательства, и выслушав мнения сторон, суд приходит о доказанности требований фонда о наложении на АО «МАКС-М»  штрафной санкции в заявленном размере.

Ответчик, заявил о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшении его размера.

Рассмотрев соответствующее ходатайство страховой организации о применении статьи 333 ГК РФ, арбитражный суд, с учетом обстоятельств дела, отказывает ответчику в его удовлетворении, поскольку в данной ситуации статья 333 ГК РФ применению не подлежит. Суд считает, что размер штрафа соразмерен совершенному правонарушению.

Согласно пункту 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Ввиду освобождения Фонда от уплаты государственной пошлины согласно статье 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, государственная пошлина в размере 2000 рублей подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), адрес: 115184, 

<

...>, адрес филиала: 156013, 

<

...>, дата регистрации в качестве юридического лица: 17.10.1994 г.,

в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 156013 

<

...>, зарегистрирован в качестве юридического лица 09.02.1993, 

штрафные санкции в сумме 7250 руб. 83 коп.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), адрес: 115184, 

<

...>, адрес филиала: 156013, 

<

...>, дата регистрации в качестве юридического лица: 17.10.1994 г., в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2000 руб.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

По заявлению лица, участвующего в деле, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения - со дня принятия решения в полном объеме.

Это решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

 

Судья                                                                        Д.А. Мосунов