АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А57-18276/2021

24 марта 2022 года

город Саратов

 

Резолютивная часть решения объявлена 17 марта 2022 года 

Решение изготовлено в полном объеме 24 марта 2022 года 

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи А.И. Михайловой, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

заинтересованное лицо:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области,

о признании недействительным акта от 01.06.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан, как составленный с нарушением п.п. 18.2, 20 Положения о контроле за деятельностью  страховых  медицинских организаций, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской  Федерации от 26.03.2021 № 255н, а вменяемые нарушения порядка  информационного сопровождения и рассмотрения  обращений  граждан и требование об уплате штрафа - незаконным

при участии:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 23.12.2020, диплом о ВЮО обозревался

от заинтересованного лица -  ФИО3 по доверенности от 10.01.2022, диплом о ВЮО обозревался,

у с т а н о в и л:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с заявлением, с учетом уточнений принятых судом в порядке ст. 49 АПК РФ, о признании акта от 01.06.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки по обращению ФИО4 в отношении Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан, как составленный с нарушением п.п. 18.2, 20 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021  № 255н., вменяемые нарушения порядка информационного сопровождения и  рассмотрения обращений граждан и требование об уплате штрафа -  незаконными, и в части выводов по результатам проверки и требований по результатам проверки недействительным.

Заявитель поддержал уточненные требования в полном объеме.

Заинтересованное лицо просит в удовлетворении требований отказать по основаниям, изложенным в отзыве.

Дело рассмотрено судом по правилам гл. 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, в период с 12.05.2021 по 01.06.2021 в отношении Саратовского филиала Акционерного общества «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» (на основании приказа ТФОМС СО от 07.05.2021 № 172 была проведена внеплановая тематическая проверка с целью проверки за деятельностью СМО по рассмотрению устных и письменных обращений ФИО4 поступивших в СМО, предоставления ответов на них.

По результатам проверки составлен акт от 01.06.2021.

Как следует из акта от 01.06.2021 нарушений по работе с письменным обращением ФИО4 от 12.04.2021 № ОГ-6684/2021 не установлено. 

При этом, проверкой установлено, что согласно сведениям программного комплекса Территориального фонда «Организация защиты прав застрахованных в системе ОМС» (жалобы и обращения), а также информации, предоставленной Филиалом, ФИО4 09.04.2021 в Филиал с письменным обращением в целях информационного сопровождения на этапе оказания ему медицинской помощи, а также 04.04.2021 и 09.04.2021 на телефон «горячей линии» Филиала не обращался.

По информации Филиала устные обращения ФИО4 поступили в контакт-центр 02.04.2021 и оставлены без ответа, поскольку заявитель в своем обращении использовал нецензурные и оскорбительные выражения (письмо Филиала от 20.05.2021 исх. № И-1680-Р-64/21КИ (вх. № 01-55/к-б/473 от 20.05.2021).

Комиссия ТФОМС Саратовской области пришла к выводу, что порядок информационного сопровождения застрахованного лица на этапе оказания медицинской помощи - не дан в установленные сроки ответ на два устных обращения ФИО4, поступивших по номеру телефона «горячей линии» Филиала, по вопросу оказания ему медицинской помощи ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, предусмотренный ч. 9 ст. 14, п. 12 ч. 2, ст. 38 Закона № 326-Ф3, п. 235, п. 251 Правил ОМС, п. 2.25, п. 2.30.1 Договора, п. 7.12 Положения о работе Единого Контакт-центра АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», утвержденного приказом генерального директора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 30.12.2017 № 616 Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» нарушен, не приняты меры, направленные на защиту прав застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

На Страховую компанию возложена обязанность в течение 10 рабочих дней со дня получения Акта перечислить за счёт собственных средств в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области штрафные санкции в размере 3000,00  руб.

Не согласившись с указанным решением, заявитель обратился в арбитражный суд с вышеуказанным заявлением. 

Исследовав материалы дела, выслушав доводы и возражения лиц, участвующих в деле, суд пришёл к следующим выводам.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу пункта 4 части 4 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об    обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) в Договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования      предусмотрена  обязанность Территориального   фонда   по   осуществлению   контроля   за   деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ и Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В период проверки и по настоящее время действует Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 4 (далее - Договор), заключенный между Территориальным фондом и Саратовским филиалом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

На основании приказов Территориального фонда от 07.05.2021 № 172 «О проведении внеплановой тематической проверки Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», приказа Территориального фонда от 28.05.2021 № 192 «О внесении изменения в приказ ТФОМС Саратовской области от 07.05.2021 № 172 «О проведении внеплановой тематической проверки Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в период с 12.05.2021 по 01.06.2021 проведена документарная (камеральная) внеплановая тематическая проверка деятельности Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Филиал) по фактам, изложенным в обращении, ФИО4 от 04.05.2021 вх. № 01-58/132.

Согласно обращению ФИО4 от 04.05.2021  вх. № 01-58/132, направленному в Территориальный фонд, заявителем не был получен ответ на устное обращение от 04.04.2021 по номеру телефона «горячей линии» Филиала по вопросу оказания медицинской помощи   в   ФГБОУ  ВО   Саратовский  ГМУ  им. В.И. Разумовского Минздрава России, а именно о фактическом отказе в информационном сопровождении застрахованного лица на этапе оказания ему медицинской помощи. Кроме, того, заявителем указано на отсутствие ответа, на письменное обращение в  Филиал от 09.04.2021 по аналогичным вопросам, и отказ в ответе по «горячей линии» сотрудников Филиала в ту же дату.

По запросу комиссии Филиалом представлены аудиофайлы с записями двух обращений ФИО4 02.04.2021, поступивших на номер телефона «горячей линии» Филиала (Приложение № 2 к Акту проверки), письменные пояснения Филиала по существу доводов устных обращений ФИО4 от 02.04.2021, материалы по письменному обращению ФИО4 от 12.04.2021 № ОГ-6684/2021 (вх. № 01-55/к-б/484 от 25.05.2021), а также документы в отношении страхового представителя, принявшего звонок.

Согласно пояснениям Филиала от 14.05.2021 исх. № И-1594/Р-64/21КИ (вх. № 01-55/к-б/453 от 17.05.2021), от 24.05.2021 исх. № И-1745/Р-64/21КИ (вх. № 01-55/л-б/484) письменное обращение ФИО4 от 12.04.2021 по вопросу оказания медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России поступило в Филиал 12.04.2021 вх. № ОГ-6684/2021. По фактам, изложенным в обращении, в части полномочий Филиалом, были проведены экспертные мероприятия, по итогам которых в установленный законом срок направлен ответ заявителю 19.05.2021 (исх. № И-1659/Р-64/21).                                                                                  

Нарушений по работе с письменным  обращением ФИО4 от 12.04.2021 вх. №ОГ-6684/2021 не установлено.

Согласно сведениям программного комплекса Территориального фонда «Организация защиты прав застрахованных в системе ОМС (жалобы и обращения)», а также информации, предоставленной Филиалом, ФИО4 09.04.2021 в Филиал с письменным обращением в целях информационного сопровождения на этапе оказания ему медицинской помощи, а также 04.04.2021 и 09.04.2021 на телефон «горячей линии» Филиала не обращался.

По информации Филиала устные обращения ФИО4 поступили в контакт-центр 02.04.2021 и оставлены без ответа, поскольку заявитель в своем обращении использовал нецензурные и оскорбительные выражения (письмо Филиала от 20.05.2021 исх. № И-1680/Р-64/21КИ (вх. № 01-55/к-б/473 от 20.05.2021).

В соответствии с частью 9 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, пункта 2.30.1. Договора на Филиал возложена обязанность осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Пунктом 12 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 2.25 Договора установлено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Разделом XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), регламентирован порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители), в том числе о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ (пункт 231 Правил ОМС).

Рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, информационная работа с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом-экспертом (пункт 235 Правил ОМС).

Страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, за оказанием медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (пункт 251 Правил ОМС).

Согласно Положению о работе Единого Контакт-центра АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», утвержденного приказом генерального директора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 30.12.2017 № 616, целями и задачами Контакт-центра являются обеспечение объективного, всестороннего и своевременного рассмотрения устных, телефонных, письменных обращений граждан и обращений, поступающих через различные сервисы, организованные для приема обращений граждан по вопросам обязательного медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности застрахованного лица при рассмотрении обращений и защите их прав в системе обязательного медицинского страхования. 

Таким образом, страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и осуществляет защиту прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. 

В ходе проведения проверки комиссией были прослушаны аудиофайлы, направленные Филиалом по сети ViPNet УПиОО, глав. спец. ФИО3., двух устных обращений ФИО4 от 02.04.2021, а также изучены материалы, предоставленные Филиалом в рамках проведения проверки.

Из содержания первого аудиофайла от 02.04.2021 следует, что заявитель ФИО4 позвонил по номеру телефона «горячей линии» Филиала о содействии в оказании медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, получении разъяснений по вопросам проведения лечебно-диагностических мероприятий, а также по вопросу проведения контроля качества оказания медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

В первом устном обращении ФИО4, поступившем по номеру телефона «горячей линии» Филиала 02.04.2021, не усматривается неуважительное отношение к работникам Филиала, явное использование заявителем нецензурных либо оскорбительных выражений в адрес страхового представителя, угрозы имуществу страховой медицинской организации, имуществу, жизни и (или) здоровью работников страховой организации, а также членов их семей. Данное обращение не носит эмоционально-негативного окраса.

Страховой представитель 1, 2 уровня ФИО5, выслушав заявителя, прекратила разговор, сообщив, что свяжется с медицинской организацией по вопросу оказания медицинской помощи, затем перезвонит заявителю для предоставления ответа и разъяснений по устному обращению. 

Из содержания второго аудиофайла от 02.04.2021 следует, что ФИО4, не дождавшись ответа на свое устное обращение, повторно позвонил 02.04.2021, с целью уточнения результатов рассмотрения обращения.

Второе устное обращение ФИО4 от 02.04.2021 было обусловлено отсутствием обратной связи со стороны страховой медицинской организации.

Страховой представитель сообщил, что вопросы по устным обращениям будут рассматриваться в порядке очереди, в сроки, предусмотренные законодательством Российской Федерации (в течение 3 дней).

Таким образом, страховой представитель проинформировал ФИО4, что по его устному обращению будут выясняться изложенные обстоятельства и о результатах рассмотрения будет сообщено заявителю по телефону. 

Однако, из представленных Филиалом материалов следует, что информационное сопровождение на этапе оказания им медицинской помощи ФИО4 в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России не осуществлялось, ответ с разъяснениями по существу поставленных в устных обращениях ФИО4 от 02.04.2021 вопросов заявителю в установленный срок не давался и при этом не принимались меры, направленные на защиту прав застрахованного по обязательному медицинскому страхованию лица. Устные обращения ФИО4 в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не направлялись.

Вопреки доводам Филиала о том, что нормами права не урегулирована работа с устными обращениями, поступившими на «горячую линию», разделом, XV Правил ОМС установлен порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи регулируется следующими нормами. 

В частности пунктами 235, 251 раздела XV Правил ОМС установлена обязанность страховых медицинских организаций рассматривать обращения граждан, обеспечивать контроль за соблюдением прав застрахованных лиц на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

Согласно пункту 13 Методических рекомендаций, направленных письмом Федерального  фонда обязательного медицинского страхования от 26.02.2021 № 00-10-30-04/1101, страховой представитель - уполномоченное лицо страховой медицинской организации, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц и их законных представителей на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе по обращениям застрахованных.

Нормами Закона № 326-ФЗ, разделом XV (порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи) Правил ОМС, Положением о работе Единого Контакт-центра АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», утвержденного приказом генерального директора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 30.12.2017 № 616, Регламентом по работе с устными телефонными обращениями граждан в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», утвержденного приказом генерального директора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 10.12.2020 № П-811-ОД/2020, не предусмотрено оставление без рассмотрения устного обращения, поступившего по телефону «горячей линии».

При этом приведенные документы Филиала не являются нормативными правовыми актами, но являются обязательными для исполнения при осуществлении работниками Филиала трудовой деятельности.

Учитывая изложенное, оснований для оставления без рассмотрения и ответа устных обращений ФИО4, поступивших по номеру телефона «горячей линии» 02.04.2021, по вопросу оказания медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, не установлено.

Таким образом, Филиалом при рассмотрении устных обращений ФИО4 от 02.04.2021 допущены нарушения части 9 статьи 14, пункта 12 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ, пунктов 235, 251 Правил ОМС, пунктов 2.25, 2.30.1 Договора, пункта 7.12 Положения о работе Единого Контакт-центра АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», утвержденного приказом генерального директора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 30.12.2017 № 616, в том числе нарушен порядок информационного сопровождения застрахованного лица на этапе оказания ФИО4 медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

В соответствии со статьями 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования проведение; экспертного контроля случаев оказания медицинской помощи по базовой: программе обязательного медицинского страхования медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, за счет средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования относится к полномочиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, страховая медицинская организация не освобождается от обязанности осуществления информационного сопровождения застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи в соответствии с частью 9 статьи 14, пунктом 12 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктами 235, 251 Правил ОМС.

Согласно пункту 20 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору (Приложение № 3 к Договору) за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованного лица на этапе оказания ему медицинской помощи, предусмотренного частью 9 статьи 14 Закона № 326-Ф3 установлен штраф в размере 3 000,00 руб. за каждый случай нарушения.

По результатам проверки составлен акт от 01.06.2021, содержащий требования, согласно которым Филиалу необходимо уплатить за счёт собственных средств штраф в размере 3 000,00 руб., путём перечисления в течение 10 рабочих дней со дня получения акта, в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, а также обеспечить соблюдение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на этапе оказания им медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приложения к акту проверки являются составной его частью и состоят из документов и аудиофайлов, представленных Филиалом, по запросу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области. Все материалы имеются в распоряжении Филиала.

Письмом от 01.06.2021 исх. № 01/2479 акт проверки со всеми приложениями представлены в Филиал. 

Вопреки позиции заявителя в акте проверки отражены допущенные Филиалом конкретные нарушения со ссылкой на нормы права, материалы проверки и установленные обстоятельства.

Территориальным фондом буквально трактуется содержание правовых норм, регулирующих информационное сопровождение застрахованных лиц. Филиал же в своем заявлении допускает ограничительное толкование законодательства и условий Договора, фактически уклоняясь от установленной обязанности по информационному сопровождению застрахованных лиц, в том числе защите их прав.

Необходимо отметить, что Базовый стандарт защиты прав и интересов физических и юридических лиц - получателей финансовых услуг, оказываемых членами саморегулируемых организаций, объединяющих страховые организации, утвержденный решением Комитета финансового надзора Центрального банка Российской Федерации (протокол № КФПН-24 от 09.08.2018), не распространяется на спорные правоотношения, поскольку их регулирование осуществляется специальными нормативными правовыми актами.

Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» распространяет свое действие в отношении рассмотрения письменных обращений и обращений, представленных на личном приеме. При этом изложенные в заявлении доводы Филиала относительно применения Закона № 59-ФЗ являются взаимоисключающими.

Возражения Филиала от 04.06.2021 исх. № И-1931/Р-64/21 (вх. №01-53/4780 от 04.06.2021) рассмотрены в установленном порядке и признаны необоснованными (письмо от 10.06.2021 исх. № 01/2684).

Судом проверены и оценены все доводы заявителя, однако они не опровергают установленные в рамках дела обстоятельства и не могут являться основанием для удовлетворения заявленных требований. 

На основании вышеизложенного, учитывая, что оспариваемый акт обоснован, нарушения прав и законных интересов заявителя в рассматриваемом деле судом не установлено, при указанных обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения заявленных требований. 

В силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования. 

При указанных обстоятельствах заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд    

 

                                                           Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке и сроки, установленные статьями 257-260, 273-277 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации путем подачи жалобы через Арбитражный суд Саратовской области. 

Судья Арбитражного суда

Саратовской области А.И. Михайлова