АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-17207/2022

г. Новосибирск

02 сентября 2022 года

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Лузаревой И.В.,  рассмотрев  в порядке упрощенного производства дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва в  лице филиала в г. Новосибирске, ИНН: 

<

***>

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница», р.п. Сузун, ИНН: 

<

***>

о взыскании штрафа за ненадлежащее неисполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 414 699 рублей 35 копеек

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» (далее – ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ») о взыскании 414 699 рублей 35 копеек штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  от 11.01.2013.

Требования истца мотивированы несвоевременным исполнением ответчиком обязанности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №6 от 11.01.2013.

Ответчик возражает против удовлетворения исковых требований, размер предъявленных санкций считает неразумным и несправедливым, просит снизить размер штрафных санкций до минимума.

Материалами дела установлено следующее.

В силу ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательное медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ установлен запрет на односторонний отказ от исполнения обязательства.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н утверждена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которой был заключен соответствующий договор от 11.01.2013 № 6 между ответчиком - ГБУЗ НСО «Сузунской центральной районной больницей», и истцом - ООО «СК «Ингосстрах-М» (филиал в г. Новосибирск) (далее - договор). Из содержания пунктов 9,10 договора следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно условию пункта 2.1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В силу пункта 11 договора стороны не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В соответствии с главой 9 Закона об ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 №19614) (далее - Приказ № 230) и пунктом 2.3. Договора, страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 3.2, 3.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В соответствии с п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее -Правила ОМС) размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона. При этом размере и порядок расчета штрафов указан в п. 155 Правил ОМС.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации, за нарушение порядка оказания медицинской помощи в системе ОМС и условий настоящего договора исчисляются согласно п.п. 152-155 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 № 108н) и указываются в действующем Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Так, в соответствии с приложением № 8 к тарифному соглашению в систем О обязательного медицинского страхования Новосибирской области при выявлении.

Так, в соответствии с приложением № 8 к тарифному соглашению при выявлении:

-  дефекта 4.1. - «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условия, в условиях дневного стационара», размер штрафа составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи;

-  дефекта 4.6. - «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», размер штрафа составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи;

-  дефекта 4.6.1. - «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», размер штрафа составляет 30% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи;

- дефекта 4.6.2. - «Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту», размер штрафа составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с требованиями законодательства в системе обязательного медицинского страхования и условиями заключенного с ответчиком Договора, на истца возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля, оформленные в виде актов, направляются в адрес медицинской организации. На основании требований п. 58 Приказа № 230, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, должен рассмотреть акт контроля, полученный о страховой медицинской организации в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Таким образом, возврат актов контроля в страховую медицинскую организацию является обязанностью ответчика.

При этом, в соответствии с условиями абзаца 3 п. 3.2.1 Договора (в редакции дополнительного соглашения № 1 о 11.01.2013 года), «...в случае неполучения в установленный срок Страховой медицинской организацией от Организации подписанного акта МЭК, МЭЭ, ЭКМП, протокола разногласий или уведомления ф обжаловании результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП, составленные Страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов сроков качества и условий медицинской помощи считаются согласованными и являются основанием для применения Страховой медицинской организацией неоплаты и иных санкций в одностороннем порядке».

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» была проведена:

- медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены Акты МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи: 

№ 632-718-Э

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099382391, 5/2019/632/МЭЭ/2/31/099841308,       

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099632353, 5/2019/632/МЭЭ/52/2/099390538,

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099634834, 5/2019/632/МЭЭ/52/2/099632406,

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099643507, 5/2019/632/МЭЭ/52/2/099639164,

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099644571, 5/2019/632/МЭЭ/52/2/099644245

№632-814-3

7/2019/632/МЭЭ/52/2/098633462, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/099984077

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099983681, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/099984152

7/2019/632/МЭЗ/52/2/099984021, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/099987226

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099984081, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479304

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099987119, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/10047943 5

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099987357, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479627

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479306, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479982

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479625, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100480143

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479856, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100483171

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479990, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100484219

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100480396, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100484218,

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100488223, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100488670,

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099633302, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/099983813.

№632-901-3

8/2019/632/МЭЭ/52/2/099636877, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/099985264,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100479488, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100479580,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100479786, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100479897,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100480867, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100481068,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100481327, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100488186,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100488684, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100928596,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100928657, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100928673,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100928750, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100929224,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100929302, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100930694,

8/2019/632/МЭЗ/52/2/100932290, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100932456,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100933071, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100933650,

8/2019/632/МЭЭ/2/2/100478068,

№632-1004-Э

10/2019/632/МЭЭ/2/30/100312128, 10/2019/632/МЭЭ/2/30/100313 279,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/100928105, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101378069,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101379031, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101379858,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391716, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391722,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391725, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391740,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101931742, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391765,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/1013 91783, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/1013 91795,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391801, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101758690,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101758797, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101760038,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101761335, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101761594,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101761597, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101762442,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101768824, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101769255,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770035, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770036,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770043, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770047,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770051, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770054,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770057, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770063,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770065, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770067,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770070, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770077,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770087, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770088,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770090, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770092,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770095, 10/2019/632/МЭЭ/2/2/101761556,

10/2019/632/МЭЭ/2/2/101759683, 10/2019/632/МЭЭ/2/2/101759685,

10/2019/632/МЭЭ/2/2/101759688, 10/2019/632/МЭЭ/2/1/004890512,

10/2019/632/МЭЭ/2/2/099987802.

В соответствии с вышеназванными актами, в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Сузунской ЦРБ», были выявлены дефекты медицинской помощи нарушения при оказании медицинской помощи, а именно - дефекты 4.1., 4.6., 4.6.1., 4.6.2., которые влекут меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа.

На основании актов контроля были подготовлены предписания об уплате штрафа,направленные в адрес ответчика:

Предписание об уплате штрафа

Дата предписания

Сумма предписания

№632-718-3

24.06.2019

133341

№632-814-3

20.08.2019

75816

№632-901-3

24.09.2019

65026,8

№ 632-1004-3

19.11.2019

140515,55

 

Итого:

414699,35

Согласно статье 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременной оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей статьей, указываются в тарифном соглашении.

Методика определения штрафов и неоплат закреплена в пунктах 152-155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) и сохранена в Тарифном соглашении, действующем на территории субъекта Российской Федерации. Само тарифное соглашение, исходя из выраженной Верховным Судом РФ в определении от 17.12.2015 № 306-КГ 15-17001 позиции, является нормативным правовых актом, обязательным для применения участниками ОМС.

Факт перечисления истцом ответчику денежных средств, превышающих предъявленные к оплате счета, подтверждаются актом сверки расчетов, подписанного сторонами по итогам года.

Согласно акту сверки № 632.13 от 31.12.2019 ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» в 2019 году предъявила на оплату счетов на общую сумму 156 589 591,11 рублей. ООО СК «Ингосстрах-М» за 2019 год в качестве оплаты оказанной медицинской перечислило ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» 294 802 371,41 рублей, т.е. на 138 212 780,3 рублей больше.

Согласно акту сверки № 632.20 от 31.12.2020 ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» в 2020 году предъявила на оплату счетов на общую сумму 154 778 265,07 рублей. ООО СК «Ингосстрах-М» за 2020 год в качестве оплаты оказанной медицинской перечислило ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» 286 469 851,39 рублей, т.е. на 131 691 586,32 рублей больше.

Существующий порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования фактически «улучшает» положение медицинских организаций, в случае надлежащего исполнения ими условий договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Так, согласно п. 2.2. Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования в Новосибирской области от 29.12.2018 (далее - Тарифное соглашение) оплата амбулаторной помощи на территории Новосибирской области осуществляется по смешанному типу - по подушевому принципу и за единицу объема медицинской помощи (законченный случай лечения). Таким образом, даже оказывая амбулаторно-поликлиническую помощь небольшого объема, ответчик получал от истца гарантированный объем финансирования по подушевому принципу.

Согласно информации об исполнении территориальной программы ОМС на 2019 год, ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» по амбулаторно-поликлинической помощи, подушевой амбулаторно-поликлинической помощи и скорой медицинской помощи предъявила на оплату счетов общей суммой 8375942,78 рублей. ООО СК «Ингосстрах-М» за 2019 год в качестве оплаты амбулаторной-поликлинической помощи, подушевой амбулаторной-поликлинической помощи и скорой медицинской помощи перечислило ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» в 2019 году 146514734,99 рублей, т.е. в 17 раз больше. 

Оплата стационарной медицинской помощи в системе ОМС фактически идет по усредненным тарифам. Так, в соответствии с Тарифным соглашением при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, применяется способ оплаты за законченной случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе клинико-статистические группы (далее - КСГ).

Согласно п. 3.4.3 Тарифного соглашения базовая стоимость КСГ в 2019 году составляла 25710 рублей. К примеру, если стоимость тарифа КСГ (МЭС) на 14 койко-дней лечения составляет 25710 рублей, а пациент пролежал в стационаре 4 дня, из средств ОМС все равно будет оплачен полный тариф - 25710 рублей.

Таким образом, у ответчика образуется «обоснованная экономия», которую согласно п. 3.2. Тарифного соглашения ответчик может потратить на иные расходы в структуре тарифа - приобретение лекарственных средств, расходных материалов, питания и т.д.

Размер штрафа установлен государством с целью минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Так, допущенные ответчиком нарушения в рассматриваемой ситуации привели к возникновению на стороне ответчика необоснованной выгоды в связи с получением оплаты по счета и реестрам счетов от страховой медицинской организации в счет оказания медицинской помощи, которая фактически оказана не была (завышение количества посещений и другие случаи, установленные при проведении контрольных мероприятий).

ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» является бюджетным учреждением, финансируемым в основном за счет средств обязательного медицинского страхования, что, по мнению истца, само по себе не является обстоятельством, доказывающим несоразмерность неустойки.

 31.12.2021 истцом и ответчиком был подписан акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинского страхованию № 632.21, в котором ответчик признал наличие задолженности по оплате штрафов.

В связи с неоплатой ответчиком штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в адрес ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» была направлена досудебная претензий № 1353 от 06.12.2021.

Претензия ответчиком не удовлетворена, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд. По состоянию на момент подачи иска ответчиком не исполнено требование предписаний об уплате штрафа за 2019 год на общую сумму 414699,35 рублей 35 копеек.

В этой связи, истец обратился в Арбитражный суд Новосибирской области с иском о взыскании с ответчика штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №6 от 11.01.2013 в размере 414 699 рублей 35 копеек.

Согласно части 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медикоэкономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок проведения контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Приказом № 36 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Судом из материалов дела установлено, что в отношении ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» страховой медицинской организацией проведены плановые проверки, по результатам которых были выявлены нарушения.

Ответчик результаты плановых проверок не оспаривает. 

Вместе с тем ответчик ссылается на чрезмерность предъявленных истцом штрафных санкций.

 Обосновывая чрезмерность предъявленных штрафных санкций, ответчик ссылается на следующее.

В виду социального характера деятельности ответчика, а соответственно и его массового характера, наличие указанных истцом дефектов в деятельности ответчика неизбежно, в частности:

1) дефект 4.1. - «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условия, в условиях дневного стационара» обычно обусловлен затруднительностью диагностики и необходимостью наблюдения пациента для постановки диагноза.

При выборе между отказом пациенту в госпитализации, т.е. созданием риска для его жизни и здоровья и необходимостью соблюдения указанных правил страхования врачом, в силу приоритетности в данном случае прав человека и гражданина в силу положений ст. 2, ч. 1 ст. 20, ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, положений п. п. 2, 7 ст. 4 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» выбор должен быть сделан в пользу интересов пациента, т.е. данный «дефект» по существу таковым не является.

2) дефекты 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», 4.6.1. - «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», 4.6.2. «Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту» по существу представляют собой один дефект: «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» т.к. дефекты 4.6.1. и 4.6.2 являются его разновидностью.

Наличие этих дефектов в деятельности ответчика также неизбежно в виду высокой потребности населения в медицинской помощи и дефицита медицинских работников, в связи с чем медицинские работники вынуждены вести прием населения с меньшим временем, чем это необходимо для собственно приема пациента и последующего оформления медицинской документации, что является объективной причиной неизбежного возникновения погрешностей в заполнении медицинской документации.

Необходимо учитывать, что ответчик является медицинским учреждением, обслуживающим потребности населения Сузунского района НСО в медицинской помощи, т.е., по существу - сельским медицинском учреждением, в связи с чем постоянной проблемой его деятельности является кадровый дефицит молодых медицинских работников, а основная часть его штатных медицинских работников имеет возраст 40 лет и старше, для которых заполнение медицинской документации с использованием современного аппаратно-программного комплекса зачастую затруднительна, что также является объективной причиной возникновения таких недостатков.

Кроме того, ответчик указывает, что выявленные дефекты по существу имеют оформительский, т.е. технический характер.

Учитывая изложенное (социальный характер деятельности ответчика, неизбежность возникновения таких недостатков в его деятельности) ответчик полагает, что заявленная истцом ко взысканию сумма штрафных санкций является чрезмерной, несоразмерна нарушению и не соответствует характеру правоотношений, т.к. взыскание такой суммы с ответчика повлечет затруднения оказания медицинской помощи населению Сузунского района НСО. т.е. снижение уровня социальных гарантий гражданам в сфере охраны здоровья, что имеет особое значение в период пандемии новой короновирусной инфекции, в связи с чем в данном случае подлежат применению правила п.п. 1-2 ст. 333 ГК РФ согласно которым если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. 

Рассмотрев ходатайство ответчика, арбитражный суд установил следующее.

Согласно Закона об ОМС настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с ч. 1 ст. 2 Закона об ОМС, определяющей правовые основы ОМС, законодательство об ОМС основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов РФ. Отношения, связанные с ОМС. регулируются также иными нормативными правовыми актами РФ. иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.

Согласно п. 1 ст. 3 данного Закона, ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Таким образом, эти правоотношения не имеют предпринимательского характера и представляют собой реализацию гарантий конституционного права неопределенного круга граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи, а предметом регулирования и охраны данными этих законодательных актов является особо охраняемый объект - здоровье граждан, что обуславливает их особый характер.

В рассматриваемом деле ответчик является некоммерческой организацией - бюджетным учреждением.

Бюджетным учреждением признается некоммерческая организация, созданная РФ, субъектом РФ или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством РФ полномочий соответственно органов государственной власти (государственных органов), органов публичной власти федеральной территории или органов местного самоуправления в сферах ... здравоохранения. ... а также в иных сферах.

Ответчик - ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» создано в целях реализации полномочий Минздрава НСО в сфере здравоохранения, что подтверждается прилагаемой к материалам дела  копией его Устава.

Таким образом, деятельность ответчика имеет социальный характер.

В соответствии со ст. 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки платежа.

Как закреплено в статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В силу правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 года № 263-О, суд обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. Критериями для установления несоразмерности подлежащего уплате штрафа последствиям нарушения обязательства, в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства. При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела. Согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В пункте 2 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» указано, что при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 ГК РФ судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

Разрешая вопрос о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения. Вместе с тем для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России. Снижение неустойки ниже однократной учетной ставки Банка России на основании соответствующего заявления ответчика допускается лишь в экстраординарных случаях, когда убытки кредитора компенсируются за счет того, что размер платы за пользование денежными средствами, предусмотренный условиями обязательства (заем, кредит, коммерческий кредит), значительно превышает обычно взимаемые в подобных обстоятельствах проценты.

В пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" указано, что подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Суд считает разумным и целесообразным снизить размер штрафа в 3 раза до суммы 138 233 рублей 12 копеек, поскольку допущенное нарушение не привело к необоснованному возмещению стоимости законченного случая лечения, бесспорных доказательств факта не оказания медицинской услуги гражданам в рамках ОМС не представлено.

При этом фактически сумма штрафа составляет 100% норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, что не отвечает принципу соразмерности размера штрафных санкций допущенному нарушению, поскольку может приводить к тому, что оказанная услуга не будет оплачена медицинскому учреждению. Кроме того, тарифное соглашение при установлении таких размеров санкций не предусматривает возможности индивидуализации наказания, что противоречит общим принципам ответственности.

При этом арбитражный суд учитывает социально-значимый статус медицинского учреждения, являющегося государственной поликлиникой, оказывающей в установленные сроки доступную и бесплатную медицинскую помощь гражданам в условиях пандемии новой короновирусной инфекции COVID-19, бюджетное финансирование ее деятельности а также, отсутствие доказанных потерь и убытков у истца, вследствие нарушений допущенных ответчиком, которые подлежали бы покрытию взыскиваемой штрафной неустойкой.

В связи с изложенным, исковые требования подлежат удовлетворению частично в сумме 138 233 рублей 12 копеек.

Принимая во внимание правовую позицию, изложенную в пункте 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81, согласно которой, если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения, следовательно, судебные расходы истца по уплате государственной пошлины, в полном объеме относятся на ответчика.

Руководствуясь ст. 110, ч.5 ст.170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» о взыскании штрафа удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) сумму штрафа за ненадлежащее неисполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 138 233 рублей 12 копеек, а также 11 293 рублей 98 копеек расходов по государственной пошлине по иску.

Исполнительный лист выдать по заявлению взыскателя.

Решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. 

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

     Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области

 

Судья                                                                       И.В. Лузарева