АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело №А83-17136/2022

г.Калуга

5 сентября 2024 года

Резолютивная часть объявлена 29 августа 2024г.

Полный текст постановления изготовлен 5 сентября 2024 г.

Арбитражный суд Центрального округа  в составе:

председательствующего судьи           Стрегелевой Г.А.,

судей                                               Леоновой Л.В., Смолко С.И., 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи  Франк Е.А.,

при участии представителей:

общества с ограниченной ответственностью «Кармента-Лаб» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Балаклавская, д. 68, оф. 315, г. Симферополь, 

<

...>) – ФИО1 (доверенность от 01.12.2023, диплом), 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, г. Симферополь, 

<

...>) – ФИО2 (доверенность от 09.01.2024, диплом),

в отсутствие представителей министерства здравоохранения 

<

...>, г. Симферополь, 

<

...>), общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,  ул. Екатерининская, д. 29, г. Симферополь, 

<

...>), общества с ограниченной ответственностью «Крымская страховая медицинская компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Данилова, д. 43, литера «Г», г. Симферополь, 

<

...>), надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного разбирательства,

рассмотрев в открытом судебном заседании проведенном с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 28.08.2023 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.02.2024 по делу №А83-17136/2022,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Кармента-Лаб» (далее- общество, медицинская организация, МО) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением, уточненным в порядке, предусмотренном статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее- АПК РФ) об обязании территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее- ТФОМС Республика Крым, Фонд) принять к оплате ранее поданный отчет - реестр счетов ООО «Кармента-Лаб» по оказанной медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию (далее –ОМС) за апрель 2022 года на общую сумму 656076 руб. и провести необходимые действия для направления поданного отчета - реестра счетов соответствующей страховой медицинской организации на оплату. 

Дело рассмотрено с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», ООО «Арсенал медицинское страхование», министерства здравоохранения Республики Крым.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 28.08.2023, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.02.2024, требования ООО «Кармента-Лаб» удовлетворены частично: на ТФОМС РК возложена обязанность принять к оплате ранее поданный отчет - реестр счетов ООО «КарментаЛаб» по оказанной медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС за апрель 2022 года на общую сумму 656076 руб.; в остальной части в удовлетворении заявления отказано; с Фонда в пользу ООО «Кармента-Лаб» взысканы судебные расходы, связанных с оплатой государственной пошлины в размере 6000 руб.

Не согласившись с решением и постановлением судов, Фонд обратился в суд кассационной инстанции с кассационной жалобой, в которой указывая на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит отменить судебные акты и принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении требований общества в полном объеме.

По мнению Фонда, суды необоснованно применили положения части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее- Закон №326ФЗ) в редакции, недействующей в период спорных правоотношений; решение суда является неисполнимым, поскольку в силу положений статьи 39 Закона №326-Ф оплата реестра счетов осуществляется страховой медицинской организацией (далее- СМО); суды пришли к неверному выводу, что действующим законодательством предусмотрена деятельность МО в Единой информационной системе для формирования реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи, указывая на положения пункта 1 статьи 44.14 Закона №326-ФЗ; суды не приняли во внимание, что общество в силу статьи 15 Закона №326-ФЗ включено 31.08.2021 в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направленного в Фонд.

Кроме того, Фонд считает, что судебные акты затрагивают права ГБУЗ Республики Крым «Симферопольская поликлиника №2», которое не было привлечено к участию в деле.

В отзыве на кассационную жалобу общество считает ее не подлежащей удовлетворению, указывает, что причиной обращения в министерство здравоохранения Республики явилось необходимость подписания соглашения об информационном обмене.

Рассмотрение кассационной жалобы неоднократно откладывалось (определения суда округа от 11.06.2024, от 24.07.2024).

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в жалобе с учетом дополнений, в отзыве на нее, выслушав пояснения принявших участие в судебных заседания представителей Фонда и общества, проверив законность судебных актов по правилам ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции находит обжалуемые судебные акты подлежащими отмене в части удовлетворения требований общества по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, установлено судами, ООО «Кармента-Лаб» осуществляет медицинскую деятельность на территории Республики Крым на основании уведомления от 27.09.2017 № 1774 и лицензии от 05.10.2021№ ЛО-82-01-001408, включено 31.08.2021 в реестр медицинских организаций и с января 2022 года осуществляет деятельность в сфере ОМС. 

Между ООО «Кармента-Лаб», ТФОМС Республики Крым и ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», ООО «Арсенал медицинское страхование» (далее - страховые организации) 10.01.2022 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 94 (далее - Договор).

01.04.2022 между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Крым «Симферопольская поликлиника № 2» (МО-заказчик) и ООО «Кармента-Лаб» (МО-исполнитель) заключен договор № 3 об оказании внешних медицинских услуг в рамках межучрежденческих расчетов, в соответствии с пунктом 1.2 которого медицинские услуги оказываются в рамках взаиморасчетов через страховые медицинские организации. Согласно с п. 1.3. указанного договора расчеты за оказанные медицинские услуги производятся в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями через страховые медицинские организации, в порядке, установленном Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 год по тарифам, указанным в приложении № 21 к Тарифному соглашению на 2022 год. Порядок взаиморасчетов между МО-исполнителем и МО-заказчиком, производимый страховыми медицинскими организациями регламентируется Тарифным соглашением на 2022 год.

В июне 2022 года с помощью программного продукта криптографической защиты информация «ViPNET» общество направило в Фонд для оплаты отчет - реестр счетов за оказанную за апрель 2022 года застрахованным лицам медицинскую помощь по ОМС на общую сумму 656 076,00 руб., что подтверждается файлом отправки WM856108T85000_22052.zip; WM856108T85000_zip от 15.06.2022, а  также письмо с просьбой принять отчет за оказанные услуги за апрель 2022 года 01 июля 2022 года в связи с технической невозможностью сформировать отчет ранее, получение которого ответчиком подтверждается отметкой Ответчика вх. № 2500 от 21.06.2022. 

Письмом от 14.07.2022 № 2153 ТФОМС РК, ссылаясь на п. 14 раздела 1 Тарифного соглашения на 2022 год, отказал истцу в принятии к оплате реестров счетов за апрель 2022 года в связи с нарушением сроков их подачи, что послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с заявлением о понуждении Фонда принять к оплате отчет – реестров счетов по услугам, оказанным застрахованным лицам по ОМС, за апрель 2022г. и провести необходимые действия для направления поданного отчета - реестра счетов соответствующей страховой медицинской организации на оплату.

Суд первой инстанции частично удовлетворил требования общества, придя к выводу, что, исходя из системного толкования положений Закона №326ФЗ, несвоевременное направление медицинской организацией в Фонд для оплаты отчета- реестров счетов по услугам, оказанным застрахованным лицам по ОМС, за апрель 2022г., не может являться основанием  отказа в оплате фактически оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Суд апелляционной инстанции с выводом суда согласился, дополнительно указав, что в соответствии с п. 1 ст. 44.14 Закона №326-ФЗ информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется посредством государственной информационной системы обязательного медицинского страхования.  Таким образом, действующее законодательство предусматривает деятельность медицинских организаций в Единой информационной системе для формирования реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи.

Однако судами не учтено следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон №326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 Закона №326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке ((часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Такой порядок установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Между тем, судами оставлено без внимания, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а порядок предоставления медицинской организацией счетов и реестров счетов к оплате за оказанные медицинские услуги, в том числе сроки направления,  урегулирован Тарифным соглашением, а также Регламентом информационного взаимодействия между участниками системы ОМС Республики Крым, который отсутствует в материалах дела.

Действительно, само по себе несвоевременное направление реестра счетов не может служить основанием для отказа в оплате медицинской помощи, однако данное обстоятельство должно быть оценено с учетом всех имеющихся обстоятельств, в том числе судами должны быть оценены в совокупности причины просрочки направления МО соответствующего реестра в Фонда, с учетом того, что из Правил ОМС категорично не следует, что медицинская организация при направлении отчета может воспользоваться только подачей реестра счетов по защищенным каналам связи, не воспользовавшись правом представить их на ином носителе.

Кроме того, применив положения Закона №326-ФЗ, суды не оценили условия Тарифного соглашения на 2022 год, договора №94 с учетом установленных этими актами обязанностей МО, в том числе в части сроков предоставления отчетов.

Подпунктом 1 пункта 25 Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.03.2021 N 34н, предусмотрено, что медицинская организация обеспечивает направление в территориальный фонд счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (в том числе исправленных), в сроки, установленные Правилами обязательного медицинского страхования № 108н, пунктом 144 которых регламентировано, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи должны предоставляться медицинской организацией в территориальный фонд не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным.

Обстоятельство, на которое ссылалось общество в обоснование несвоевременного направления отчета – реестра счетов за апрель 2022г., а именно необходимость получения от Министерства здравоохранения Республика Крым доступа к информационной системе, судами не оценено с точки зрения обязательного применения этой системы, тогда как подача отчетных документов осуществляется в соответствии с правилами ОМС по защищенным каналам связи, доступ к которым общество приобрело еще в феврале 2022г. и по которым отчет за май  2022 г. был предоставлен МО в ТФОМС Республика Крым, т.е. до обеспечения доступа к информационной системе.

Таким образом, суд округа приходит к выводу, что в части удовлетворения требования ООО «Кармента-Лаб» выводы судов не являются обоснованными и мотивированными, поскольку не все обстоятельства установлены и оценены в объеме, позволяющим суду округа признать решение и постановление законными, принятыми при правильном применении норм права. 

Оценка доказательств, установление обстоятельств является прерогативой судов первой и апелляционной инстанций и в рамках рассматриваемого дела суды данные процессуальные действия в соответствии с нормами действующего процессуального законодательства (статьи 64, 65, 71, 211 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) не осуществили. 

В силу положений части 1 статьи 286 АПК РФ суд кассационной инстанции ограничен в своих полномочиях и при рассмотрении дела проверяет законность принятых судебных актов, устанавливая правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов арбитражных судов о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам. При этом суд кассационной инстанции не может давать самостоятельную оценку доводам и доказательствам, которые не были предметом изучения судов первой и апелляционной инстанций.

С учетом изложенного суд округа считает, что принятые судебные акты по делу подлежат отмене в части обязания  ТФОМС РК принять к оплате ранее поданный отчет - реестр счетов ООО «КарментаЛаб» по оказанной медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС за апрель 2022 года и дело подлежит направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Крым, поскольку судами первой и апелляционной инстанций вопреки требованиям процессуального законодательства не установлены все фактические обстоятельства дела и не дана надлежащая правовая оценка всем доводам сторон, 

При новом рассмотрении дела суду первой инстанции следует учесть изложенное, оценить все доводы сторон, установить все имеющие существенное значение для дела обстоятельства, после чего, сделав вывод о наличии или отсутствии оснований для удовлетворения иска, принять законное и обоснованное решение.

В части отказа в удовлетворении требований общества (обязание Фонда провести необходимые действия для направления поданного отчета- реестра счетов соответствующей страховой медицинской организации на оплату) суд округа соглашается с решением судов, поскольку в силу в  6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата производится только с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом.

Руководствуясь пунктом 1, 3 части 1 статьи 287, статьями 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 28.08.2023 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.02.2024 по делу №А83-17136/2022 в части обязания  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым принять к оплате ранее поданный отчет - реестр счетов ООО «КарментаЛаб» по оказанной медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС за апрель 2022 года на общую сумму 656076 руб., в части взыскания с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу ООО «Кармента-Лаб» судебных расходов, связанных с оплатой государственной пошлины в размере 6000 руб. отменить и в этой части дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Крым.

В остальной части решение Арбитражного суда Республики Крым от 28.08.2023 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.02.2024 оставить без изменения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и  может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

      Г.А. Стрегелева

Судьи

      Л.В. Леонова

      С.И. Смолко