Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-17133/2019

г. Хабаровск

25 ноября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 18.11.2019.

Решение в полном объеме изготовлено 25.11.2019.

 

Арбитражный суд Хабаровского края в составе: судьи Манника С.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

 

рассмотрев в предварительном судебном заседании арбитражного суда первой инстанции

заявление Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Амурская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 682640, 

<

...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 680000, 

<

...>)

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115432, 

<

...>; 680000, 

<

...>)

о признании недействительным оформленного письмом от 24.06.2019        № 04-1809хк/к-б/ решения № 58 от 20.06.2019 о признании претензии КГБУЗ «АЦРБ» от 12.04.2019 № 1-7/844 необоснованной.

 

при участии в судебном заседании:

от КГБУЗ «АЦРБ» – не явились;

от ХК ФОМС – ФИО2 по дов. № 26-08 от 09.01.2019; ФИО3 по дов. № 81-08 от 30.09.2019;

от ООО ВТБ МС – ФИО4 по дов. № 091/19 от 01.01.2019. 

 

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Амурская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, КГБУЗ «АЦРБ») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС), в соответствии с требованиями которого просит суд:

- признать недействительным оформленное письмом от 24.06.2019    № 04-1809хк/к-б/ решение ХК ФОМС № 58 от 20.06.2019 о признании претензии КГБУЗ «АЦРБ» от 12.04.2019 № 1-7/844 необоснованной;

- обязать ХК ФОМС пересмотреть результаты рассмотрения претензии КГБУЗ «АЦРБ» от 12.04.2019 № 1-7/844 без применения санкций, предусмотренных п. 4.6 Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018 год.

 

Определением суда от 11.09.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, привлечено Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ООО «ВТБ МС», третье лицо).

 

ХК ФОМС и ООО «ВТБ МС» представили отзывы на заявление о несогласии с заявленными требованиями.

 

Определением суда от 03.10.2019 предварительное судебное заседание откладывалось с целью представления первичной медицинской документации (медицинскую карту) стационарного больного № 4476/2016 (оригинал на обозрение, копию в дело). Заявитель исполнил определение суда и представил оригинал медицинской карты стационарного больного № 4476.

 

Заявитель, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, участие в нем своего представителя не обеспечили. В соответствии со статьей 156 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие представителя заявителя по имеющимся в деле материалам.

 

В судебном заседании представители ХК ФОМС и ООО «ВТБ МС» возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзывах. Эксперт ХК ФОМС ФИО3 дала суду пояснения по диагнозам, содержащимся в медицинской карте стационарного больного № 4476, которые соотносятся с экспертным заключением (л.д. 12-13).

 

В ходе судебного разбирательства по материалам дела и объяснениям представителей ХК ФОМС и ООО «ВТБ МС» судом установлены следующие существенные для разрешения спора обстоятельства.

Между ООО «ВТБ МС» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «АЦРБ» (медицинская организация) заключен договор от 29.12.2017 № 079118 по условиям которого КГБУЗ «АЦРБ» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

 

В рамках указанного договора и территориальной программы обязательного медицинского страхования (Постановление Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 № 545-пр «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020») КГБУЗ «АЦРБ» оказывает пациентам медицинскую помощь бесплатно застрахованным лицам при наступлении страхового случая, в том числе по болезням нервной системы.

 

В связи с летальным исходом пациента ФИО5, по полису ОМС № 2756440883000242 по поручению ООО «ВТБ МС» № 90722 была проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанных услуг в период с 07.09.2018 по 19.09.2018, по результатам которой установлено нарушение, а именно: факт оказания медицинской помощи по случаю с диагнозом 160.4. пациенту, предъявленный к оплате, которые, по мнению эксперта страховой медицинской организации, не подтвержден данными первичной медицинской документации.

 

Согласно акту экспертизы по страховому случаю от 15.02.2019 № 90722 медицинские услуги, оказанные пациенту по ОМС № 2756440883000242, оплате не подлежат и к КГБУЗ «АЦРБ» заявителю применены финансовые санкции в размере стоимости медицинских услуг – 89 505,11 руб. и штраф в размере 17 147,40 руб.

 

С учетом указанных обстоятельств ООО «ВТБ МС» уменьшила последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму 89 505,11 руб.

 

Не согласившись с результатами экспертизы, КГБУЗ «АЦРБ» обратилось в Хабаровский краевой ФОМС с претензией от 12.04.2019 № 1-7/844.

 

В связи с поступлением указанной претензии ХК ФОМС проведена реэкспертиза качества медицинской помощи. По результатам реэкспертизы составлен акт от 20.06.2019 № 125, согласно которому экспертные заключения специалистов совпали с экспертным заключением ООО «ВТБ МС», в связи с чем ХК ФОМС признал обоснованным применение к КГБУЗ «АЦРБ» финансовых санкций и признал претензию КГБУЗ «АЦРБ» необоснованной, о чем КГБУЗ «АЦРБ» уведомлено письмом Фонда от 24.06.2019 № 04-1809 хк/к-б/1209.

Не согласившись с решением ХК ФОМС, КГБУЗ «АЦРБ» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В обоснование заявленного требования КГБУЗ «АЦРБ» ссылается на следующее. По спорному страховому случаю выявленное несоответствие диагнозов в медицинской карте стационарного больного является технической ошибкой и не исключает представление застрахованному лицу необходимых медицинских услуг, которые фактически были оказаны в полном объеме и надлежащего качества. Ошибочное выставление кодировки диагноза на медицинской карте и последующее ее включение в реестр счетов не нивелируют оказанные медицинские услуги, каких-либо дефектов оказания медицинской помощи, оказавших влияние на исход заболевания, выявлено не было. Несоответствие диагнозов - в медицинской карте и реестре счетов указан диагноз «Субарахноидальное кровоизлияние» (код МКБ-10-I60.4), а фактически по данным первичной медицинской документации данный диагноз следует формулировать как «Другие уточненные поражения сосудов мозга» (код МКБ-10-I67.8). Из представленной документации следует, что в реестр счетов, представленных КГБУЗ «АЦРБ» к оплате, выставлена стоимость оказанных пациенту ФИО5 по полису ОМС № 2756440883000242 медицинских услуг с установлением диагноза - субарахноидальное кровоизлияние. Однако согласно данным медицинской карты данному пациенту следовало установить иной диагноз, а именно - другие уточненные поражения сосудов мозга, что обуславливалось эпизодом оказания медицинской помощи позднее 30-го дня после острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, данные первичной медицинской документации пациента не соответствуют фактически произведенному лечению только в части кодировки заболевания указанной на стационарной карте, фактические же медицинские услуги оказываемые по заболеванию «Субарахноидальное кровоизлияние» (код МКБ-10-I60.4) и заболеванию «Другие уточненные поражения сосудов мозга» (код МКБ-10-I67.8) совершенно идентичны друг другу и были оказаны пациенту ФИО5 по полису ОМС № 2756440883000242, что подтверждается записями карты стационарного больного и не оспаривается ни СМО, ни Фондом. На основании кодировки заболевания указанной на стационарной карте в последующем аналогичные данные были внесены в реестр счетов и выставлены к оплате на сумму именно по этому заболеванию. Доказательств тому, что КГБУЗ «АЦРБ» в спорном случае не были оказаны медицинские услуги по лечению заболевания «Другие уточненные поражения сосудов мозга» (код МКБ-10- I67.8), которые фактически соответствуют медицинским услугам по лечению заболевания «Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии» (код МКБ-10-I60.4), в первичной медицинской документации отсутствует, информация о неоказании данной услуги, Фондом не представлено. КГБУЗ «АЦРБ» действительно ошибочно предъявлена к оплате стоимость оказанных пациенту по полису ОМС № 2756440883000242 медицинских услуг в виде лечения заболевания «Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии» (код МКБ-10-I60.4), однако несоответствие кодировки диагноза в первичной медицинской документации по результатам оказанной услуги, диагнозам, указанным в реестре счетов, само по себе не является достаточным основанием для применения к медицинской организации финансовых санкций по пункту 4.6 Порядка. В данном случае по нашему мнению по результатам экспертизы качества медицинской помощи страховая медицинская организация должна была, пересчитать сумму оплаты медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, и уменьшить последующие платежи на соответствующую сумму. КГБУЗ «АЦРБ» были произведены финансовые затраты, связанные с использованием трудовых и материальных ресурсов при оказании медицинских услуг пациенту ФИО5 Таким образом считаем что, претензия КГБУЗ «АЦРБ» неправомерно, в нарушение Порядка, была признана Фондом необоснованной.

 

Возражения ХК ФОМС против доводов заявителя по существу сводятся к следующему. По результатам ЭКМП СМО было выявлено несоответствие данных первичной медицинской документации. Медицинской организацией нарушены правила кодирования диагнозов заболевания и указания кода диагнозов (рубрики I60-I69- «Цереброваскулярные болезни» МКБ-10). ФИО6 с 22.05.2019 по 10.06.2018 находилась в неврологическом отделении КГБУЗ «Городская больница № 7». В период оказания медицинской помощи ФИО5 произведено оперативное вмешательство - компьютерно-томографическая антиография сосудов головного мозга и определен основной диагноз по коду МКБ-10 - I60.9 - «Субрахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии». С 07.09.2019 по 19.09.2019 ФИО5 находилась в неврологическом отделении КГБУЗ «АЦРБ», где и скончалась. По данным первичной медицинской документации пациенту ФИО5 поставлен диагноз - «Субрахноидальное кровоизлияние неуточненное» - код МКБ-10 - I60.4 и выставлен учреждением счет на оплату с учетом летального исхода случая в размере – 89 505,11 руб. В соответствии с Приложением № 20 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018 год от 22.12.2017 коды диагнозов по МКБ-10 I60-164 отнесены к КСГ-90, коды диагнозов по МКБ-10 I67 к КСГ-94. Тариф по КСГ 90 - «Кровоизлияния в мозг» составил – 119 340,14 руб. Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации. В случае смерти от острых форм цереброваскулярных болезней не все случаи кодируются I60-I64. Если диагноз установлен после 30 дней от возникновения заболевания, первоначальной причиной смерти следует считать хронические формы, классифицированные в рубрике I67 или последствия цереброваскулярных болезней I69 (п. 2.3.7 раздела 2.3 Рекомендаций по кодированию). Отсутствие у ФИО5 острого нарушения мозгового кровообращения подтверждается результатами СКТ от 08.09.2018, а также результатами патологоанатомического вскрытия и является прямым доказательством неверного диагноза и его кодирования по МКБ-10 I60.4. Из содержания искового заявления и письма в адрес ХК ФОМС от 12.04.2019 № 1-7/844 заявитель не отрицает неверное кодирование заболевания и признает ошибочное предъявление к оплате стоимость медицинских услуг по коду МКБ-10 I60.4. Довод заявителя о выполнении всех медицинских мероприятий и формального характера нарушения несостоятелен. Нормативно установленная финансовая санкция дана как безальтернативная и возможность замены санкции другими формами воздействия на медицинскую организацию законодательством не предусмотрена. Довод заявителя о необходимости применения по результатам контрольных мероприятий кода дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов» раздела 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи Приложения № 8 к Порядку № 230 и оплате медицинской помощи с учетом разницы тарифа необоснован.

 

Возражения ООО ВТБ МС в отзыве на доводы заявителя по существу соотносятся с возражениями ХК ФОМС.

 

Рассмотрев доводы участвующих в деле лиц, выслушав их представителей, опросив эксперта, исследовав материалы дела и оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ).

 

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

 

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

 

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

 

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

 

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

 

В части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ раскрыто понятие «Медико-экономическая экспертиза» под которой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

 

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

 

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

 

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

 

Частью 1 указанной статьи предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

 

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

 

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

 

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 230).

 

В соответствии с подпунктом «г» пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

 

В соответствии с пунктом 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

 

Согласно пункту 67 Порядка № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

 

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка № 230.

 

На основании пункта 68 Порядка № 230 страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

 

Пунктом 69 Порядка № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

 

Приложением № 8 к Порядку № 230 установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

 

В соответствии с пунктом 4.6 Перечня, одним из таких основания является несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

 

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» изложена правовая позиция в части применения пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня, являющегося приложением 8 к Порядку, согласно которой данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

 

В рассматриваемом случае как следует из материалов дела КГБУЗ «АЦРБ» предъявлена к оплате ООО ВТБ МС сумма 89 505,11 руб. стоимости оказанных пациенту по полису ОМС № 2756440883000242 медицинских услуг в виде лечения заболевания «Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии» (код МКБ-10-I60.4).

 

Между тем КГБУЗ «АЦРБ» не учтено следующее.

 

В соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018 год от 22.12.2017 оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара производится по тарифам, определенным по группам, объединяющим заболевания (клинико-статистические группы заболеваний (КСГ).

 

Клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

 

В соответствии с Приложением № 20 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018 год от 22.12.2017 коды диагнозов по МКБ-10 I60-I64 отнесены к КСГ-90, коды диагнозов по МКБ-10-I67 к КСГ-94.

 

Тариф по КСГ 90 - «Кровоизлияния в мозг» составляет – 119 340,14 руб.

 

Приложением № 2 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018 год от 22.12.2017 предусмотрено, что для прерванных случаев лечения (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе) в условиях круглосуточного стационара и дневных стационаров всех типов, при которых длительность госпитализации составляет более 3 дней без оперативного вмешательства, оплата производится в размере 75 % от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ 10).

 

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, девятого пересмотра (далее - МКБ-10) является единым нормативным документом для формирования системы учета заболеваемости и причин смерти, а также средством для обеспечения достоверности и сопоставимости статистических данных в здравоохранении.

 

Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации.

 

Письмом Министерства здравоохранения РФ от 14.03.2013 № 13-7/10/2-1691 направлены для использования в работе Рекомендации по кодированию некоторых заболеваний класса IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10 (далее - Рекомендации по кодированию).

 

Согласно разделу 2.3 Блок «Цереброваскулярные болезни» (I60-I69) названных Рекомендаций по кодированию если эпизод оказания медицинской помощи начался позднее 30 дня с момента установления основного диагноза, то регистрируют хронические формы, классифицированные в рубрике I67 или состояниях в рубриках конкретных неврологических расстройств (п. 2.3.2 раздела 2.3 Рекомендаций по кодированию).

 

В случае смерти от острых форм цереброваскулярных болезней не все случаи кодируются I60-I64. Если диагноз установлен после 30 дней от возникновения заболевания, первоначальной причиной смерти следует считать хронические формы, классифицированные в рубрике I67 или последствия цереброваскулярных болезней I69 (п. 2.3.7. раздела 2.3 Рекомендаций по кодированию).

 

Согласно пояснениям эксперта ХК ФОМС субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70-85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще - 2-10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20-25 % - на средней мозговой артерии, 10-15 % - на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно базилярной и нижней мозжечковой артерии).

 

Компьютерная томография (далее - ОСТ) позволяет установить характер острого нарушения мозгового кровообращения, локализацию очага поражения. Определение локализации кровоизлияния или инфаркта в головном мозге необходимо для планирования неотложных хирургических вмешательств, например, при больших гематомах в мозге, инфарктах и кровоизлияниях в мозжечок, сопровождающихся острой окклюзионной гидроцефалией. Информация о размерах и локализации очага и состоянии ликворного пространства важна для прогноза дальнейшего течения заболевания (кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему редко имеет хороший прогноз, тогда как малый глубинный инфаркт, локализованный в белом веществе больших полушарий мозга, протекает благоприятно).

 

Компьютерная томография головного мозга является общепринятым методом при постановке диагноза острого нарушения мозгового кровообращения, лучшим для подтверждения или исключения внутримозгового кровоизлияния и важным - для выявления субарахноидального кровоизлияния.

 

Точность диагностики кровоизлияний в мозг при бесконтрастной компьютерной томографии доходит до 100 %.

 

Отсутствие у ФИО5 острого нарушения мозгового кровообращения подтверждается результатами СКТ от 08.09.2018, а также результатами патологоанатомического вскрытия и является прямым доказательством неверного диагноза и его кодирования по МКБ-10-I60.4.

Из содержания заявления и письма в адрес ХК ФОМС от 12.04.2019   № 1-7/844 заявитель не отрицает неверное кодирование заболевания и признает ошибочное предъявление к оплате стоимость медицинских услуг по коду  МКБ-10-I60.4.

 

Довод заявителя о выполнении всех медицинских мероприятий и формального характера нарушения несостоятелен.

 

Стандарт специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.07.2015 № 395ан и Стандарт медицинской помощи больным с уточненными поражениями сосудов мозга, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.05.2006 № 395 предусматривают различный объем (кратность) лечебно-диагностических мероприятий для кода I60 и для I67.8, что влечет различную затратоемкость (ресурсоемкость) лечения этих заболеваний и различную стоимость тарифа.

 

Тариф по КСГ-90 (МКБ-10 I60) «Кровоизлияния в мозг» составляет – 119 340,14 руб., а по КСГ-94 (МКБ -10 I67) составляет – 34 701,74 руб. и показывает значительно завышенную стоимость медицинских услуг, предъявленных учреждением на оплату.

 

Довод Заявителя о необходимости применения по результатам контрольных мероприятий кода дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов» раздела 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи Приложения № 8 к Порядку № 230 и оплате медицинской помощи с учетом разницы тарифа, не обоснован.

 

Согласно письму ФФОМС от 27.12.2017 № 15297/30/и ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данная экспертиза проводится на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 на этапах ЭКМП невозможно.

 

Таким образом, реэкспертиза проведена в полном соответствии с приведенными целями и задачами, за границы компетенции специалисты Фонда не вышли, оснований для признания необоснованными выводов ЭКМП страховой медицинской организации не выявлено.

 

Ссылка заявителя на письмо ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 неосновательна, поскольку данный документ не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, актуален на дату издания и не распространяет своё действие на акты ЭКМП, оформленные после его принятия.

 

Учитывая, что при проведении контрольных мероприятий в рамках ЭКМП экспертом установлено расхождения сведений, содержащихся в медицинской документации и реестре счетов, существенное необоснованное увеличение стоимости оказанных услуг, в связи с чем, подлежат применению финансовые санкции по п. 4.6 приложения № 8 к Приказу № 230.

 

При этом нормативно установленная финансовая санкция дана как безальтернативная и возможность замены санкции другими формами воздействия на медицинскую организацию законодательством не предусмотрена.

 

Принимая во внимание изложенное требование заявителя удовлетворению не подлежит.

 

Государственная пошлина в сумме 3 000 руб. за рассмотрение дела в арбитражном суде первой инстанции в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежи отнесению на заявителя и не взыскивается в связи с её уплатой при подаче заявления в суд.

 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Хабаровского края

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленного требования отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                             С.Д. Манник