И М Е Н Е М    Р О С С И Й С К О Й    Ф Е Д Е Р А Ц И И

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-76440/20-19-558

09 октября 2020г.

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 28 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 09 октября 2020 года      

Арбитражный суд в составе судьи С.В. Подгорной, 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,   

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «ДИАЛИЗ СП» (ИНН 

<

***>) 

к ответчику Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал МС" (ИНН 

<

***>) 

при участии ГУ «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Волгоградский области» в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований

о взыскании денежных средств      

с участием:

от истца – не явился;

от ответчика – ФИО2 по доверенности;

от третьего лица – ФИО3 по доверенности.

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «ДИАЛИЗ СП» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал МС" о взыскании 6 891 930 руб. 00 коп. задолженности, 414 625 руб. 73 коп. пени, с последующим их начислением по день фактической оплаты задолженности

Судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено ГУ «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Волгоградский области».

Представитель истца в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом в соответствии со ст. 123 АПК РФ. 

От истца поступили возражения на отзывы ответчика и третьего лица, которые судом приобщены к материалам дела.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя истца в соответствии со ст. 156 АПК РФ.

Представитель ответчика требования не признал, представил отзыв к материалам дела и дополнение к нему, заявил возражения по существу спора. 

Представитель третьего лица представил отзыв, возражал против удовлетворения требований истца.

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу ст. ст. 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, выслушав представителей ответчика и третьего лица, считает, что заявленные требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям. 

Между Обществом с ограниченной ответственностью «ДИАЛИЗ СП» (Организация) и Обществом с ограниченной ответственностью "Капитал МС" (до смены наименования – Общество с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина») (Страховая медицинская организация) 01.01.2018 г. заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 208-78/18 (Договор).

В силу п. 1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п. 4.1. страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в течении трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В обоснование иска истец ссылается, что в период ноябрь - декабрь 2018 года, февраль – март, май - июнь, август – сентябрь, ноябрь – декабрь 2019 года им оказана медицинская помощь застрахованным лицам по проведению гемодиализа в условиях дневного стационара на общую сумму 6 891 930 руб. 00 коп., по результатам чего ответчику были выставлены счета на оплату.

Проведя медико-экономический контроль выставленных истцом счетов, ответчик не принял их к оплате, сославшись на то, что истцом к оплате предъявлены случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема , установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Так, в связи с неоплатой оказанных услуг в спорный период, истец обратился в суд с настоящим иском.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС.

Так, ответчик получает от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области целевые средства обязательного медицинского страхования, которые направляются исключительно в медицинские организации, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

При этом, в силу п. 3 ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

Поскольку, Федеральным Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», установлен порядок оплаты медицинским организациям, за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, целевыми денежными средствами, следовательно, Страховая медицинская организация не может оплатить медицинской организации денежных средств больше, чем она получает от Территориального фонда обязательного медицинского страхования, а так же произвести оплату за счет иных средств, включая собственные.

В соответствии с ч. 9 ст. 36 Федерального закона для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к Правилам ОМС.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области утверждена постановлением Администрации Волгоградской области от 13.02.2012 № 89-п.

В соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на 2019 год были установлены Законом Волгоградской области от 18.12.2018г. № 150-ОД «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» и распределены Комиссией по разработке территориальной программы ОМС исходя из нормативов объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных постановлением Правительства РФ от 10.12.2018г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановой период 2020 и 2021 годов».

Средства на реализацию Программы 2019 года распределены в полном объеме решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями под утвержденные тарифы финансирования объёмов медицинской помощи на 2019 год.

Согласно Приложению № 5 к Решению Комиссии Протокол от 16.09.2019 №13, истцу распределено объемов оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях дневного стационара, всего 68 случаев на общую сумму 5 503 990 руб. 00 коп.

Аналогично стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования для ответчика утверждена в сумме: 5 503 990 руб. 00 коп.

Из материалов дела, следует, что истец превысил объемы оказания медицинской помощи, установленной для него решением Комиссии на 2019 год.

Вместе с тем, согласно п. 5.16.1 Договора медицинская организация обязуется, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы на основании соответствующей заявки Медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Однако истец в Комиссию с ходатайством увеличить ему объемы на 2019 год до размера фактически оказанной медицинской помощи застрахованным лицам - не обращался. Решение Комиссии, оформленное Протоколом от 16.09.2019 №13, истец также не обжаловал.

Кроме того, суд учитывает, что решением Комиссии распределяются объемы оказания медицинской помощи определенному количеству застрахованных лиц в регионе. При этом, в случае оказания истцом медицинской помощи сверх объема, определенного Комиссией, другие медицинские организации оказывают помощи меньше на количество случаев медицинской помощи, оказанной истцом.

В силу специфики осуществления количества диализов на одного больного за отчетный период, их число может меняться только в случаях смерти пациентов, либо новых заболеваний, что в совокупности, составляет одинаковое количество пациентов и диализов в отчетном периоде в рамках допустимой погрешности, то есть, превышению объемов оказания медицинской помощи одной медицинской организацией, корреспондирует снижение объемов медицинской помощи другими медицинскими организациями, поэтому оплата истцу случаев оказания медицинской помощи сверх объема, установленного Комиссией, не является по сути превышением объемов оказания медицинской помощи в рамках конкретного региона, а является перераспределением средств ТФОМС среди медицинских организаций.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Условие Договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п.п. 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с п. 4.1. Договора оплата медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 145, 146 Правил ОМС.

Истцом ответчику за спорный период предъявлены для оплаты реестр счетов на общую сумму 6 891 930 руб. 00 коп. 

Ответчиком проведены мероприятия медико-экономического контроля, в отношении счетов истца, которыми было установлено, что истец предъявил к оплате случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

По условиям Договора предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы включено в «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам застрахованным по ОМС в г. Москве» с кодом нарушения 5.3.2, и относится к категории нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС. Названное нарушение включено в Раздел 5 «Нарушения в  оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» и по условиям Договора является основанием для неоплаты счета, что не препятствует возможности получить оплату по таким счетам в случае соответствующей корректировки объемов Комиссией по обоснованному обращению медицинской организации.

Включение указанных условий об ответственности в Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с ч. 8 ст. 39, ст. 41 Закона об ОМС, Порядка контроля № 36, п. 148 Правил ОМС, является обязательным.

Установленный факт превышения объемов финансового обеспечения медицинской помощи и его размер истцом не оспаривается. 

Ответчик применил санкции и уменьшил оплату истца по коду п. 5.3.2, на общую сумму 6 891 930 руб. 00 коп., о чем составлены Акты медико-экономического контроля.

Акты медико-экономического контроля Истцом не оспаривались.

Однако, истец считает, что ответчик в нарушение условия п. 4.1. Договора и ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п.121 Правил ОМС обязан произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. 

Такая позиция истца не может быть признана правомерной.

В соответствии с п. 5.4. Договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Истец сведений об увеличении Комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял.

Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи, направленный на возможную корректировку объемов. Установленный порядок предполагает обращение медицинской организации в Комиссию

по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с ее полномочиями, а в случае отказа – оспаривание решения Комиссии в судебном порядке.

Вместе с тем, ответчик не имеет ни права, ни обязательства производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов медицинской помощи. 

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, пункта 121 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Истцом указанное требование Правил ОМС было нарушено.

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор, заключенный между сторонами, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Позиция истца о наличии обязанности у ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных Комиссией объемов находится в противоречии с вышеуказанными правовыми нормами и условиями Договора. 

Вместе и тем, данные обстоятельства не лишают истца возможности урегулировать вопрос о корректировке выделенных объемов медицинской помощи в порядке, установленном действующим законодательством в сфере ОМС, и по результатам корректировки объемов получить оплату.

Как указано в абз. 3 п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. 

Истец доказательств такого обращения не представил

Кроме того, в случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение необходимо обжаловать в установленном законом порядке.

Истец предъявил рассматриваемый иск к Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал МС", то есть к ответчику, к полномочиям которого не относится установление и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, а также у которого в силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и условий п. 4.1. Договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов.

При этом предъявление иска к ненадлежащему ответчику является основанием для отказа в иске.

Частью 6 ст. 38 Закона об ОМС и п. 151 Правил ОМС предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Истцом при подаче иска также не соблюдена административная процедура оспаривания результатов медико-экономического контроля реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Доказательств, подтверждающих наличие таких факторов истцом не представлено.

Обращение медицинской организации в суд с требованием к страховой медицинской организации о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда медицинская организация не исполнила обязательств, связанных с изменением условий об объемах медицинской помощи, установленных в Договоре, и не оспаривала установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права.

Кроме того, такие действия истца расцениваются судом как злоупотребление правом, выраженным в предъявлении настоящего иска в суд в нарушение установленного порядка корректировки объемов.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Суд приходит к выводу, что в отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным. 

Таким образом, у суда отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Учитывая, что в удовлетворении исковых требований истцу отказано полностью, то оснований для удовлетворения требования о взыскании неустойки, у суда не имеется.

Госпошлина распределена судом на основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании статей 8, 9, 11, 12, 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь статьями 4, 41, 65, 110, 123, 156, 167, 168, 169, 170, 171, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

                                           Р  Е  Ш  И  Л :

В удовлетворении исковых требований - отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый Арбитражный Апелляционный  суд в  течение месяца со дня  принятия.

Судья:

С.В. Подгорная