АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А43-40371/2022

27 ноября 2023 года   

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе

судьи Шутиковой Т.В.    

 

без вызова сторон

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью «Стелла»

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 28.03.2023 ина постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 25.07.2023по делу № А43-40371/2022      

 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Стелла» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о взыскании штрафа

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Стелла» (далее – ООО «Стелла», Общество) о взыскании 500 рублей 05 копеек штрафа за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 25.01.2021 № 16-ОМС. 

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 28.03.2023 иск удовлетворен.

 

            Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 25.07.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.  

Общество не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили статьи 7, 8 9, 64, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и неправильно применили нормы материального права. По его мнению, суды не учли наличие возражений Общества относительно заключения экспертизы ООО «Капитал МС». Общество указывает, что на данное экспертное заключение был направлен протокол разногласий, однако ответа на него не последовало. К участию в деле следовало привлечь Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд), являющийся контролирующим лицом по отношению к истцу. Кроме того, неправомерной является ссылка судов на утративший силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, которым утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее – Порядок № 36),

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе. 

ООО «Капитал МС» в отзыве на кассационную жалобу возразило относительно приведенных в ней доводов, просило оставить жалобу без удовлетворения.  

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена без вызова сторон.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284, 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Фонд, ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и ООО «Стелла» (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 16-ОМС, по условиям которого организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010                         № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), приведены в приложении № 1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью (пункт 2 договора).

В силу пунктов 4, 4.3 договора страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по Территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по Территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пунктам 7, 7.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по Территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

ООО «Капитал МС» провело экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ООО «Стелла» в 2021 году, по результатам которой выявлено нарушение (1 случай лечения в амбулаторных условиях) по коду 3.1.3 (установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания) согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

По итогам экспертизы истцом составлены заключение экспертизы качества медицинской помощи (сводное) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 и решение от 16.08.2021        № 001-к/ц-38907-05/21, в котором к ООО «Стелла» применены санкции в виде уменьшения финансирования и наложения штрафа за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи в размере 500 рублей 05 копеек.

Истец в соответствии с условиями договора передал ответчику заключение экспертизы качества медицинской помощи (сводное) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907/05/21, а также решение от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21.

В претензии от 11.07.2022 № 3745 истец потребовал  от ответчика уплатить сумму штрафа.

 Данная претензия осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения ООО «Капитал МС» в арбитражный суд с настоящим иском.

            Руководствуясь статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 14, 15, 37, 39, 40, 42 Закона № 326-ФЗ, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил иск. Суд пришел к выводу о наличии правовых оснований для привлечения Общества к ответственности в виде наложения штрафа.

            Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

   В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон               № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

   Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

   В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

   На основании части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

   За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (часть 8 статьи 39 Закона                   № 326-ФЗ).

   По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

   В период проведения истцом экспертизы качества медицинской помощи действовали до 25.05.2021 Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, и с 25.05.2021 –  Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 № 231н.

   В пункте 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), приведена формула, по которой рассчитывается размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.

   Суды установили и материалами дела подтверждается, что истцом в ходе исполнения возложенных на него Законом № 326-ФЗ и договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной ООО «Стелла», проведена экспертиза качества медицинской помощи, в ходе которой выявлено нарушение согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемуся приложением к Порядку № 231н, по коду 3.1.3 (установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания), что отражено в заключении экспертизы качества медицинской помощи (сводном) от 16.08.2021                                № 001-к/ц-38907/05/21 и решении от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 об уплате штрафа, направленных ответчику.

   Ответчик названное заключение экспертизы качества медицинской помощи в установленном порядке не оспорил. Вопреки доводам заявителя жалобы доказательств обратного в деле не имеется.

   Выявленное в 2021 году нарушение медицинской организацией при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях подтверждено представленными в материалы дела доказательствами и ответчиком не опровергнуто.

   При таких обстоятельствах суды сделали правильный вывод о наличии правовых оснований для привлечения Общества к ответственности в виде взыскания штрафа.

   Расчет суммы штрафа судами проверен и признан верным, соответствующим нормам действующего законодательства. 

   Доказательств оплаты штрафа в добровольном порядке материалы дела не содержат.

   С учетом изложенного суды правомерно удовлетворили требование ООО «Капитал МС». 

   Довод заявителя о неправомерном применении судом первой инстанции Порядка                  № 36 подлежит отклонению, поскольку в проверяемом периоде действовали как Порядок № 36 (до 25.05.2021), так и Порядок № 231н (с 25.05.2021). 

   Ссылка заявителя жалобы на то, что суд первой инстанции неправомерно не привлек к участию в деле Фонд, отклоняется.

   В соответствии с частью 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований на предмет спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

   Судебный акт может быть признан принятым о правах и обязанностях лица, не привлеченного к участию в деле, лишь в том случае, если им устанавливаются права или обязанности этого лица по рассматриваемым судом правоотношениям.

   Между тем из обжалуемых судебных актов не следует, что они приняты о правах и обязанностях Фонда.

   С учетом изложенного оснований для отмены обжалуемых судебных актов у суда кассационной инстанции не имеется. 

Судом кассационной инстанции не установлены существенные нарушения судами норм материального и (или) процессуального права, которые бы повлияли на исход дела,  в том числе являющиеся безусловными основаниями для отмены судебных актов в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

   В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя. 

   Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1), 288.2 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 28.03.2023 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 25.07.2023 по делу № А43-40371/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Стелла» – без удовлетворения.

            Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью «Стелла».

            Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию не подлежит.

 

           Судья

 

Т.В. Шутикова