АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А48-6598/2022

город Орёл

05 декабря 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 28.11.2022.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Н.В. Подриги при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Е.Е. Паниной, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (142500, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (302016, 

<

...>) к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Детская поликлиника № 3» (302030, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании штрафов в размере 110 192 руб. руб. 44 коп.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (

<

...>, литер. Д; ОГРН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель  ФИО1 (доверенность №27 от 10.12.2021, диплом),

от ответчика – представитель не явился, извещен надлежащим образом,

от третьего лица  - представитель ФИО2 (доверенность от 15.08.2022, диплом),

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (истец, ООО «СМК РЕСО-Мед», Общество) в лице Орловского филиала обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Детская поликлиника № 3» (ответчик, БУЗ ОО «Детская поликлиника № 3», Учреждение) о взыскании штрафов в сумме 110 192 руб. руб. 44 коп., начисленных по результатам медико-экономической экспертизы за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель третьего лица поддержал позицию истца.

Ответчик в судебное заседание не явился, извещен надлежаще, по существу спора полагается на усмотрение суда, просил о применении ст. 333 ГК РФ.

Руководствуясь ст. 156 АПК РФ, суд счел возможным рассмотреть спор в отсутствие ответчика по имеющимся доказательствам.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, арбитражный суд полагает, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Между истцом и ответчиком заключен договор №15/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 со сроком действия с 01.01.2019г. по 31.12.2020г.

Предметом Договора является обязанность Организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью Страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи (п. 1).

Согласно п. 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Указанному праву корреспондируют обязанности организации по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; ведение персонифицированного учета медицинской помощи медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и  представление страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения договора (пункты 5.6 и 5.8 договора).

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36). 

В соответствии с пп. 1, 2, 3 п.6 Приказа №36 целью контроля является защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в МО, предупреждение дефектов оказанной МП, а также защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание МП при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС. 

Результаты МЭК, МЭЭ и ЭКМП, оформленные актом по утвержденной Приказом №36 форме, в соответствии со ст. 40 ФЗ №326-ФЗ являются основанием для применения санкций к МО за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст.41 Закона №326-ФЗ, а с 01.01.2021 по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, договором 2 и приложением № 8 к Приказу №36 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)».

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в п.155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 №108н. 

Размеры штрафов, согласно пункту 158 Правил ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ. 

Сумма каждого конкретного штрафа рассчитывается согласно Тарифному соглашению на определенный год (в зависимости от года, в котором была оказана некачественная МП) за дефект по соответствующему коду предусмотрен штраф. Коэффициент для определения размера штрафа также указан в Тарифном соглашении для каждого кода дефекта индивидуально и зависит он также от размера подушевого норматива. Тарифное соглашение является нормативным актом, который подлежит применению в течении всего периода его действия. 

16 декабря 2018 года разработано Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2019 год.

26 декабря 2019 года разработано Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 220 год.

Разделом IV Тарифных соглашений 2019 год и 2020 год предусмотрен размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно п. 4.1. Тарифных соглашений на 2019 год и 2020 год контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) осуществляется СМО и ТФОМС Орловской области в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с п. 4.2. Тарифного соглашения на 2019 год и на 2020 год в случае выявления по результатам контроля нарушений при оказании медицинской помощи к МО применяются меры, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера санкций, применяемых к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с приложением 12 к Тарифному соглашению.

Общий размер санкций, применяемых к медицинской организации, рассчитывается по формуле согласно пункту 4.3. Тарифных соглашений на 2019 и 2020 гг.

Во исполнение заключенного между сторонами договора ответчик в 2019 и 2020 гг. оказал медицинские услуги застрахованным лицам. 

По итогам проведенной истцом экспертизы качества медицинской помощи были выявлены нарушения, которые соответствуют следующим кодам дефектов: 

- 4.1. - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин; 

- 4.6.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со статьей 42 Закона №326-ФЗ, пунктом 92 Приказа №36 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Акты подписаны ответчиком без возражений, но штрафы не оплачены.

Недостижение целей претензионного порядка и неоплата ответчиком штрафов послужили основанием для обращения в суд.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона  от 29.11.2010 №326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Как следует из договора, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Целью проведения этих мероприятий является исключение фактов представления к оплате случаев лечения, которые не подтверждены первичными медицинскими документами. 

Истцом в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения и составлены соответствующие акты МЭЭ.

Указанные акты не были оспорены в установленном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядке; факты нарушений ответчиком не опровергнуты.

Расчет испрашиваемого штрафа судом проверен и признан верным.

Поскольку представленными в дело доказательствами подтверждаются факты нарушения ответчиком условий договора, то требование истца о взыскании штрафа является правомерным.

Ответчик просит снизить размер штрафа на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно п. 1 ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая взысканию неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. 

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 г. №263-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина ФИО3 на нарушение его конституционных прав частью первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в ч. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. 

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Согласно разъяснениям Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В силу пунктов 1, 4 статьи 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора; условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

Соглашение о неустойке, как и любое другое соглашение в рамках гражданского законодательства, совершается его участниками своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского кодекса); условия соглашения о неустойке, в частности размер такой неустойки и порядок начисления, определяется сторонами договора самостоятельно по своему усмотрению и с учетом требований статей 330, 331 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, при заключении договоров ответчиком не заявлялось возражений относительно установленного размера ответственности, договор подписан в отсутствие разногласий в указанной части договора. 

Между тем, суд учитывает, что истцом не указаны обстоятельства, свидетельствующие о неоказании или о несвоевременном оказании медицинской помощи ответчиком, истцом не указывается о каких-либо реальных убытках, которые были понесены в связи с указанными нарушениями. Из материалов дела не усматривается возникновение у истца каких-либо существенных неблагоприятных последствий, вызванных вменяемым ненадлежащим исполнением ответчиком своих обязательств.

Исходя из вышеизложенного, учитывая существенный размер начисленного штрафа, принимая во внимание, что ответчик является бюджетной организацией и не осуществляет предпринимательскую деятельность, исходя из баланса прав и интересов сторон, суд приходит к выводу о несоразмерности размера штрафа последствиям нарушенного обязательства и полагает возможным уменьшить заявленный размер штрафа в 10 раз от заявленной суммы, что составит 11 019,24 руб.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В силу п. 9 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.03.1997 г. №6 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами законодательства Российской Федерации о государственной пошлине» при уменьшении арбитражным судом размера неустойки на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации расходы истца по государственной пошлине подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее уменьшения.

С учетом изложенного, государственная пошлина в размере 4 306 руб., уплаченная истцом при предъявлении иска, подлежит взысканию с ответчика в пользу истца на основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса РФ,

РЕШИЛ:

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Детская поликлиника № 3» (302030, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (142500, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (302016, 

<

...>) штраф в размере 11 019,24 руб., в возмещение расходов по уплате госпошлины 4 306 руб.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Выдать исполнительный лист по заявлению взыскателя.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение одного месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                         Н.В. Подрига