АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-4524/2020

15 сентября 2020 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 10 сентября 2020 года, полный текст решения изготовлен 15 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Голубых В.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Государственного учреждения «Республиканская детская клиническая больница» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице  Сыктывкарского филиала (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третьи лица: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>);  Государственное учреждение «Министерство здравоохранения Республики Коми» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>)

о  взыскании задолженности 

при участии:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 09.01.2019

от ответчика: ФИО3 – по доверенности от 07.09.2020 № Д-01/2020

от ГУ ТФОМС Республики Коми - ФИО4 – по доверенности от 16.12.2019 № 32/19

установил:

Государственное учреждение «Республиканская детская клиническая больница» (далее – ГУ «РДКБ», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице  Сыктывкарского филиала (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ГМф-25ОС-0009/15 от 01.01.2015 в размере 1 197 857 руб. 42 коп.

В отзыве на исковое заявление от 08.06.2020 (т. 1, л.д. 26-34) ответчик утверждает, что действуя в соответствии с условиями заключенного договора с ГУ «РДКБ» на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и с условиями заключенного договора с ТФОМС РК о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, действовала добросовестно и не имела правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии. В случае удовлетворения требований истца, ответчику будет причинен значительный ущерб, поскольку повлечет за собой невозможность своевременно и в полном объеме исполнить обязательства перед контрагентами и сотрудниками филиала.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 15.06.2020 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГУ ТФОМС Республики Коми) и Государственное учреждение «Министерство здравоохранения Республики Коми» (далее - Министерство здравоохранения РК).

В отзыве на иск от 13.07.2020 (т. 2, л.д. 20-25) Министерство здравоохранения РК поясняет, что требования истца законны и обоснованны, подлежат удовлетворению.

ГУ ТФОМС Республики Коми в отзыве на иск от 06.08.2020 указало, что истцом доказательства оказания медицинской помощи на сумму 1 197 857 руб. 42 коп. (соответствие их объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи) не представлены, считает, что требования истца не подлежат удовлетворению.

Ответчик в отзыве на иск от 31.08.2020 указал, что поскольку по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной истцом в период с 01.10.2017 по 31.12.2017, из 61 случая 2 случая признаны дефектными, то сумма в размере 27 016,94 руб. не подлежит оплате в связи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи.

Истец заявлением от 03.09.2020 № 2723 уточнил требования и просит взыскать с ответчика задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ГМф-25ОС-0009/15 от 01.01.2015 в размере 1 170 840 руб. 48 коп.

Министерство здравоохранения РК не обеспечило явку своего представителя в судебное заседание.

Представитель истца в судебном заседании на исковых требованиях настаивал с учетом заявления об уточнении требований от 03.09.2020 № 2723.

Представитель ответчика в судебном заседании настаивал на доводах, изложенных в отзыве на иск.

Представитель ГУ ТФОМС Республики Коми поддержал позицию ответчика.

Согласно ч. 1 ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ  (далее – АПК РФ) истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

В силу ч. 1 ст. 49 АПК РФ арбитражный суд рассматривает исковые требования с учетом заявления от 03.09.2020 № 2723  

Руководствуясь ст. 156 АПК РФ, арбитражный суд считает возможным провести судебное заседание без участия представителя Министерства здравоохранения РК по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон и третьего лица, суд установил следующее.

Между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая организация) и ГУ «РДКБ» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ГМф-25ОС-0009/15 от 01.01.2015 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1, л.д. 10-12).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктами 9, 10 договора настоящий договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен; действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Как следует из представленных в материалы дела документов и пояснений сторон, в период с 13.11.2017 по 20.12.2017 учреждение оказывало медицинскую помощь, в рамках программы государственных гарантий пациентам, поступившим в учреждение, но страховой организацией актом № б/н  от 22.12.2017 был установлен перечень отклоненных позиций к оплате в счете на сумму 1197857,42 руб. по причине включения в реестр медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС. 

Истец направил в адрес ответчика ходатайство от 26.01.2018 № 231 (т. 1, л.д. 14) об оплате отклоненных случаев оказания медицинской помощи, выставленных в декабре 2017 года. 

Письмом № ГМф/25-277 от 30.01.2018 (т. 1, л.д. 16) страховая организация обосновала отказ (невозможность) оплатить стоимость оказанных случаев  ссылкой на Решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС № 115 от 20.12.2017. 

Заявка ГУ РДКБ от 21.12.2017 № 3614 о внесении изменений в плановый объем медицинской помощи была направлена в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республики Коми, но оставлена без удовлетворения.  

Претензией от 12.03.2020 истец обратился к ответчику с требованием оплатить указанную задолженность, однако письмом от 23.03.2020 ответчик отказался в добровольном порядке оплатить долг (т. 1, л.д. 17-19).

Неисполнение ответчиком требований истца послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Фактически возражения ответчика сводятся к отсутствию оснований для оплаты  стоимости медицинских услуг, предъявленных вследствие превышения истцом объемов оказания медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

В целях реализации конституционных прав и свобод граждан законодательно закреплены условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи населению, участие медицинских учреждений разных форм собственности в программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом, как следует из действующего правового регулирования  вопросов возмещения медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг застрахованным лицам (населению) (ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ), а также заключенного в соответствии с ними спорного договора,  между сторонами, оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, уставленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Вместе с тем, на законодательном уровне также закреплено правило о недопустимости отказа пациенту в оказании  медицинской помощи, а также право пациента на выбор медицинского учреждения, что при наличии существующего порядка возмещения медицинским учреждениям расходов на оказанные им услуги застрахованному населению по программе ОМС (согласно выделенным объемам) указывает на несовершенность такого правового регулирования. В таком случае медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС,  обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу, при этом не получая возмещение по оплате таких услуг со ссылкой на превышение установленного в отношении него территориальной программой ОМС объема медицинской помощи.

Так, в силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к числу основных принципов охраны здоровья граждан относятся приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями с учетом анализа заболеваемости населения, объемов фактического оказания услуг разными медицинскими учреждениями в динамике и т.д. Иное, а именно неизменность предоставленного медицинской организации объема территориальной программы ОМС, отсутствие при этом учета фактически оказанной медицинской помощи, повлекло бы за собой одновременный дефицит и профицит таких средств у разных медицинских учреждений, дисбаланс обеспечения медицинской помощью населения, послужило бы проявлением ограничения конкуренции  между медицинскими учреждениями, а также нарушение прав пациентов на выбор лечебного учреждения и врача. 

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился (в том числе по месту своего прикрепления), а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку такое обращение пациента это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.  

Таким образом,  приведенное законодательное регулирование не может толковаться как допускающее освобождение страховой организации от обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи исключительно по мотиву превышения установленных объёмов. Иной подход приводил бы к ущемлению прав медицинских организаций вследствие безвозмездного пользования их услугами.

В силу части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация вправе обратиться за предоставлением дополнительных средств в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При этом, негативные последствия несоответствия утверждённого объёма медицинской помощи фактическим потребностям не могут быть возложены на пациентов либо медицинские организации.

Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования.

Обращение ГУ «РДКБ» является правом медицинской организации и последней было выполнено.

В силу п. 8 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа ГУ «РДКБ»  в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

Вместе с тем, в согласно акту № 11/14-20 от 03.07.2020 медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной истцом в период с 01.10.2017 по 31.12.2017, из 61 случая 2 случая признаны дефектными на сумму 27 016,94 руб., которые не подлежат оплате страховой медицинской организацией. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона  № 326-ФЗ).

При этом медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (части 4, 6 статьи 40 Федерального закона  № 326-ФЗ).

Из содержания пунктов 3, 4 Порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок № 36), следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 6 Порядка № 36 целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом: несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая; невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной программой; оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая, и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 41 Федерального закона  № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В уточненном исковом заявлении от 03.09.2020 № 2723 истец просил взыскать 1 170 840 руб. 48 коп. долга с учетом исключения задолженности в размере 27 016,94 руб., не подлежащей возмещению. 

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которое он ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ст. 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статья 310 Гражданского кодекса РФ предусматривает недопустимость одностороннего отказа от исполнения обязательств и одностороннего изменения его условий, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Проанализировав имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, арбитражный суд пришел к выводу о том, что исковые требования истца о взыскании задолженности являются обоснованными и подлежат удовлетворению в размере 1 170 840 руб. 48 коп.

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на ответчика. 

Истцом при обращении с иском в суд была оплачена государственная пошлина в размере 24 979 руб., что подтверждается платежным поручением № 679093 от 23.04.2020.

Учитывая размер заявленных и удовлетворенных исковых требований, с ответчика в пользу истца следует взыскать расходы по уплате государственной пошлины в размере 24 708 руб. 

Государственную пошлину в размере 271 руб. следует возвратить истцу, как излишне уплаченную, в соответствии со статьей 333.40 Налогового кодекса РФ. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу Государственного учреждения «Республиканская детская клиническая больница» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 1 170 840 руб. 48 коп. долга и 24 708 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить Государственному учреждению «Республиканская детская клиническая больница» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) из федерального бюджета государственную  пошлину в размере 271 руб. 

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя и справку на возврат государственной пошлины после вступления решения в законную силу.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г. Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                                                      В.В. Голубых